高 雄 榮 民 總 醫 院 胃癌臨床診療指引 2016年第一版 癌症中心胃癌醫療團隊擬定

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1 高 雄 榮 民 總 醫 院 胃癌臨床診療指引 2016年第一版 癌症中心胃癌醫療團隊擬定
2016年第一版為參考國家衛生研究院於2012年1月出版之胃癌臨床指引及其他參考文獻，於 由胃癌團隊相關人員陳以書、蔡忠育 、康朞翔、江佳陵、陳海雄、高崧碩、張博閔、李懷寶、張國楨等人討論後共同修訂。 注意事項：這個診療準則主要作為醫師和其他保健專家診療癌症病人參考之用。 假如你是一個癌症病人,直接引用這個研究資訊及診療準則並不恰當。 只有你的醫師才能決定給你最恰當的治療。

2 會議討論日期 上次會議： 本共識與上一版的差異 修改行ESD適應症 刪除D0淋巴結清除手術 增加TS-1服用方法的選擇

3 胃腺癌 高雄榮民總醫院 臨床診療指引 2016年第一版 評估 診斷 治療 追蹤 病史，理學檢查 營養及日常體能狀態 胸部X光 血液常規
臨床診療指引 年第一版 評估 診斷 治療 追蹤 病史，理學檢查 營養及日常體能狀態 胸部X光 血液常規 電解質及肝腎功能 腫瘤指標 (CEA, Ca19-9) 腹部電腦斷層攝影 上消化道內視鏡及生檢(Biopsy) 必要時評估→ 正子攝影 內視鏡超音波 腹腔鏡 上消化道攝影 臨床分期 身體狀況適合手術且 腫瘤是有機會切除的 身體狀況適合手術但 腫瘤是無法切除的 依術後病理結果後續治療與追蹤 (見-p3手術結果) 化學治療 (± 放射治療) 手術(± IIHC) 重 新 評 估 分 期 姑息性手術 +化學治療 (± 放射治療) 身體狀況不適合手術 且腫瘤是無法切除的 支持性療法 完全反應 或 局部反應 追蹝 考慮開刀把 殘餘腫瘤切除 疾病惡化 殘餘腫瘤 無法開刀 腫瘤己遠 端轉移 見-p4 轉移或復發胃癌 追蹤(p3 Table-1) 手術(p5-6 Table-2) IIHC(p7 Table-3) 化學治療( p8-9 table-4.1, 4.2) 標靶治療(p10 table-5) 放射治療(p11 table-6)

4 胃腺癌 高雄榮民總醫院 臨床診療指引 2016年第一版 評估 診斷 治療 追蹤 R0切除 手 術 結 R1切除 果 R2切除 遠端轉移
臨床診療指引 年第一版 評估 診斷 治療 追蹤 ※ GOT/GPT, ALP, Alb, CBC, CEA, CA199 Every 3 months for 2 years Every 6 months for 3-5years then annually ※ CXR Every 6 months for 5 years ※ Abdominal Sono then as clinically indicated ※ Pan endoscope Annually for 5 years then as clinically indicated ※ Abdominal CT R0切除 Tis,T1N0 觀察 觀察或 輔助性化學治療 (±放射治療) T2,T3,T4或淋巴轉移 手 術 結 果 R1切除 化學治療(±放射治療) R2切除 化學治療(±放射治療) 見-p4 轉移或復發胃癌 遠端轉移 Table-1 術後追蹤建議表

5 胃腺癌 高雄榮民總醫院 臨床診療指引 2016年第一版 評估 診斷 治療 追蹤 轉移或復發胃癌 ECOG日常體能狀態≦2
臨床診療指引 年第一版 評估 診斷 治療 追蹤 ※ GOT/GPT, ALP, Alb, CBC, CEA, CA199 Every 3 months for 2 years Every 6 months for 3-5years then annually ※ CXR Every 6 months for 5 years ※ Abdominal Sono then as clinically indicated ※ Pan endoscope Annually for 5 years then as clinically indicated ※ Abdominal CT 轉移或復發胃癌 化學治療(±標靶治療) ±放射治療 或進入臨床試驗 ECOG日常體能狀態≦2 ECOG日常體能狀態＞2 支持性療法 分數 ECOG 無症狀 有症狀，但可以正常活動，對生活無影嚮 可以照顧自己但無法工作，躺在床上的時間＜50%的工作時間 躺在床上的時間＞50%的工作時間 長期完全臥床 死亡

6 胃腺癌 高雄榮民總醫院 臨床診療指引 2016年第一版 Table-2手術建議表(1) cT1 c N0 c N+ c T1 若非上述情形
臨床診療指引 年第一版 Margin free且 Lymphovascular invasion(-)且 Submucosa invasion<500 μm cT1 身體狀況 適合手術 且 腫瘤是有 機會切除 的 Surgical resection c N0 c N+ c T1 Differentiated, UL(-) Differentiated, ≦3cm,UL(+) Differentiated, ≦2cm,UL(-) 若非上述情形 Gastrectomy D 1 + Standard Gastrectomy D 2 cT2/T3/T4a cT4b Gastrectomy , Combined resection, D 2 Table-2手術建議表(1) 觀察 ESD 若任一上述不符合

7 Type of Gastrectomy with lymph node dissection
胃腺癌 高雄榮民總醫院 臨床診療指引 年第一版 Table-2手術建議表(2) Type of Gastrectomy with lymph node dissection Gastrectomy Extent of LN dissection 圖表 Total gastrectomy D1 :Nos 1-7 D1+:D1+Nos 8a,9,11p D2 :D1+Nos 8a,9,10,11p,11d,12a For tumor invading the esophagus D1+Includes No,110 1, D2 includes Nos.19,20,110,and 111 Distal gastrectomy D1 :Nos 1,3,4sb,4d,5,6,7 D1+:D1+Nos 8a, 9 D2 :D1+Nos 8a,9,11p,12a Pylorus-preserving gastrectomy D1 :Nos 1,3,4sb,4d,6,7 Proximal gastrectomy D1 :Nos 1,2,3a,4sa,4sb,7 D1+:D1+Nos 8a, 9,11p

8 胃腺癌 高雄榮民總醫院 臨床診療指引 2016年第一版
臨床診療指引 年第一版 Table-3 IIHC 適應症建議表 Intraoperative Intraperitoneal Hyperthermochemotherapy (IIHC) ※Indication ：≧ T4a ※Regimen: Cisplatin mg/3-4 L Lactated Ringer solution Etoposide mg/3-4 L Lactated Ringer solution Mitomycin C 30 mg/3-4 L Lactated Ringer solution 41-42℃ for minutes Reference :No 4-7/strength of Evidence :Level I

9 胃腺癌 高雄榮民總醫院 臨床診療指引 2016年第一版 Table-4.1 化學治療處方建議表 Adjuvant chemotherapy
臨床診療指引 年第一版 Table-4.1 化學治療處方建議表 Adjuvant chemotherapy Schedule Reference (No)/ strength of Evidence TS mg bid(ACTS-GC trial) (po 4 weeks on, 2 weeks off/or po 2 weeks on, 1 weeks off) BSA ≧1.5m2: 60mg bid, 1.25m2_ 1.5m2: 50mg bid, <1.25m2 : 40mg bid Q42 d /cycle For 12 months No.8 /Level I UFUR 2# po bid (NSAS-GC trial) For 16 months No.9 /Level I Oxaliplatin 130 mg/m2, IV,D1 【 XO 】 (CLASSIC trial) Xeloda 2#po QAM(Day1-14) ,3# PM (Day1-14) ( mg/m2) Q21 d x 8-12cycles No.10 /Level I Oxaliplatin 130mg/m2, IV, D1 【 EOX】 Epirubicin 50mg/m2, IV, D1 Xeloda 625mg/m2 bid X 3 weeks Q21 d x 8 cycles No.11 / Level I Cisplatin 80 mg/m2, IV,D 【 XP 】 Xeloda 2#poQAM(Day1-14) ,3#PM (Day1-14) ( mg/m2) No.12 /Level I

10 胃腺癌 高雄榮民總醫院 臨床診療指引 2016年第一版 Table-4.2 化學治療處方建議表
臨床診療指引 年第一版 Table-4.2 化學治療處方建議表 Chemotherapy for unresectable/recurrent disease Schedule Reference (No)/ strength of Evidence TS mg bid(口服21days休14days ) (SPIRITS trial) Cisplatin 60 mg/m2, IV, D8 Q35d /cycle For 12 months No.13 /Level I TS mg bid (po 4 weeks on, 2 weeks off/or po 2 weeks on, 1 weeks off) BSA ≧1.5m2: 60mg bid, 1.25m2_ 1.5m2: 50mg bid, <1.25m2 : 40mg bid Q42 d /cycle No.8 /Level I UFUR 2# po bid For 16 months No.14 /Level I Oxaliplatin 130mg/m2, IV, D1 【 EOX】 Epirubicin 50mg/m2, IV, D1 Xeloda 625mg/m2 bid X 3 weeks Q21 d x 8 cycles No.11 / Level I Cisplatin 80 mg/m2, IV,D 【 XP 】 Xeloda 2#poQAM(Day1-14) ,3#PM (Day1-14) ( mg/m2) Q21 d x 8-12cycles No /Level I Oxaliplatin 130 mg/m2, IV,D1 【 XO 】 Xeloda 2#po QAM(Day1-14) ,3# PM (Day1-14) ( mg/m2) No.1, 15 /Level II Cisplatin 80 mg/m2, IV, D 【 FP 】 5-FU 800mg/m2, IV, D1-5 No.16 /Level II

11 胃腺癌 高雄榮民總醫院 臨床診療指引 2016年第一版 Trastuzumab (Ref. No 17 / Level I )
臨床診療指引 年第一版 Table-5 標靶治療處方建議表 Trastuzumab (Ref. No 17 / Level I ) 1.使用條件：Her-2/neu免疫染色3+, 或2+且FISH positive for amplification 2.使用劑量：8 mg/kg IV loading dose, 6 mg/kg IV every 3 weeks 3.若病患於治療中發生疾病復發、惡化或產生無法忍受之毒性，則停用藥物。

12 胃腺癌 高雄榮民總醫院 臨床診療指引 2016年第一版 ※ Protocol of adjuvant chemoradiotherapy
臨床診療指引 年第一版 Table-6 放射治療處方建議表 ※ Protocol of adjuvant chemoradiotherapy ※.For R0 resection ≧ stage IIA ※ For R1 resection and R2 resection Radiation therapy: Target volume: tumor/ gastric bed and pertinent nodal group Dose: Gy /(1.8 Gy/day) Chemotherapy regimen: 5-FU (400 mg/m2 per day) and leucovorin (20 mg/m2 per day) on the first four and the last three days of RT Reference :No 18/strength of Evidence :level 1 ※ Protocol of chemoradiation as the primary treatment ※ For medically fit patients but unresectable cancer without distant metastasis ※ For medically unfit patients without distant metastasis

13 胃腺癌 影像學檢查，腫瘤有變大或轉移變多，應停止或改變治療方式。 高雄榮民總醫院 臨床診療指引 2016年第一版
臨床診療指引 年第一版 Table-7 癌症藥物停藥準則 影像學檢查，腫瘤有變大或轉移變多，應停止或改變治療方式。 13

14 Reference NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology, Gastric cancer , V 國家衛生研究院 胃癌臨床診療指引2012年第1版 日本胃癌診療指引2010年第3版 Yan TD, Black D, Sugarbaker PH, et al. A systematic review and meta-analysis of the randomized controlled trials on adjuvant intraperitoneal chemotherapy for resectable gastric cancer. Ann Surg Oncol 2007;14: Yonemura Y, de Aretxabala X, Fujimura T, et al. Intraoperative chemohyperthermic peritoneal perfusion as an adjuvant to gastric cancer: final results of a randomised controlled study. Hepatogastroenterol 2001; 48:1776–82. Deng-Hai Mi , Zheng Li , Ke-Hu Yang et al. Surgery combined with intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (IHIC) for gastric cancer: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Int J Hyperthermia. 2013;29(2):156-67 Kang LY et al. Intraoperative hyperthermic intraperitoneal chemotherapy as adjuvant chemotherapy for advanced gastric cancer patients with serosal invasion. J Chin Med Assoc Aug;76(8): Sakuramoto S, Sasako M, Yamaguchi T, et al. Adjuvant chemotherapy for gastric cancer with S-1, an oral fluoropyrimidine. N Engl J Med. 2007;357:1810–20. T.Nakajima,T.Kinoshita,A Nashimoto et al:Randomized controlled trail of adjuvant uracil –tegafur versus surgery alone for serosa –negative ,locally advanced gastric cancer .Britisb Journal of Surgery 2007, vol. 94: Sung Hoon Noh, Sook Ryun Park, Han-Kwang Yang etal: Adjuvant capecitabine plus oxaliplatin for gastric cancer after D2 gastrectomy (CLASSIC): 5-year follow-up of an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014 Nov;15(12): K Sumpter,C Harper-Wynne,D cunningham etal:Report of two protocol planned interim analyses in a randomised multicentre phase III study comparing capecitabine with fluorouracil and oxaliplatin with cisplatin in patients with advanced oesophagogastric cancer receiving ECF.British journal of Cancer2005, vol.92:

15 Y-K Kang,W-K Kang,D-B Shin etal:Capecitabine /cisplatin versus 5-fluorouracil/cisplatin as first –line therapy in patients with advanced gastric cancer :a randomised phase III noninferiority trial .Annals of Oncology2009, vol. 19 : 1-8. Wasaburo Koizumi,Hiroyuki Narahara,Takuo Hara etal:S-1 plus cisplatin versus S-1 alone for first-line treatment of advanced gastric cancer (SPIRITS trial):a phase III trial . Lancet oncology vol N.F.Aykan & E.Idlevich:The role of UFT in advanced gastric cancer .Annals of Oncology 2008 ,vol Kim GM, Jeung HC, Rha SY et al. A randomized phase II trial of S-1 oxaliplatin versus capecitabine-ocaliplatin in advanced gastric cancer. Eu J Cancer 2012;48: Park SC and Chun HJ. Chemotherapy for advanced gastric cancer:Review and update of current practices. Gut and Liver 2013, vol Yung-Jue Bang,Eric Van Cutsem,Andrea Feyereislova etal:Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA):a phase 3,open-label,randomised controlled trial.Lancet.2012.vol Macdonald JS; Smalley SR; Benedetti J; Hundahl SA; Estes NC; Stemmermann GN; Haller DG; Ajani JA; Gunderson LL; Jessup JM; Martenson JA: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction [Intergroup trial 0016]. N Engl J Med 2001 Sep 6;345(10): Chikara Kunisaki, MD,PhD, Hirochika Makino, MD, PhD, Jun Kimura, MD et al. Impact of lymphovascular invasion in patients with stage I gastric cancer. Surgery 2010;147: Chunyan Du . Ye Zhou . Kai Huang . Guangfa Zhao . Hong Fu . Yingqiang Shi. Defining a high-risk subgroup of pathologocal T2N0 gastric cancer by prognostic risk stratification for adjuvant therapy. J Gastrointest Surg(2011) 15: