Hemodynamic monitoring (血流動力監測) of neurocritically ill patients

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1 Hemodynamic monitoring (血流動力監測) of neurocritically ill patients
雙和醫院 神經內科 紀乃方醫師

2 Outline Hemodynamics的簡介 監測hemodynamics的目的 監測hemodynamics的方法

3 腦的代謝 大腦: 2-3% 體重，佔用20%心輸出量 高代謝率 50% 能量維持神經細胞電性活動 25%能量維持離子通道功能
大腦: 2-3% 體重，佔用20%心輸出量 高代謝率 50% 能量維持神經細胞電性活動 25%能量維持離子通道功能 25%能量進行生化合成作用

4 Hemodynamic monitoring
Cardiac monitoring Cardiac rhythm Cardiac output Cerebral monitoring Cerebral blood flow (CBF)

5 Hemodynamic disturbance
腦中風 Ischemic stroke Penumbra Subarachnoid hemorrhage (SAH) Cerebral vasospasm Traumatic brain injury (TBI) Status epilepticus Delayed ischemia Neurogenic stress cardiomyopathy Neurogenic pulmonary edema

6 Hemodynamic monitoring的目的
心/ 腦hemodynamics在神經重症中可能受損 不佳的hemodynamics對任何疾病都是不良預後的指標 監測hemodynamics以利及時發現及改善異常

7 Cardiac monitoring Cardiac rhythm: EKG monitor
Circulation function assessment: Input/ output record Body weight Instrumental assessment Echo Pulmonary artery catheter

8 Cardiac echo 非侵犯性 可順便得到心臟結構影像 便宜，可在bedside做 操作技術會影響結果

9 Cardiac echo Cardiac Output = Stroke volume(SV) × Heart Rate
SV = VTI × CSA CSA = valve orifice cross sectional area VTI = the velocity time integral of the trace of the Doppler flow profile

10 Pulmonary artery catheter
Measuring Cardiac output (by thermal -dilution method) Heart preload (fluid status) Controvesies of its benefit

11

12 Table 30-1 in: The Washington manual of surgery.

13 Crit Care Nurse October 2004 vol. 24 no. 5 74-78

14 Cardiac Index (CI) Cardiac output/ Body surface area
Normal =3-5 L/ min/ m2 If < 1.8 L/ min/ m2  cardiogenic shock

15 Brain hemodynamic monitoring
Cerebral blood perfusion (CBF) CT perfusion MR perfusion Cerebral blood flow velocity Transcranial Doppler (TCD)

16 CT/ MR perfusion DWI ADC TMax CBV CBF MTT

17 CT/ MR perfusion Infarction core size evaluation
代表不可逆腦組織損傷的大小 Penumbra (缺血半影區) (PWI/ DWI mismatch area) 大的penumbra代表如果不積極治療，症狀可能惡化

18 Images from RAPID system

19 CT/ MR perfusion 提供腦部hemodynamic客觀的評估數據 價格貴，需要專門的人員及軟體
Penumbra/ infarction core 影像學上確切的定義仍需共識 對病人的預後及治療有何影響仍待進一步研究

20 TCD 使用超音波都卜勒效應偵測血管內血流速度 缺血性中風/ SAH/ TBI評估 可在bedside操作
約有10-20%因缺乏適當bone window無法成功檢查

21 TCD Mean Flow velocity (平均血流速度) correlates best with CBF
MFV = (FVs + 2FVd)/3

22 TCD in SAH MCA diameter <1.5mm (normal: mm) correlated with FV>140cm/s. Lindegaard ratio: MCA / ICA mean velocities (N: ) LR > 3: vasospasm (mean FV >120 cm/sec) LR > 6: severe vasospasm (mean FV >200 cm/sec) (Lindeggard KF et al. Acta Radiol Suppl. 1986; 369:96-98.)

23 TCD monitor 連續記錄腦血流速度 Emboli detection 偵測血栓溶解劑治療成效 (血管疏通) 檢查技術影響結果
Alexandrov A V et al. Stroke. 2000;31:

24 TCD monitor after IV tPA
Rinsho Shinkeigaku Aug;50(8):

25 結語 Hemodynamic monitoring 可以輔助神經重症病人的診療 根據病人的病情及診療規範選擇合適的方法
了解各種監測方法的限制，以做出正確的判讀