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DWI对肾占位的评估 ——初步经验 Jingbo Zhang,MD Yousef Mazaheri Tehrani, PhD
Liang Wang,MD Nicole M. Ishill,MS Larry H. Schwartz,MD Hedvig Hricak, MD, PhD Radiology 2008; 247:458–464
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目的： 回顾性分析ADC值对肾脏占位（主要针对肿瘤的实质性部分，肿瘤的坏死、囊变区域和良性囊肿）的评估价值。
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引言部分： 1、CT和MR的增强扫描对肾脏实性肿块有良好的诊断作用，但有广泛性坏死和囊变的肿瘤因为没有明显增强，其影像学表现就与一些复杂的良性囊肿存在着重叠。
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2、DWI描述了组织中水分子的布朗运动，它和组织细胞密度是成反比的关系，其原因可能是细胞密度的增加限制了水在细胞间隙内的扩散。
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3、DWI传统上用于脑缺血损伤和脑肿瘤的诊断，由于MR技术的进步和快速成像序列的出现，DWI技术以往在体部成像中运用的种种挑战（包括运动和磁化率伪影以及低信躁比等）被逐渐克服。
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材料和方法： 对象：28名在 期间接受DWI检查和肾脏切除的病人。25名病人的图像被纳入实验组，3名病人的图像因为过多的运动伪影被排除在外。 25名病人构成：女性 10名；男性 15名；年龄范围：39-75岁，中位数：58岁。
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肾脏病变的构成：
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MR成像方法： 包括常规的T1WI、T2WI、T1WI动态增强、DWI、ADC图，其中DWI的b值分别设定为0, 500, 和1000 sec/mm2。 图像分析： 2名分别有着5年和8年体部MR诊断经验的影像医师在不知晓病理结果的情况下在工作站上手动定义感兴趣区ROI。
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ROI定义原则： 1、在肾肿瘤和良性囊肿上放置尽可能大的圆形或椭圆形ROI以测量ADC值，随后结合平扫和增强的T1WI图像对肿瘤的软组织强化成分和非强化坏死、囊变区域加以区分。 2、分别在针对肿瘤组织中不同的成分（如实性、囊变、坏死）和有无强化的组织定义较小的ROI以测量ADC值。
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ROI定义原则： 3、如果T1WI上高信号或低信号的坏死、囊变区在同一瘤体内共存，就分别测量ADC值。
5、当同一个病灶中有多个ROI时，以平均ADC值代表病灶的整体ADC值。
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透明细胞肾癌，41岁，男性： a.T1WI非增强，病灶内可见一局灶性高信号区 b.脂肪饱和T1WI增强，病灶可见不均匀强化
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c.由b减去a得到，可见到瘤体内的无强化坏死区域，代表了a图上的高信号区；
d.在DWI图上整个病灶、强化区和坏死区分别定义ROI。
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统计分析： 统计方法：以Wilcoxon秩和检验比较不同病灶内的平均ADC值，P值取0.05。
统计软件：Stata 2005 for Windows (Stata, College Station, Tex), version 9.
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结果部分： 1、病灶的信号特点描述： 26个瘤体中的25个包含实性强化区域；16个包含囊变或坏死改变，其中8个为T1WI高信号，12个包含T1WI低信号（部分高低信号均有）。8个病人中发现有11个良性囊肿，其中4个T1WI为高信号，7个为T1WI低信号。
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2、ADC值： 1）26个肾肿瘤组的ADC值中位数和均值都明显低于良性囊肿组(P <.001)。 2）肿瘤的实性强化区域的ADC值明显低于非强化坏死和囊变区域(P=.007). 3）肿瘤的囊变、坏死区域的ADC值明显低于良性囊肿(P=.001)。
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作者还根据病灶的T1WI高、低信号分组对ADC值进行分析，发现：
1）T1WI高信号的病灶ADC值较T1WI低信号的低，例如T1WI低信号的囊肿ADC值最高； 2）T1WI高信号的囊肿可能因为出血或高蛋白成分比T1WI低信号的囊肿有较低的ADC值，但统计学上没有明显的差别（P=0.15）；
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3）T1WI高信号的囊肿ADC值和T1WI低信号的肿瘤坏死、囊变区域的ADC值有较明显的重叠，但和T1WI高信号的肿瘤坏死、囊变区域的ADC值重叠较少。
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4）在肿瘤的坏死、囊变区中，T1WI高信号区域的ADC值比T1WI低信号的小(P=.004)，甚至和实性组织接近。
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a.脂肪饱和T1WI示同存于肾脏（K）内的高信号肿块（M）和囊肿（C）
b.增强扫描示两个病灶均未见明显强化 c.经b图减去a图得到的c图证实了病灶无强化
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d-f示b值（扩散敏感系数）分别为0，500，1000时的DWI图，后方的肿块信号无明显变化，囊肿信号明显降低，表明肿块的坏死区域有更低的ADC值。
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图3示良性囊肿、肿瘤的坏死囊变区域及肿瘤的实性区域的ADC值差别有明显的统计学意义。
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图4示按不同T1WI信号分组的ADC值的差别。
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表3列出了不同组织学类型病灶的ADC值，但没有进行更进一步的统计学分析（病例数太少）。
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讨论部分： 1、概述DWI在体部成像中的应用： 1）肝内恶性病灶的ADC值比良性病灶明显低，除了一些轻度的重叠；
2）采用一些合适的技术和ADC阈值，DWI可以较高的灵敏度和特异度区分肝脏的良性和恶性病灶； 3）在肾脏方面，ADC曾用来评估肾脏的功能，但在评价肾局灶性病灶方面文献较少。
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2、该研究表明： 实质性肿瘤病灶比肿瘤中囊变坏死的区域ADC值低，而后者又比良性囊肿的ADC值低； T1WI信号强度和ADC值有相关性，例如，T1WI高信号的囊肿比低信号的囊肿ADC值低，囊变坏死区域中T1WI高信号的ADC值比T1WI低信号的低，原因可能是受其中所含的血液和蛋白成分的影响。
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作者最后总结了两个方面的结论： 1、肿瘤的囊变、坏死区域的ADC值与囊肿不同，尽管在常规序列上两者相似，其原因可能是与囊肿内的液体不同，坏死囊变区域的组织是固态的并导致了水分子的自由扩散受限，因此ADC值可作为描述肾脏病灶的参数之一。 2、T1WI信号强度和ADC值的相关性在阐述体部其他病灶亦可发挥重要作用。
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局限性： 1、病例数太少。 2、没能入组真正的囊性肿瘤，如多房囊性肾癌，因此无法确定其与实性肿瘤的坏死囊变区域是否有着相同程度的弥散受限。
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个人体会 1、本文的主要创新点在于：从T1WI信号不同的角度去分析相应的ADC值特点，并初步总结出两者的内在关联及其中的病理基础。
2、实验设计合理、严谨，如病例的选择、对ROI的定义方法等。
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3、充分认识MR不同序列和功能成像的原理及内在联系能帮助我们更好地认识疾病。
4、本研究的遗憾之处在于病例数不够，因此无法对不同病理组织学类型的ADC值特点进行分析，而我们的优势恰恰在于有着丰富的病例资源，这是我们研究工作的基础。
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谢谢！请多指教！
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