心臟功能相關檢查.

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1 心臟功能相關檢查

2 OUTLINES 1. Cardiac enzyme and biochemistry 2. EKG 3. Phonocardiogram
24 hrs Holter Stress EKG SA EKG Vector cardiogram 3. Phonocardiogram 4. Image studies

3 OUTLINES 4. Imaging studies 5. Catheterization 6. Pericardiocentesis
CXR Sono Transesophageal echo Nuclear medicine 5. Catheterization Ergonove stress test EPS 6. Pericardiocentesis 7. Endomyocardial biopsy

4 一. 心肌酶和同功酶 第一節 實驗室檢驗 Cardiac Enzymes and Isoenzymes
第一節　實驗室檢驗 一. 心肌酶和同功酶 Cardiac Enzymes and Isoenzymes 身體大多數的酶會在器官受損時，由細胞釋放出來，不具專一性；當心肌細胞受損時，一些特定的酶會自心肌細胞釋放，若測量其血中濃度，可依此推測心肌受損的程度 常用來檢測的心肌酶有三種，分別為肌酸激酶（creatine kinase; CK）、血清天門冬酸胺基轉化酶［serum aspartate aminotransferase; AST，又稱血清麩草醋酸轉氨酶（formerly serum glutamic oxaloacetic transaminase; SGOT）］以及乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase; LDH）

5 1. CK又可細分為多種同功酶（isoenzyme），其中CK-MM存在骨骼肌、CK-BB存在腦組織、CK-MB則存在心肌。CK及CK-MB的升高，常做為心肌損傷的指標，在診斷心肌梗塞上是較具特異性的心臟酵素 2. AST（SGOT）是轉胺酶中重要的一種，可以在心臟、肝、腎臟、肌肉、骨骼、腦、紅血球、肺、胰臟找到 3. LDH是碳水化合物代謝中相當重要的一種酶，共有五種同功酶：LDH1～LDH5 心肌中含有大量的LDH1、一般LDH4、LDH5存在肺及骨骼肌較多 LDH1和LDH2是診斷心臟功能的標記之一，正常情況下，LDH2較LDH1多，即LDH1／LDH2＜1，當心肌損傷後LDH1增加許多，而使得LDH1／LDH2＞1，則判斷可能有心肌梗塞

6 檢查目的 檢查步驟 注意事項 心肌酶及同功酶在心肌損傷時會急速增高，為診斷心肌梗塞、判斷心肌損傷狀態之可靠指標
抽取5～10 ml靜脈血放入紅頭試管中，盡速送檢 注意事項 1. 通常每8小時採血1次，連續做3次，應事前告知受檢者 目前較新的心臟酵素檢查還包括：肌球蛋白（myoglobin）及肌鈣蛋白T或I（troponin T或troponin I） 3. 心肌梗塞受檢者心肌酶會出現上升情形 4. 心肌梗塞常見處理方式包括：使用血栓溶解劑、施行經皮穿腔血管成形術、冠狀動脈繞道手術等

7 正常值

8 正常值（續）

9 表16-1 心肌梗塞受檢者各種心肌酶上升時間、尖峰及恢復時間
表16-1　心肌梗塞受檢者各種心肌酶上升時間、尖峰及恢復時間

10 圖16-1 心肌梗塞受檢者各種心肌酶上升及恢復情形
圖16-1　心肌梗塞受檢者各種心肌酶上升及恢復情形

11 二. 血脂質 Lipid, Serum 膽固醇和脂肪均不溶於水，必須與蛋白質結合，才會變成可溶性的脂蛋白而隨血液流至身體各部位
脂蛋白是評估一個人罹患冠狀動脈性疾病（CAD）之危險性的測量工具，高膽固醇、三酸甘油酯是動脈粥狀硬化之危險因素 膽固醇脂蛋白（cholesterol lipoproteins）因組成比例不同，可分為乳糜球（chylomicron）、極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein; VLDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein; LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein; HDL） 前三種脂蛋白皆含有較高百分比的三酸甘油酯或膽固醇，濃度太高時對身體有害；LDL是造成動脈硬化的危險因子，而HDL則會除去附著在動脈內壁的LDL，攜帶血中多餘的膽固醇而清除之 有研究顯示，VLDL與LDL的濃度升高，與CAD有高度相關性，而維持體內較高濃度的HDL（＞60 mg/dl）可以保護受檢者免於罹患CAD

12 檢查目的 正常值 評估受檢者罹患CAD的危險性，以及受檢者改變生活型態後的追蹤 2. 膽固醇（cholesterol）：
1. 總脂量（total lipid）：400～1,000 mg/dl 2. 膽固醇（cholesterol）： (1)＜200 mg/dl為可接受 (2)200～240 mg/dl為中度心臟血管疾病危機 (3)＞240 mg/dl為高度心臟血管疾病危機 3. 三酸甘油酯（triglycerides）：40～150 mg/dl 4. 磷脂（phospholipids）：150～380 mg/dl 5. 膽固醇脂蛋白（cholesterol lipoproteins）： (1) 高密度脂蛋白（HDL）：男：35～65 mg/dl；女：35～85 mg/dl (2) 低密度脂蛋白（LDL）：＜130 mg/dl (3) 低密度脂蛋白／高密度脂蛋白（LDL/HDL）：＜3 (4) 極低密度脂蛋白（VLDL）：三酸甘油酯的55％、膽固醇的25％ (5) 乳糜球（chylomicron）：三酸甘油酯的90％ 　註：依年齡及醫院實驗室標準不同而有差異

13 檢查步驟 注意事項 抽取5～10 ml靜脈血放入紅頭試管中，盡速送檢 1. 血脂質檢查前應禁食12～14小時，在早晨空腹時進行檢查較為適當
1. 血脂質檢查前應禁食12～14小時，在早晨空腹時進行檢查較為適當 禁止服影響脂質代謝之藥物，如荷爾蒙製劑、類固醇藥物、降血脂藥物、口服避孕藥等 應於檢查前24小時避免喝酒 檢查前2週應維持正常飲食，以免影響結果 3. 抽血時，止血帶綁太久（超過2分鐘），會使結果上升 4. 採血姿勢會影響結果，躺臥姿勢比坐臥姿勢採血之結果較低，所以採坐姿為佳 5. 血清膽固醇受到一些因素影響，如年齡、性別、運動、飲食、壓力等 6. 若HDL低於40 mg/dl，應注意心肌梗塞、腦血栓、高血脂等疾病；改善方法如：戒菸、減重、定期運動和控制糖尿病

14 表16-2　血脂質異常之可能意義

15 三. 肌球蛋白 Myoglobin 肌球蛋白是一種與氧氣鍵結合的血基質蛋白，存在於心肌和骨骼肌中，當它們受損時，立即由肌細胞質中釋放出來，其敏感度比CK及CK-MB為高 雖然肌球蛋白會在胸痛出現後1～2小時內開始上升，4～10小時內達到高峰，但是，如果受檢者在胸痛後10～12小時才到醫院，則當時CK的敏感度就會比肌球蛋白高

16 檢查目的 正常值 檢查步驟 注意事項 協助診斷心肌梗塞，常與心肌酶一起併用 ＜90 μg/L 抽取5 ml靜脈血放入紅頭試管中，盡速送檢
1. 因肌球蛋白為腎臟所清除，故腎功能衰竭受檢者之肌球蛋白數據會有假陽性反應 2. 當遇到嚴重受傷或缺血時，骨骼肌或心肌組織會釋放肌球蛋白到血液循環中，因此在心肌梗塞的診斷上受到限制 若血中肌球蛋白濃度沒有上升，對於排除受檢者患有急性心肌梗塞的可能性是一個很好的指標 3. 心肌梗塞早期，肌球蛋白快速上升，若能早期確定診斷，在心肌梗塞後6小時內給予血栓溶解劑治療是相當重要的 4. 下列情況可能使肌球蛋白升高：心肌梗塞、開心手術、嚴重肌肉損傷、腎臟衰竭、運動過度、外傷、炎症反應、缺血等

17 四. 肌鈣蛋白 Troponin; Tn Tn是目前心臟疾病檢查中較新且好用的生物化學標記，它是心臟肌肉纖維將化學能轉變為機械能過程中的一項物質，主要作用是控制心肌的收縮與舒張 調節心肌收縮過程的蛋白質，由三種構造和功能不同的次蛋白組成，即肌鈣蛋白C（Tn C）、肌鈣蛋白I（Tn I）、肌鈣蛋白T（Tn T） 其中僅Tn I和Tn T具有心臟疾病之標記特性，常用來協助評估疑似急性冠心症（acute coronary syndrome）的受檢者 在胸痛出現前幾個小時內，Tn T即開始上升，第二天達高峰，持續10～14天 心肌梗塞受檢者在住院6天內的診斷效率相當高，是評估心肌梗塞部位體積之可靠標記，可用以早期診斷心肌梗塞

18 Tn I只有在心肌細胞中發現，是診斷心肌損傷的重要標記，最常用來確認是否為急性冠心症合併心肌損傷，在心肌損傷後的3～4小時內，就可以在血清中偵測到，4～24小時達高峰，7～10天都維持高濃度的狀態
當受檢者多處器官衰竭、多發性肌肉損傷、急慢性骨骼肌疾病，併有CK-MB升高時，Tn I可作為評估心臟是否損傷之標記 Tn T及Tn I對於心肌損傷具有極高的敏感性及專一性，現今臨床上都藉由偵測Tn的上升與否，早期診斷及評估急性冠心症，而其上升的程度也常用來預測受檢者的預後 臨床其他情況亦可能造成Tn的上升，所以，應配合受檢者其他臨床表現，以增加診斷的準確性

19 檢查目的 正常值 檢查步驟 注意事項 在心肌損傷時急速增高，為診斷急性冠心症、心肌梗塞、判斷心肌損傷狀態之可靠指標
1. 肌鈣蛋白I：＜0.35 μg/L 2. 肌鈣蛋白T：＜0.2 μg/L 心肌梗塞發生時，肌鈣蛋白會上升，約10～14天恢復正常 檢查步驟 每次抽取約5 ml靜脈血放入紅頭試管中送檢。分別在初發作時、發作後12小時以及發作後的3～5天內每天檢驗，盡可能持續追蹤5～6週 注意事項 可能造成肌鈣蛋白上升的情形包括：急性冠心症、敗血症、末期腎病變、肺栓塞、心肌炎、充血性心衰竭等

20 一. 心導管檢查 Catheterization, Cardiac
第二節　診斷學檢查 一. 心導管檢查 Catheterization, Cardiac 心導管檢查是一種侵入性檢查，可以評估心臟的解剖構造有無異常 經由導管進入心臟各腔室，測量壓力、氧氣含量、血氧飽和濃度、心輸出量、心臟指數、冠狀動脈有無狹窄等，並進行心室或主動脈的攝影，以確認心臟收縮力、瓣膜功能、冠狀動脈疾病等

21 心導管檢查分為右心導管及左心導管： 1. 右心導管檢查：是由股靜脈進入下腔靜脈，或由肘前靜脈、鎖骨下靜脈進入上腔靜脈，再進入右心房、右心室到肺動脈及肺小動脈 2. 左心導管檢查：有兩種型式 一種是逆行性的導管插入術，需穿刺股動脈進入腹主動脈、降主動脈、主動脈弓、升主動脈而到冠狀動脈開口處，可以進行冠狀動脈攝影；或再由主動脈瓣進入左心室行心室攝影，而在升主動脈處亦可行主動脈攝影 當主動脈狹窄時，可使用另一種經心房中隔進入左心房的導管插入術，由股靜脈插入心導管送至右心房，利用長針穿刺過心房中隔，到達左心房，將針往回抽，而導管繼續到左心室，進行左心導管檢查

22 檢查目的 禁忌 檢查前準備 1. 協助診斷先天性心臟病、瓣膜性心臟病、冠狀動脈性心臟病、非典型胸痛、主動脈剝離、肺高壓等疾病
1. 協助診斷先天性心臟病、瓣膜性心臟病、冠狀動脈性心臟病、非典型胸痛、主動脈剝離、肺高壓等疾病 評估心肌功能、血管功能、心臟移植的功效以及冠狀動脈手術或血管成形術之必要性。 禁忌 亞急性細菌性心內膜炎、腎臟疾病、出血傾向、體溫過高、劇烈疼痛、對顯影劑過敏、懷孕以及不合作等受檢者 檢查前準備 1. 向受檢者及家屬說明檢查的過程、重要性、危險性及注意事項，填寫檢查同意書 2. 進行檢查前評估，包括：一般血液常規、凝血酶原時間（PT）、部分凝血酶原時間（PTT）、血清電解質濃度、心電圖、胸部X光攝影等 3. 測量並記錄受檢者身高、體重 檢查中如需注射顯影劑，應詢問過敏史並評估腎功能（如BUN、CCR）

23 5. 檢查前一天進食清淡飲食 6. 午夜後禁食（禁食4～8小時以防嘔吐時吸入） 7. 心導管欲穿刺部位予以血管評估及皮膚準備 8. 依醫囑暫停心臟用藥 9. 依醫囑於前晚給予鎮靜安眠藥物以利睡眠，並給予心理支持 10. 行左心導管檢查者，應記錄檢查前兩側肢體遠端的脈搏強度並圈出脈搏位置

24 正常值

25 正常值（續）

26 檢查步驟 1. 檢查當天取下戒指、假牙、手錶等 2. 測量生命徵象
1. 檢查當天取下戒指、假牙、手錶等 2. 測量生命徵象 3. 協助受檢者更換手術衣及排空膀胱，建立靜脈輸液緩慢滴注，送受檢者至心導管檢查室 4. 協助受檢者躺上檢查臺，建立心電圖的監測 協助醫師在導管穿刺部位進行皮膚消毒及局部麻醉 6. 在螢光屏的導引下，醫師插入心導管，過程中可能會在顯影劑注射後，要求受檢者咳嗽或深呼吸（咳嗽可以改善心律不整的情形，也可以讓顯影劑快速被動脈排出；而深吸氣後摒住呼吸可以使橫膈下降，心臟影像較為清晰） 7. 進行快速的X光攝影 8. 觀察有無出現心律不整或顯影劑的過敏反應 9. 過程中為避免血栓形成，通常會使用肝素，待檢查結束前，給予魚精蛋白（protamine sulfate）拮抗肝素的作用

27 檢查後護理 密切測量生命徵象：第一個小時，每隔15分鐘測量一次，之後改為30分鐘，待4次測量皆穩定後，則改為每小時監測，而後恢復常規每4小時監測一次 2. 觀察穿刺部位有無出血情形：穿刺導管部位為股動脈時，傷口需以砂袋局部加壓4～8小時 加壓期間受檢者必須持續平躺，受檢肢體保持平直，禁止屈曲膝關節及髖關節、膝下墊枕頭、抬高床頭超過30度等動作，以避免影響砂袋壓迫之止血效果，且應每小時觀察穿刺部位有無滲血情形 3. 評估受檢肢體的遠端脈搏強度、溫度及感覺，並比較兩側肢體相同部位的脈搏強度是否一致，以早期發現是否受損或阻塞情形 4. 左心導管檢查之受檢者需臥床休息12～24小時，鼓勵執行踝關節運動，以利肢體血循 當加壓止血設備移除後，告知受檢者可以向左或右側躺，以增進舒適，但仍應維持受檢肢體的平直

28 合併症 5. 發現受檢者出現生命徵象改變、心跳節率改變、受檢肢體的血循不良以及主訴胸痛、盜汗、肢端麻木等情形，應告知醫師
5. 發現受檢者出現生命徵象改變、心跳節率改變、受檢肢體的血循不良以及主訴胸痛、盜汗、肢端麻木等情形，應告知醫師 6. 如無發生噁心、嘔吐情形，且受檢者意識清楚，則檢查後2小時即可由口進食 7. 鼓勵受檢者喝水以利顯影劑之排出 受檢者如覺疼痛不適，可依醫囑給予止痛劑 合併症 心律不整、導管插入部位有血栓或形成血腫、心包填塞、心肌梗塞、充血性心衰竭及肺水腫、心臟或大血管穿孔、心臟破裂、空氣栓塞、腦中風、感染、對顯影劑過敏

29 二. 心臟超音波 Echocardiogram; Echo, Sonogram
心臟超音波是經過胸壁將轉換器所發出的高頻率音波傳送到心臟，再透過不同密度的組織傳回，轉換器將傳回來的音波轉換成電波，經由示波器的描繪而產生影像 利用心臟超音波可以評估心臟腔室的大小及形狀、活動情形、瓣膜功能、中隔缺損、心包膜滲液等，為無痛性、非侵入性的診斷技術 心臟超音波有不同的型式： 活動型（motion; M-mode），以一次元的方式呈現，提供心動週期中心臟的結構及活動情形 二次元型（two-dimensional），可以提供心臟空間較複雜以及較正確的影像 彩色杜卜勒型（color-Doppler），血流心臟攝影超音波是目前較為新式的，提供心臟血流的方向及速率，也有助於評估瓣膜修補術後的功能

30 超音波原理

31 檢查目的 評估心臟的結構及功能，可提供有關心臟整體及各腔室大小、心包膜積水、左心室功能、瓣膜功能、心壁活動的訊息等；並可協助評估心肌、瓣膜、先天性及心包膜的疾病 正常值 心臟瓣膜及腔室的位置、大小等解剖構造，及其移動性均正常 檢查步驟 詳細之檢查步驟見〈第9章　超音波檢查〉 注意事項 1. COPD受檢者因胸腔與心臟之間存有大量空氣，可能影響檢查效果 2. 可能的異常發現包括：中隔缺損、心內膜炎、心包膜積水、瓣膜狹窄、瓣膜逆流、二尖瓣脫垂、心室肌肉活動不佳、黏液瘤等

32 CARDIAC ECHO

33 CARDIAC ECHO

34 三. 心電圖 Electrocardiogram; ECG; EKG
心電圖檢查是評估心臟的重要診斷工具。心臟傳導系統所產生的電流衝動，可以從身體表面監測出來，透過圖形將心臟電氣生理活動的表現記錄下來 標準心電圖是一個十二導程（leads）的系統，亦即12 leads ECG（EKG），或稱完全心電圖（complete EKG），是利用十二個位於正面與水平面上的導程記錄心臟十二個不同方向的電氣生理活動，能從十二種不同的角度觀察去極化波，再依心電圖的變化判斷心肌受損的位置 十二導程包括六個肢導程（limb leads）及六個胸導程（precordial leads or chest leads）

35 CARDIAC CONDUCTION SYSTEM

36 圖16-2　十二導程心電圖位置圖

37 圖16-2　十二導程心電圖位置圖

38 六個肢導程包括lead I、lead II、lead III、lead aVL、lead aVR、lead aVF，是從垂直面或縱面的角度來記錄心臟電氣變化；而六個胸導程分別為V1～V6，則是從水平面或橫切面的角度來記錄心臟電氣變化 利用可拋棄式的電極片，貼在胸導程的6個位置上，以及將4個含有電極片的夾子分別放置在左右手腕關節、左右腳踝關節上（右腳當作接地線以減少干擾現象），心臟的電氣活動，就會顯示在示波器的螢幕上，或利用描線圖記錄下來 檢查目的 可以了解受檢者心肌電氣生理活動，協助確定受檢者心肌病變位置、心臟疾病受檢者之診斷及追蹤療效；還可用於評估電解質異常情形、藥物對心臟傳導系統之影響 適應症包括心律不整、胸痛、手術前及手術後評估、分析有關心臟用藥之作用、電解質不平衡之影響、全身性疾病對心臟之影響 正常值 正常速率和節率，沒有異常發現 正常心電圖記錄每一心動週期心肌細胞電氣傳導的情形，應包含心房去極化的P波、心室去極化的QRS複合波、心室再極化的T波以及PR間隔（代表心房衝動傳到心室所需要的時間）、QT間隔（代表心室的完整收縮，即再極化期間）、ST間段（為等電位期）

39 圖16-3　正常心電圖

40 EKG MYOCARDIAL INFARCTION

41 EKG CARDIC ARRHYTHMIA

42 檢查前準備 檢查步驟 向受檢者解釋檢查之目的與步驟 1. 協助受檢者採平躺姿勢，圍上簾幕，建立容易放鬆的環境
1. 協助受檢者採平躺姿勢，圍上簾幕，建立容易放鬆的環境 2. 解開上衣，露出前胸，除去身上之金飾、手錶等 將心電圖儀器的肢導程導線準備好，以酒精片將左右腕關節與踝關節擦拭乾淨，塗上適量電極傳導凝膠，按導線上之標示，連接肢導程 4. 將心電圖儀器的胸導程導線準備好，以酒精片將前胸部位擦拭乾淨，依六個胸導程位置塗上適量電極傳導膠質（或貼上電極片），按導線上之標示，連接胸導程 5. 打開心電圖儀器電源，開始記錄各個導程。要求受檢者暫時勿移動身體或四肢，不要講話或咳嗽，以避免影響心電圖記錄之正確性 6. 評估波形，檢查是否有干擾因素存在

43 檢查後護理 注意事項 記錄完畢後，移除所有導線並關閉電源，用衛生紙將受檢者身上及導線上之電極傳導凝膠擦拭乾淨（或撕去電極片）
任何心電圖的判讀結果均必須與受檢者之臨床表徵相配合，例如血壓、意識程度、胸痛情形、呼吸狀況、尿量、四肢溫度及膚色等 2. 影響心電圖描繪波形的因素： (1) 受檢者身體或四肢的移動 (2) 受檢者因天氣冷、溫度過低而發生肌肉顫抖時 (3) 為使皮膚與電極片之間有良好的接觸，必要時可先將受檢者前胸及四肢欲貼電極片部位的毛髮剃除 (4) 注意電極片黏貼部位之皮膚的清潔及塗抹適量電極傳導膠質

44 四. 電氣生理檢查 Electrophysiologic Studies; EPS
檢查目的 診斷心律不整，找出異位及再進入傳導現象的原因，偵測受檢者發生致命性心室性心律不整的危險性，適用在發生反覆性昏厥、有心悸感、疑似病竇症候群（sick sinus syndrome; SSS）以及曾因心室纖維顫動、心跳停止而急救存活的受檢者 可以評估抗心律不整的藥效，以及是否需要使用其他治療措施之可能性

45 正常值 禁忌 檢查前準備 正常心臟節率，正常的傳導系統、不反應期、間隔時間 急性心肌梗塞、不合作的受檢者
1. 告知受檢者心臟EPS之目的、過程及危險性，並取得檢查同意書 2. 檢查前6～8小時禁食 3. 檢查前24小時暫停抗心律不整藥物，應監測受檢者任何潛在性致命性的心律不整 依醫囑給鎮靜安眠藥物，例如valium 5. 告知受檢者在檢查過程中，胸口可能會有撲動感（fluttering） 6. 避免使用含有心臟作用的藥物 7. 導管欲穿刺部位予以血管評估及皮膚準備 8. 建立靜脈輸液管路

46 檢查步驟 1. 檢查當天取下戒指、手錶、假牙 2. 測量生命徵象
1. 檢查當天取下戒指、手錶、假牙 2. 測量生命徵象 3. 協助受檢者更換手術衣及排空膀胱，建立靜脈輸液緩慢滴注，送受檢者至心導管檢查室 4. 協助受檢者躺上檢查臺，建立血壓及心電圖的監測 協助醫師在導管穿刺部位進行局部皮膚消毒及麻醉 6. 在螢光屏的導引下，由股靜脈或鎖骨下靜脈插入導管，到達心臟並記錄右心房、左心房、希氏束及右心室的電氣生理活動後，醫師會透過設定好的電極誘發心律不整 7. 誘發後如果出現心律不整，醫師再經由靜脈注射抗心律不整藥物，並評估受檢者對藥物的反應

47 CARDIAC ELECTROPHYSIOLOGICAL STUDY

48 檢查後護理 1. 依醫囑監測血壓及生命徵象至少2～4小時
1. 依醫囑監測血壓及生命徵象至少2～4小時 2. 檢查過程如有使用藥物，應監測該藥物之副作用，例如quinidine，要評估是否出現低血壓及腹部痙攣 3. 評估導管插入之傷口有無腫脹、滲血及感染表徵 受檢者需臥床休息，尤其是檢查後的6～8小時 5. 受檢肢體必須保持平直 6. 評估有無出現合併症 7. 如需再次評估藥物效果，醫師會將導管留置，應評估導管位置及觀察有無感染徵象

49 合併症 1. 致命性心律不整、導管插入部位出血或形成血腫、心臟填塞、心肌梗塞、充血性心衰竭及肺水腫、心臟或大血管穿孔、腦中風、深層血栓靜脈炎、感染 導管插入部位如在鎖骨下，應觀察有無氣胸 注意事項 1. 藉由心臟EPS得知對受檢者有效之抗心律不整藥物之外，其他可能的治療措施包括：心臟節律器、心臟去纖維震顫器 2. 可能發現的異常情形：病竇症候群、心因性心律不整、電氣傳導障礙、血管運動性昏厥症候群（vasomotor syncope syndrome）

50 五. 心內膜活體切片 Endomyocardial Biopsy
心內膜活體切片檢查是一種侵入性的檢查，必須透過心導管取得右心室或左心室組織的檢體 檢查目的 偵測心臟移植後是否發生排斥現象，以及診斷心肌炎、心肌病變等 正常值 正常心臟組織 檢查步驟 在心導管已經順利插入後，藉由螢光屏的導引，將前端具有jawlike的導管引入，在右心室或左心室採集一些組織樣本 合併症 乳頭肌或腱索受損、心臟穿孔、心包膜積血等，但很少發生；其餘合併症同於心導管檢查

51 ENDOCARDIAL BIOPSY

52 六. Ergonovine激發試驗 檢查目的 正常值 Ergonovine Provocation Test
ergonovine屬於麥角生物鹼類的腎上腺素性藥物，作用在 α 腎上腺素性受體及多巴胺受體，中毒時會引起血管痙攣，必須用硝基甘油（nitroglycerin; NTG）以緩解 ergonovine激發試驗即是藉由靜脈注射ergonovine，引發冠狀動脈痙攣，再給予NTG解除痙攣現象，以確立反覆發作非典型心絞痛個案的原因 檢查目的 適用於疑似因冠狀動脈痙攣而引起非典型心絞痛的受檢者 正常值 正常沒有出現ST間段的改變。如果出現ST間段異常、在動脈血管攝影中發現痙攣和／或嚴重的節律障礙，則為陽性反應

53 禁忌 嚴重冠狀動脈阻塞、多條冠狀動脈受阻、嚴重充血性心衰竭、無法控制的高血壓、懷孕、急性心肌梗塞以及對ergonovine過敏的受檢者 檢查前準備 除心導管檢查前準備外，應暫停血管活性藥物，如：檢查前4小時暫停nitrates 檢查前24小時暫停鈣離子阻斷劑；檢查前48小時暫停 β 阻斷劑 檢查步驟 同屬於心導管檢查的一部分，但必須先排除患有嚴重冠狀動脈阻塞的受檢者 在心導管已經順利插入後，放入一條具電刺激的導管（pacing wire），經由靜脈注射給予ergonovine maleate，在3～6分鐘內將會引起痙攣，持續約10～15分鐘，如果真的出現痙攣，再從靜脈注射NTG，而痙攣可以改善，則為陽性反應

54 檢查後護理 合併症 1. 持續觀察心電圖的變化，監測生命徵象及其變化 2. 評估受檢者胸痛出現時，是否合併ST間段的改變
1. 持續觀察心電圖的變化，監測生命徵象及其變化 2. 評估受檢者胸痛出現時，是否合併ST間段的改變 3. 監測NTG停止使用後，痙攣是否復發 4. 臥床休息1～2小時 合併症 噁心、嘔吐、頭痛、非典型胸痛、支氣管痙攣、節律障礙、高血壓或低血壓、心肌梗塞等

55 七. 心臟核子醫學檢查 Cardiac Nuclear Medicine Exam
核子醫學是應用放射性化合物來偵測、診斷及治療疾病的臨床醫學，亦屬於放射醫學的一種 核子醫學檢查為非侵入性檢查，臨床上的應用已相當普遍，乃經由靜脈血管注射微量放射性化合物後，經過一段時間，待藥物經循環進入器官之後，進行核醫攝影，偵測放射性化合物的分布情形，進而診斷、治療疾病 檢查目的 確認心臟的結構及功能，可用於診斷冠心病，亦可測量心室之收縮功能及估計心臟缺血範圍之大小 禁忌 懷孕、哺乳中的母親、不合作的受檢者

56 檢查前準備 檢查後護理 1. 向受檢者解釋檢查之目的與步驟，以減輕其焦慮。並簽署檢查同意書 2. 向受檢者說明只有接受少量的放射性物質
1. 向受檢者解釋檢查之目的與步驟，以減輕其焦慮。並簽署檢查同意書 2. 向受檢者說明只有接受少量的放射性物質 3. 必要時，依醫囑於檢查前暫停心臟藥物（如beta-blocker、血管擴張劑） 4. 檢查前4～6小時禁食，可以喝水 5. 24小時內避免食用含咖啡因的食物或飲料 建立靜脈輸液途徑 檢查後護理 1. 衛教受檢者及家屬不需擔心放射性同位素的輻射問題 2. 鼓勵受檢者多喝開水，可促進放射性物質排出 3. 放射性物質會在6～24小時內排出體外

57 (一)血液匯流攝影術 Gated Blood Pool Studies
血液匯流攝影術是一種非侵入性檢查，又稱鎝同位素（99Tc）心室攝影術（technetium 99 ventriculography），屬於心臟放射同位素掃描檢查之一，與多門獲取掃描（multiple-gated acquistition; MUGA）相似 其過程如同心肌影像學檢查，以周邊靜脈注射方式將放射性鎝焦磷酸鹽注入受檢者血液循環中，鎝焦磷酸鹽會被心肌及血球吸收，質子被釋出，再利用 γ 攝影機掃描而成影像，藉由偵測鎝焦磷酸鹽的聚集情形而分析受檢者的心臟功能 此項檢查可以在休息狀態下進行，也可以在運動心電圖檢查前、後使用

58 檢查目的 評估心肌功能，特別是左心室壁的活動及測量射出指數（ejection fraction; EF） 正常值 正常心室壁活動，EF約55～75％，運動後的EF增加5％以上 註：EF＝SV/LVEDV（SV為心搏出量；LVEDV為左心室舒張末期容積） 檢查步驟 1. 由周邊靜脈注射放射性同位素 從注射放射性物質開始到做掃描檢查之間，鼓勵受檢者多喝水，以促進血液循環，使放射性物質由腎臟排出 3. 此項檢查包含兩次心臟掃描攝影，兩次掃描之間，受檢者可以自由活動及進食，但不可喝茶、可樂、咖啡等興奮飲料，並請受檢者勿進行過度劇烈活動，以免影響第二次檢查的結果 4. 待1～3小時後，請受檢者先排空膀胱，到核子醫學檢查室進行攝影檢查，攝影過程約30～60分鐘

59 (二)心肌灌流掃描 Myocardial Perfusion Imaging
心肌灌流掃描又稱鉈試驗（thallium testing） 放射性同位素鉈201（thallium-201）與鉀離子類似，可以快速地與心肌細胞結合，以周邊靜脈注射方式將鉈201注入受檢者血液循環中，只要受檢者的心肌有足夠之灌注，透過攝影機掃描而成影像，便能發現正常心肌細胞吸收鉈201，而缺血或壞死的心肌細胞無法吸收鉈201，就形成了「冷點（cold spots）」 傳統的鉈201試驗是採平面掃描，從三個部位以一次元方式觀察記錄心臟，而另一項新的技術是「單一光子放射電腦斷層攝影（single-photon emission computed tomography; SPECT）」，提供三次元立體掃描，可以更精確找出受檢者心肌灌流減少的部位 此項檢查可以在休息狀態下進行，可與運動心電圖檢查一併執行

60 檢查目的 正常值 藉由偵測鉈201的聚集現象而分析受檢者的心肌灌流情形
適用於評估冠狀動脈血流以了解心肌梗塞及缺血的區域，常用來協助診斷冠狀動脈性心臟病，以及評估冠狀動脈繞道手術（CABG）或經皮冠狀動脈血管成型術（PTCA）後血流通暢情形 正常值 正常心肌灌流，沒有顯示「冷點」

61 檢查步驟 1. 心臟壓力試驗前，由周邊靜脈注射鉈201或adenosine
2. 心臟壓力試驗後，受檢者平躺在檢查臺上，利用鉈201放出的能量，可以在身體外面偵測到閃爍般的光，再由攝影機來掃描 從注射鉈201開始到做掃描檢查之間，鼓勵受檢者多喝水，以促進血液循環，使放射性物質由腎臟排出 若要進行「SPECT」，請受檢者平躺，將手臂舉高過頭部，維持20～30分鐘 5. 此項檢查包含兩次心臟掃描攝影，兩次掃描之間，受檢者可以自由活動及進食，但不可喝茶、可樂、咖啡等興奮飲料，並請受檢者勿進行過度劇烈活動，以免影響第二次檢查的結果 6. 待3～4小時後，請受檢者先排空膀胱，再次到核子醫學檢查室進行攝影檢查，攝影過程約30～60分鐘

62 注意事項 當鉈201與運動壓力試驗併用時，第一次注射後掃描主要是記錄心肌在休息時心肌灌流的變化
運動壓力試驗快要結束前，注射鉈201再次掃描，可以發現「冷點」，顯示受檢者發生心肌梗塞或心肌缺血 待運動壓力試驗結束後3～4小時，注射鉈201再次掃描，有助於區辨「冷點」部位是心肌梗塞或心肌缺血 因為梗塞區域的心肌一直沒有血液灌注，「冷點」的大小不會改變；相反地，缺血區域的心肌細胞只要重新獲得血液灌注後，「冷點」會變小或消失 這樣的結果，表示運動壓力試驗呈陽性反應，醫師會建議受檢者進行心導管檢查，以確認是否需要進行手術來改善心肌血流灌注

63 八. 24小時霍特氏心電圖 24-hour Holter's EKG
當受檢者在平靜休息狀態下的心電圖檢查無法顯示異常結果時，可藉由霍特氏心電圖監測記錄個案24小時心臟電氣活動之變化 當取下記錄器後，透過特殊的掃描器進行分析及判讀，再配合受檢者自行記錄一天日常活動中所發生的事件、症狀以及心理感受等，找出誘發心臟節律障礙的原因 檢查目的 偵測節律障礙，有助於找出心律不整、心肌缺氧的問題，並可做為追蹤抗心律不整藥物之療效；另外，也用於評估心臟節律器之功能 正常值 正常心跳速率與節律

64 檢查前準備 1. 向受檢者解釋檢查之目的，以及在過程中應配合的事項，例如：不可洗澡、減少使用電動牙刷及刮鬍刀等 衛教受檢者維持正常的日常活動 檢查步驟 1. 清除胸部過多毛髮 2. 醫師將一個小型的心電圖記錄器讓受檢者背在肩膀上或繫在腰際間，將電極貼好後，示範使用事件記錄器（event marker）的時機及方法 3. 告知受檢者正常進行一天活動並記錄症狀及特殊事件、心理感受等 檢查後護理 1. 移除電極並將傳導凝膠（gel）擦拭乾淨 2. 觀察電極所貼部位的皮膚有無受刺激症狀

65 24 HOURS HOLTER MONITORING

66 九. 心包穿刺術 Pericardiocentesis
心包膜分為臟層和壁層，兩層之間稱為心包膜腔，其中含有少量心包膜液（約20～50 ml），可以在心臟跳動時，保護臟層和壁層免於互相摩擦 當心包膜發炎、外傷時，可能發生心包膜腔積水，嚴重時會造成心包填塞（cardiac tamponade），甚至死亡。此檢查就是利用針頭或導管將積液抽出或引流 檢查目的 透過心包穿刺術抽出心包膜腔的液體以減少對心臟的壓力，另外，分析所抽出的液體可以協助確立診斷 正常值 正常心包液應為無菌、清澈透明、淡稻草色（淺黃色）或無色 禁忌 無法合作、有出血傾向的受檢者

67 檢查前準備 1. 向受檢者解釋檢查之目的與步驟，以減輕焦慮。並簽署檢查同意書
1. 向受檢者解釋檢查之目的與步驟，以減輕焦慮。並簽署檢查同意書 2. 檢查前應評估：與出血有關之檢查、生命徵象、心音、心電圖、有無使用抗凝劑 3. 檢查前4～6小時禁食 4. 依醫囑給予鎮靜藥物 5. 如有需要，將受檢者前胸毛髮剃除

68 檢查步驟 1. 協助受檢者採半坐臥（約30～45度）姿勢，使心臟較貼近胸壁 2. 確認受檢者的靜脈滴注通暢
1. 協助受檢者採半坐臥（約30～45度）姿勢，使心臟較貼近胸壁 2. 確認受檢者的靜脈滴注通暢 露出穿刺部位：通常可以從劍突與左肋骨的交角、接近心尖的部位、胸骨左緣與第五或第六肋間等位置插入針頭 4. 打開無菌治療盤，協助醫師消毒皮膚、麻醉、穿刺及收集檢體，過程中給予受檢者適當的心理支持 5. 檢查過程密切觀察受檢者生命徵象及心電圖的變化，並評估有無休克情形 6. 穿刺後，以無菌敷料覆蓋並利用膠布固定之 7. 整個過程約需10～20分鐘

69 檢查後護理 合併症 心臟腔室或冠狀動脈穿孔、心室纖維顫動、氣胸、腹膜穿孔、肝臟撕裂傷、心律不整、肋膜感染等
1. 密切監測受檢者生命徵象、尿量及心電圖之變化 2. 評估傷口敷料有無滲血情形 3. 評估傷口感染表徵 合併症 心臟腔室或冠狀動脈穿孔、心室纖維顫動、氣胸、腹膜穿孔、肝臟撕裂傷、心律不整、肋膜感染等

70 十. 心音描記檢查 Phonocardiogram
或稱心音圖，是將心音描繪記錄下來的一種非侵入性檢查，可以協助判斷異常心音的種類 檢查目的 區分複雜的心音，如心雜音、分裂音、卡答聲（clicks），以及評估瓣膜的功能 檢查前準備 1. 向受檢者解釋檢查之目的和過程 2. 衛教受檢者檢查過程需保持安靜

71 正常值 沒有出現異常情形

72 檢查步驟 檢查後護理 1. 協助受檢者露出胸部，在胸壁塗上傳導凝膠，將電極貼好 2. 使用心臟超音波
1. 協助受檢者露出胸部，在胸壁塗上傳導凝膠，將電極貼好 2. 使用心臟超音波 3. 利用心音描記檢查之麥克風在胸壁各個位置收音，可能會請受檢者改變姿勢或呼吸型態 檢查後護理 將受檢者胸壁上的傳導凝膠擦拭乾淨

73 十一. 心臟X光檢查 Roentgenography, Cardiac
心臟位於胸腔內，透過胸腔X光檢查（cardiac X-ray）可以評估心臟及大血管的大小、輪廓及位置，所以心臟X光檢查即為胸腔X光檢查 較常採取的四個相度包括：前後相（AP view）、後前相（PA view）及以側位相（lateral）──右前斜相、左前斜相

74 檢查目的 正常值 檢查步驟 圖16-5 胸部X光片 適用於充血性心衰竭受檢者；另外，可以評估侵入性的心臟導管放置位置是否正確
心臟及大血管的大小、輪廓及位置均正常 檢查步驟 詳細之檢查步驟見〈第10章　放射性檢查〉 圖16-5　胸部X光片

75 圖16-5　胸部X光片

76 HEART FAILURE

77 十二. 平均訊號心電圖 Signal-averaged Electrocardipgram; SA ECG
平均訊號心電圖是一項非侵入性檢查，其過程類似十二導程心電圖，針對所記錄的心電圖波型（約150～300個QRS波）進行分析，找出可能引發心室搏動過速（VT）的心臟傳導系統障礙，有助於確認危及受檢者生命的心律不整 檢查過程約需15～30分鐘

78 SIGNAL-AVERAGED ELECTROCARDIPGRAM; SA ECG
A signal-averaged electrocardiogram recording. Time is measured on the x-axis, and the y-axis is amplitude. The interval between the two vertical lines is the duration of QRS complex (QRSd). The duration of time that QRS remains below the 40 µV limit (horizontal line) is the low amplitude signal (LAS). The third calculated value is the root mean square (RMS) of the last 40 ms of the QRS (arrow). The criteria for a positive signal- averaged electrocardiogram are at least two of the following three: QRSd ≥114 ms, LAS ≥ 39 ms, or RMS40 <20 µV. Criteria derived from Circulation. 1991;83: [11]

79 檢查目的 正常值 檢查步驟 偵測受檢者發生心室搏動過速以及心臟猝死的危險性 正常心臟節律和傳導時間，以及正常的Q-T間隔
詳細之檢查步驟見本節〈三. 心電圖〉

80 十三. 心臟壓力試驗 Stress Testing, Cardiac
心臟壓力試驗又稱為心電圖壓力試驗（electrocardiographic stress testing）或運動心電圖（exercise ECGs），是一項重要的非侵入性檢查，可以了解一個人是否患有現存或潛在心臟血管系統疾病 當冠狀動脈阻塞未達80％以前，受檢者在平靜休息情況下，心臟負荷並不顯著，一般並不容易產生症狀，因此，藉由增加身體活動量的方式，監測心肌於耗氧增加狀態下之心電圖變化，以評估冠狀動脈在應付身體氧氣需求量增加時的能力 運動心電圖常以固定腳踏車或履帶跑步機（treadmill）做運動，每3分鐘為一個階段，逐漸增加速度及阻力，達受檢者最大耐受量（或達最大心率的85％；最大心率＝220－年齡），直到病患出現不適症狀，如胸痛、心絞痛、心律不整等為止

81 檢查目的 正常值 當受檢者的身體狀況不適合在運動機做試驗時，可以用藥物壓力試驗替代
常用藥物為dipyridamole（persantin）及adensoine（adenogard），均屬於血管擴張劑，由靜脈注射或口服給藥，使冠狀動脈擴張類似冠狀動脈運動的反應，當受檢者達最大心率的85％時，進行鉈掃描，4小時後再掃描一次即完成整個試驗 檢查目的 診斷冠狀動脈疾病、胸痛的原因、預測發生心臟相關狀況的危險性、找出適合受檢者的運動種類及程度、評估治療效果（包括心臟手術後心臟功能、抗心絞痛或抗心律不整藥物之療效） 正常值 沒有出現異常的心電圖變化；而心電圖ST間段下降1 mm為陽性結果，代表心肌有缺氧情形 禁忌 不穩定心絞痛、高血壓、血栓靜脈炎、2度或3度心臟傳導阻滯、嚴重心律不整、嚴重充血性心衰竭、嚴重的主動脈瓣心臟病、以及因肺臟損傷、神經、肌肉骨骼、血管等問題而無法在運動機上檢查者

82 檢查前準備 1. 檢查前應告知受檢者運動心電圖檢查之目的、步驟及危險性，並取得檢查同意書 2. 詳細的身體檢查與評估
1. 檢查前應告知受檢者運動心電圖檢查之目的、步驟及危險性，並取得檢查同意書 2. 詳細的身體檢查與評估 3. 記錄檢查前休息狀態下的十二導程心電圖及生命徵象 4. 檢查前一晚應有充足的睡眠 5. 檢查前應禁食3～4小時，且禁菸、酒或含咖啡因飲料，依醫囑暫停某些心臟藥物（如 β－阻斷劑）

83 檢查步驟 1. 檢查時受檢者穿著輕便舒服或開前襟的衣服，舒適的運動鞋 2. 女性受檢者應穿著胸罩，使胸部有適當支撐 3. 測試時應嚴密監測受檢者的血壓與心電圖變化 4. 告知受檢者，過程中感覺胸痛不適、呼吸困難、疲憊時應立即報告，如有需要，隨時可以暫停檢查 檢查過程約需45分鐘 檢查後護理 1. 檢查後使受檢者平靜休息，每10～15分鐘監測受檢者的生命徵象與心電圖變化，直到恢復平穩為止 2. 受檢者若有任何不適，如胸痛、頭暈、呼吸困難、非常疲累，應告知醫師，依醫囑做適當之處理 衛教受檢者平靜休息，2～4小時內勿做熱水淋浴或洗澡 合併症 心律不整、心肌缺血、嚴重心絞痛、心肌梗塞 注意事項 藥物可能影響檢查結果，包括：β－阻斷劑、鈣離子阻斷劑、毛地黃、NTG

84 十四. 經食道心臟超音波攝影術 Transesophageal Echocardiography
經食道心臟超音波攝影術是一種侵入性的檢查，將超音波探頭連接於食道鏡，在食道內透過食道管壁獲得心臟各個角度的影像，可避免傳統超音波受到皮下組織、胸廓以及肺臟的干擾 利用超音波原理評估心臟腔室有無擴大、在心動周期中各個腔室大小的變化、瓣膜的功能、中隔是否缺損以及心包膜有無滲液等，可以協助找出解剖及功能異常之處

85 TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY

86 檢查目的 診斷主動脈瘤、瓣膜性心臟病、心內膜炎、先天性心臟病、心臟腫瘤，或於最低侵入性心臟手術（minimally invasive cardiac surgery）中評估心臟功能 正常值 心臟瓣膜及腔室的位置、大小等解剖構造，及其移動性均正常 禁忌 食道上段病變、食道靜脈曲張、食道異常、出血傾向、曾開過食道手術等受檢者

87 檢查前準備 1. 向受檢者解釋檢查之目的與步驟，以減輕其焦慮。並簽署檢查同意書 2. 詢問受檢者是否裝有假牙、牙套等
1. 向受檢者解釋檢查之目的與步驟，以減輕其焦慮。並簽署檢查同意書 2. 詢問受檢者是否裝有假牙、牙套等 3. 詢問受檢者過去病史，如吞嚥困難、頸部關節炎、呼吸系統問題（接受胸部放射線治療）、有無接受凝血治療、藥物過敏等 檢查前4～6小時禁食 5. 告知受檢者檢查過程中需要配合事項，如咬住口腔保護器、改變姿勢、吞嚥動作等 6. 評估受檢者口腔、喉嚨有無感染跡象 7. 依醫囑給予抗焦慮藥物 8. 曾開過心臟瓣膜修補手術之受檢者，依醫囑給予預防性抗生素 9. 建立靜脈輸液管路

88 檢查步驟 1. 依醫囑靜脈注射鎮靜藥物 2. 依醫囑給予減少唾液之藥物 3. 監測血壓及心電圖變化，裝置氧氣飽和濃度監視氧氣變化
1. 依醫囑靜脈注射鎮靜藥物 2. 依醫囑給予減少唾液之藥物 3. 監測血壓及心電圖變化，裝置氧氣飽和濃度監視氧氣變化 4. 在喉嚨噴局部麻醉藥 告知受檢者口含局部麻藥（lidocaine），並將其吞下，舌頭及喉嚨會感覺腫脹 6. 放置口腔保護器，以防受檢者咬住內視鏡 7. 取一小枕頭支撐受檢者頭部，並讓受檢者左側臥 8. 在內視鏡探頭上塗抹麻醉性潤滑劑後，要求受檢者做吞嚥動作，並將探頭隨著吞嚥動作慢慢插入 9. 監測受檢者有無出現血管迷走神經的反應 確認受檢者嘔吐反應 過程中監測受檢者血壓及心電圖變化、觀察氧氣飽和濃度是否足夠

89 檢查後護理 合併症 注意事項 1. 檢查後1小時內，應密切觀察鎮靜劑作用是否消退 2. 評估受檢者嘔吐反射是否恢復
1. 檢查後1小時內，應密切觀察鎮靜劑作用是否消退 2. 評估受檢者嘔吐反射是否恢復 3. 告知受檢者嘔吐反射恢復後才可進食 4. 檢查後2小時內，避免進食高溫液體或食物 依醫囑給予減緩喉嚨不適之藥物 合併症 食道穿孔、暫時性的心律不整、暫時性低血氧、血管迷走神經的反應 注意事項 可能的異常發現：心肌缺血、心肌梗塞、心肌腫瘤、瓣膜性心臟病、心內血栓、中隔缺損、心肌病變、心室擴張等

90 十五. 心臟向量圖 Vector cardiogram
心臟向量圖是一種非侵入性檢查，記錄心臟電量（electric forces）的圖，透過向量環（vector loops）可以從心臟的正面、矢狀面及水平面記錄心臟電量的方向及大小，並將結果描繪成圖形記錄下來

91 檢查目的 檢查步驟 心臟向量圖常用來評估心臟是否有缺血、傳導缺失以及腔室擴張等情形
心臟向量圖是透過心電圖機電極傳遞的電訊，詳細之檢查步驟見本節〈三. 心電圖〉