醫學術語與 病歷導讀 高雄榮總 潘德樑.

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1 醫學術語與 病歷導讀 高雄榮總 潘德樑

2 大綱 醫學術語(Medical Terminology) 字根、字首、字尾
( Roots, Prefixes, and Suffixes ) 縮寫(Abbreviation) 實例練習( Exercises )

3 醫學術語 不同的專業有不同的語言,在醫學領域工作的人也會用一些術語來描述物體或身體部位,這些由醫學語言組合成的文字或術語,就被稱為醫學術語。
醫學術語也會隨著時間而演變，但是它的基本架構不會改變,大部份的醫學術語是以拉丁文或希臘文為基礎。

4 醫學術語 醫學術語是主要用於描述人體健康與疾病情況,包括解剖名詞、疾病診斷,以及相關的處置與症狀用詞 等。

5 醫學術語 用人名來表示 用地名或國名表示 用物品來表示 用數目來表示 巴金森氏症(Parkinson’s disease)
日本腦炎(Japanese Encephalitis ) 用物品來表示 Cafe’ au lait spot (皮膚咖啡斑) 用數目來表示 多發性骨髓瘤(multiple myeloma)

6 醫學詞彙 醫學詞彙涵蓋拉丁文及希臘文，詞彙通常可分解為修飾字根的字首及字尾。瞭解拉丁文及布臘文之基本發音原則，以及字首、字根的意義，對醫學內容的瞭解將事半功倍。

7 醫學術語概念 經常是由幾個部份所組成,一般可分四部份 字根(roots) 字首(prefixes) 字尾(suffixes)
聯合或連結的母音(combing or linking vowels)

8 字根 醫學術語通常至少包含一個‘字根’,字根是不可缺少的部份,字首或字尾則是來輔助字根,但不一定要配字首或字尾。 Appendix
Append-icitis

9 字根 字根是字的主體,代表這個術語的本義，大部份是器官或器官的部位 Appendicitis (闌尾炎) 之 Append (闌尾)

10 字根 同樣的字根配合不同的字首或字尾則有不同的意思。 Appendectomy (闌尾切除術) Appendicitis (闌尾炎)

11 口腔 字 根 範 例 Lip,唇 cheil(o), labi(o) Labral Mouth,口 stom(at), or(o) Oral
字 根 範 例 Lip,唇 cheil(o), labi(o) Labral Mouth,口 stom(at), or(o) Oral Sinus,竇 sin sinusitis Tongue,舌 gloss(o), glott, lingua glottitis Tooth,齒 odont, dent odontitis

12 鼻腔 口腔 唇 咽部 舌頭 喉部 食道

13 頭部(1) 字 根 範 例 Brain-腦 encephal(o), cerebr(o) encephalopathy Cheek-頰
字 根 範 例 Brain-腦 encephal(o), cerebr(o) encephalopathy Cheek-頰 bucc(o) buccal Ear-耳 ot(o),auri Auricular Otitis Eye-眼 ophthalm(o), ocul(o) monocular, ophthalmitis Forehead-額 frons frontal

14 頭部(2) 字 根 範 例 Head-頭 cephalo, capit(o) cephalitis Nose-鼻 rhin(o),
字 根 範 例 Head-頭 cephalo, capit(o) cephalitis Nose-鼻 rhin(o), nas(o) rhinitis Neck-頸 trachel(o), cervic(o) cervicitis Skull-頭顱 crani(o) craniotomy

15 Cerebellum小腦 Parietal lobe頂葉 Occipital lobe枕葉 Frontal lobe額葉
Temporal lobe顳葉 Brain stem腦幹 Spinal code脊髓

16 泌尿系統 字 根 範 例 Bladder-膀胱 cyst(o), vesic(o) cystoscopy Kidney-腎臟 nephro,
字 根 範 例 Bladder-膀胱 cyst(o), vesic(o) cystoscopy Kidney-腎臟 nephro, ren(o) nephropathy Ureter-)輸尿管 ureter(o) ureteroscopy Urethra-尿道 urethr(o) urethrectomy

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18 心血管系統 (1) 字 根 範 例 Aorta-主動脈 aort(o) aortography Artery-動脈 arteri(o)
字 根 範 例 Aorta-主動脈 aort(o) aortography Artery-動脈 arteri(o) arteriosclerosis Blood-血液 hem(o) hemoglobin Blood clot-血栓 thrombo(o) thrombosis Blood vessel- 血管 angi(o), vas(o) angiography

19 毛細血管

20 心血管系統(2) 字 根 範 例 Heart-心臟 cardi(o) cardiomyopathy Vein-靜脈 phleb(o),
字 根 範 例 Heart-心臟 cardi(o) cardiomyopathy Vein-靜脈 phleb(o), ven(o) phlebitis

21 上腔靜脈 主動脈 肺動脈 肺靜脈 左心房 右心房 二尖辦 主動脈辦 三尖辦 肺靜脈 左心室 右心室 下腔靜脈

22 肢體 字 根 範 例 Abdomen-腹部 abdomin(o), lapar(o ) laparotomy Arm-手臂
字 根 範 例 Abdomen-腹部 abdomin(o), lapar(o ) laparotomy Arm-手臂 brachi(o) brachialgia Breast-乳房 mast(o), mamm(o) mastectomy Chest-胸部 thora(o), steth(o) thoracoscopy Finger-手指 dactyly(o) polydactyly

23 女性生殖系統 字 根 範 例 Ovary-卵巢 oo(o), ovar(o) oophor(o) oophorectomy
字 根 範 例 Ovary-卵巢 oo(o), ovar(o) oophor(o) oophorectomy Fallopian Tube- 輸卵管 salping(o) salpingectomy Vagina-陰道 colp(o), vagin(o) colporrhaphy Womb-子宮 hyster(o), metr(o),uter(o) hysterectomy

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25 字首(Prefixes) 字首通常被置於術語的前面，用以描述、形容其特殊之意義
如: Erythrocyte (紅血球) 之‘Erythr (紅色)

26 字首-描述性-顏色 Gray-灰 glauc(o) glaucoma Red-紅 erythr(o) erythrocyte Black-黑
字 首 範 例 Gray-灰 glauc(o) glaucoma Red-紅 erythr(o) erythrocyte Black-黑 melan(o) melanin Blue-藍 cyan(o) cyanosis White-白 leuc(o),leuk(o) leucocytosis

27 字首-描述性-位置(1) 字 首 範 例 Upon-上 epi(o) epiphysis After-後 post(o)
字 首 範 例 Upon-上 epi(o) epiphysis After-後 post(o) postmenopause Back-後面 dors(o) dorsocephalad Before, 前 Pro- Ante- Pre- prophylaxis antegrade Premenopause Side-側 Later- anterolateral

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29 字首-描述性-位置(2) 字 首 範 例 OUT-外 ec(o), ex(o) Ectopic Extravasation IN-內
字 首 範 例 OUT-外 ec(o), ex(o) Ectopic Extravasation IN-內 en(o), in(o) Endoscopy Infusion Towards-向內 ad(o) Adduction Away from-向外 ab abduction Back (again)再 re(o) revision

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32 字首-描述性-測量 字 首 範 例 Few (under)-少 oligo(o) hypo(o) oliguria hypotenstion
字 首 範 例 Few (under)-少 oligo(o) hypo(o) oliguria hypotenstion ALL-全 pan(o) Pancytopenia Panendoscopy Both, Dobule, -雙 Diplo Bi Diplopia Bilateral Single-單 uni mono unilateral mononucleosis

33 Latin Prefixes Post-: after, behind Postcerebral (brain)
Postero-: behind Posterolateral* (side) Posterosuperior* (upper) I21.29 Lateral (wall) NOS transmural (Q wave) infarction (acute) Posterior (true) transmural (Q wave) infarction (acute) Posterobasal transmural (Q wave) infarction (acute) Posterolateral transmural (Q wave) infarction (acute) Posteroseptal transmural (Q wave) infarction (acute)

34 Latin Prefixes Pre-: before, in front of Prenatal (to be born)
Retro-: backward, behind Retroperitoneum Semi-: half Semicoma

35 Latin Prefixes Sub- (suc-, suf-, sup-, sus-): under, below, near
Subcutaneous Super-(sur-): over, above, excessively Superior vena cava

36 Greek Prefixes and Terminology

37 3. Hyper-*: above, over, excessive Hypertension Hyperhidrosis (sweat)
4.Hypo-*: under, below, deficient in Hypotension Hypodermic (skin) L74.52 Secondary focal hyperhidrosis Frey's syndrome

38 5. Para-*: by the side of, near, accessory; abnormal
Paranephric (kidney) Paranoia (mind) 6. Peri-*: around Pericarditis心包膜炎

39 字尾(Suffixes) 大部份的字尾是形容詞或名詞,加上字根就產生組合字,且字尾依其涵意可分診斷、手術以及症狀三種
Appendicitis (闌尾炎) 之icitis(發炎) Arthroplasty (關節成型術)之plasty(成型術) Leucocytosis (白血球增生)之cytosis (血球增生)

40 與診斷、檢查有關之字尾 字 尾 意 義 範 例 -gram Arthrogram (關節ｘ光像) -graph
字 尾  意 義 範 例 -gram 記錄的圖表 Arthrogram (關節ｘ光像) -graph 記錄的儀器 Radiograph (X光片) -graphy 記錄的方式 Radiography (X光攝影術) -meter 量測的儀器 Audiometer (聽力計) -metry 量測的方式 Audiometry(聽力測驗法) -scope 鏡檢觀測的儀器 Laryngoscope(咽喉鏡) -scopy 鏡檢觀測的方式 Laparoscopy (腹腔鏡檢查)

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42 Colonscopy Cystoscopy

43 Arthroscopy

44 與疾病有關之字尾 字 尾 意 義 範 例 -algia pain Arthralgia (關節痛) -cele hernia
字 尾  意 義 範 例 -algia pain Arthralgia (關節痛) -cele hernia Cystocele (膀胱囊腫) -itis inflammation Appendicitis (闌尾炎） -oma tumor Myoma（肌瘤） -pathy disease Nephropathy（腎病變) -sclerosis hardening Artherosclerosis (動脈硬化） -rrhage burst forth Hemorrhage (出血)

45 Artherosclerosis動脈硬化

46 Myelomeningocele 脊髓脊髓膜膨出 Tonsilitis 扁桃腺炎

47 與手術有關之字尾 字 尾 意 義 範 例 -ectomy removal Appendectomy (闌尾切除術) -tomy
字 尾  意 義 範 例 -ectomy removal Appendectomy (闌尾切除術) -tomy incision arthrotomy (關節切開術) -stomy forming an opening colostomy（結腸造口) ileostomy（迴腸造口） -centesis tap,puncture arthrocentesis (關節抽吸術) -rrhaphy suture Neurorrhaphy（神經縫合術) -plasty repair arthroplasty (關節成形術) -lysis loosen neurolysis（神經鬆弛術)

48 迴腸造口術

49 多重組合 (Multiple combination)
electro cardi o gram 字根 字根 字尾 電 心 圖 salpingo-oophor ectomy 字根 字根 字尾 輸卵管 卵巢 切除

50 多重組合 (Multiple combination)
gastro entero stomy 字根 字根 字尾 胃 腸 造口 Esophago gastro duodenoscopy 字根 字根 字根 字尾 食道 胃 十二指腸 鏡檢

51 連結的母音 用於字根之間或字尾和字根之間,但是不能用於字首和字根之間。 聯合或連結的母音，則用以連結字根、字首或字尾以容易發音。
例：Stern-o-cleid-o-mastoid (胸鎖乳突肌) Hydr-(water) + phob-(fear) = hydrophobia Cervic(neck) + faci-(face) = cervicofacial

52 連結的母音範例 Nephropathy Cardiomegaly Osteotomy Gastrectomy
Cystitis 字尾的開頭即為母音 Hepatoma 故不需另加其他母音

53 縮寫(Abbreviation)

54 使用縮寫之原則 盡量不要用縮寫 第一次提及或易有誤解之名詞宜寫全名, 括弧內註明縮寫,以便文中引用 三個以上字母
例如: Total knee replacement (TKR) AS Ankylosing Spondylosis, Aortic stenosis 三個以上字母

55 與疾病有關之縮寫 縮寫 意 義 全名 DM HTN CAD OA RA AIDS BPH INFH 糖尿病
縮寫  意 義 全名 DM 糖尿病 Diabetics Mellitus HTN 高血壓 Hypertension CAD 心血管疾病 Coronary Artery Disease OA 退化性關節炎 osteoarthritis RA 類風濕性關節炎 Rheumatoid arthritis AIDS 後天免疫不全症 Acquired Immunodeficiency syndrome BPH 攝護腺增生(肥大)症 Benign Prostate Hyperplasia INFH 股骨頭缺血性壞死 Ischemic Necrosis of Femoral Head

56 與手術有關之縮寫 縮寫 意 義 全名 STSG FTSG TKR THR CRIF ＯRIF
縮寫  意 義 全名 STSG 分層皮瓣移植 Split Thickness Skin Graft FTSG 全層皮瓣移植 Full Thickness Skin Graft TKR 全膝關節置換術 Total Knee Replacement THR 全髖關節置換術 Total Hip Replacement CRIF 閉鎖性復位內固定 Close Reduction Internal Fixation ＯRIF 開放性復位內固定 Open Reduction Internal Fixation

57 與檢查有關之縮寫 縮寫 意 義 全名 MRI CT CXR KUB EKG EMG PET
縮寫  意 義 全名 MRI 核磁共振 Magnetic resonance imaging CT 電腦斷層 CAT scan CXR 胸部x光 Chest X-ray KUB 腹部x光 Kidney, ureters, bladder EKG 心電圖 Electrocardiogram EMG 肌電圖 Electromyogram PET 正子斷層造影 Positron emission tomography

58 實例練習

59 Diagnosis: Uterine myoma
子宮肌瘤 Surgery: Abdominal Total Hysterectomy (ATH)經腹全子宮切除 說明 : my- oma 字根 字尾 Hyster-ectomy 字根 字尾

60 DX: Cholelithiasis (gall stone)
膽結石 OP: Laparoscopy Cholecystectomy (LC) 腹腔鏡膽囊切除術 說明 : Chole-lithiasis 字根 字尾 Laparo-scopy 字根 字尾 Chole-cyst-ectomy 字根 字尾 字尾

61 說明 : Osteo-arthr-itis DX: Knee Osteoarthritis 膝關節炎
OP: Total Knee Replacement (TKR) 全膝關節置換術 說明 : Osteo-arthr-itis 字根 字根 字尾

62 DX: INFH 　 股骨頭缺血性壞死 OP: Total Hip Replacement (THR) 全髖關節置換術 說明 : Osteo-arthr-itis 字根 字根 字尾

63 DX: Acute Appendicitis
急性闌尾炎 OP: Appendectomy 闌尾切除術 說明 : Appendic-itis 字根 字尾 Append-ectomy

64 DX: Knee hemoarthrosis
膝關節血腫 OP: Arthrocentisis 關節抽吸放液 說明 : Hemo-arthr-osis 字首 字根 字尾 Arthro-centisis 字根 字尾

65 說明 : Hyper-thyroid-ism
DX: Hyperthyroidism 甲狀腺機能過高 OP: unilateral total thyroidectomy 單側全甲狀腺切除 說明 : Hyper-thyroid-ism 字首 字根 字尾 Thyroid-ectomy 字根 字尾

66 說明 : Hydro-nephro-sis DX: Hydronephrosis 腎積水 OP: Nephrostomy 腎造口
字首 字根 字尾 Nephro-stomy 字根 字尾

67 病歷導讀 67

68 大 綱 病歷的定義 病歷的組成 如何從病歷擷取Coding資料 範例介紹 68

69 病歷的定義(1/3) 狹義定義 醫師法第12條所稱醫師執行業務時，記載病人姓名，出生年月日、性別、住址、職業、診斷及治療情形、所製作之記錄文書 廣義定義 醫療機構所有從事醫療工作的人員，於執行醫療業務時，對病人所作的各項檢查、診斷、治療、照護等過程中所有的醫療業務文書 69

70 病歷的定義(2/3) 醫療業務文書，包括： 醫師執行業務時製作之病歷紀錄
各種診斷書及証明書：包括一般診斷書、甲種診斷書、兵役診斷書、死亡證明書、死產證明書等 各類同意書：包括手術同意書、手術說明書、侵入性檢查同意書、侵入性檢查說明書、麻醉同意書、人體試驗同意書、自動出院同意書等。 檢查報告紀錄及影像照片包括病理檢查報告、生化檢查報告、放射線檢查報告、超音波、心電圖等紀錄或影像照片等。 70

71 病歷的定義(3/3) 護理紀錄：包括一般的護理觀察紀錄、評估紀錄、給藥紀錄、體溫表等。 其他紀錄：如社會工作、復健、飲食等特殊紀錄。
病歷摘要：包括一般病歷摘要、出院摘要、轉診摘要等。 其他醫務行政文件：包括住出院許可證、病危通知書、外宿請假單等。 71

72 病歷組成 病歷首頁（Face sheet） 醫院名稱 病歷號碼 基本資料 藥物過敏 血型抗體 歷次住院診斷與處置 門、急診病歷 住院病歷
檢查(驗)報告 72

73 病歷首頁(Face Sheet) 醫院名稱 病歷號碼 基本資料 藥物過敏 血型抗體 每次入、出院日期、診斷、疾病分類編碼 73

74 基本資料 姓名 出生年月日 地址 聯絡電話 身分證字碼 初診時填寫 作為聯絡、溝通、補/退收費、掛號之參考 74

75 歷次住院診斷與處置 每次入、出院日期 每次出院診斷 每次出院手術與處置 疾病分類編碼 醫師簽章
醫師或醫護人員可藉此快速瀏覽該病患曾住院的相關診斷與處置，作為診斷評估的參考。 75

76 門、急診病歷 記錄依S.O.A.P.方式記載 獨立科(如：OPH,ENT,DENT…等)應以圖示為輔 急診病歷應有special chart
Ｓ (Subjective Data)主觀資料---病人主訴症狀 Ｏ (Objective Data)客觀資料---診察或報告發現 Ａ (Assessment)評估 ---診斷或臆斷 Ｐ (Plan)計畫 ---治療計畫或處方 獨立科(如：OPH,ENT,DENT…等)應以圖示為輔 急診病歷應有special chart 76

77 門診病歷 (Impaired fasting glucose) (Hyperlipidemia) 77

78 擷取病歷資料Coding 從門、急診資料可擷取 主要診斷(Principal Diagnosis) 合併症(Co-morbidity)
入院主要原因及入院臆斷（Impression） --作為Coding選取主要診斷參考依據。 2.入院前存在的疾病及治療情形 --作為Coding選取次要診斷或合併症參考。 主要診斷(Principal Diagnosis) 經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因（即以此次入院原因，而非以病情的嚴重度或耗用醫療資源最多為判別標準） 合併症(Co-morbidity) 一種己預存的狀況，它和主要診斷一起存在，其影響至少會延長住院天數一日以上 　Ex: Fracture of femur, DM 併發症（Complication） 住院或治療其間併發之其他疾病，例如：術後感染 78

79 住院病歷(1/3) 出院摘要 (Discharge summary) 入院紀錄 (Admission note)
病程紀錄 (Progress note) 轉科摘要 (Transfer summary) 會診單 (Consultation sheet) 手術紀錄 (Operation note) 手術室流程紀錄 (Operation room flow sheet) 79

80 住院病歷(2/3) MICU、SICU、NICU、PICU、RICU等各項紀錄（如：護理紀錄、監護紀錄… 等）
特別紀錄單(Special sheet)（如：腦中風調查表、放射治療、復健治療、評估單…等） 大報告（如：內試鏡、EKG、支氣管檢查、心臟超音波、心導管檢查…等報告） 小報告（電腦列印的報告） 各項檢查、手術同意書 手術前後護理紀錄 特殊監護紀錄（如：CVP測壓紀錄，胰島素注射紀錄） 80

81 住院病歷(3/3) 血壓脈搏呼吸紀錄 藥物與治療紀錄、靜脈灌注紀錄 醫囑紀錄、例行治療紀錄、例行藥物紀錄
TPR單（生命徵象紀錄表－含血壓紀錄） T (Temperature 體溫) P (Pulse 脈搏速度) R (Respiration 呼吸速度) 　通常以紅色表示體溫，藍色是脈搏，黑色是呼吸速度，以曲線劃出。 護理紀錄（含摘要、病歷、計畫…等） 81

82 Discharge Summary 醫院代號及名稱、姓名、身分證號碼、出生日期
病歷號碼、轉入醫院、地址、流水編號、入院日期、轉科日期、出院日期 診斷（入、出院） 主訴、病史、體檢發現、手術日期及方法（含手術發現）、住院治療經過 合併症、檢查紀錄、放射線紀錄、病理報告、其他 出院時情況、出院指示、出院計畫 主治醫師蓋章、住院醫師蓋章 82

83 Admission Note 主訴 (Chief Complaint ; C.C) 現在病況 (Present Illness ; P.I)
過去病史 (Past History; P.H) 個人病史 (Personal History; P.H) 家族病史 (Family History; F.H) 器官系統複查 (Review of systems；ROS) 理學檢查 (Physical Examination; P.E) 影像及實驗室檢查結果(Image and Laboratory) 臆斷 (Impression) 處置及治療計劃 (Plan of management and treatment) 應於住院後24小時內完成 83

84 主訴（Chief complaint） 這次住院的最主要症狀或目的，以片語表示，並說明發生時間及頻率。 例如：
Chest pain for 2 hours. Sudden onset of excruciating precordial pain 2 hours ago during exercise. Low grade afternoon fever, 2 weeks Sudden onset of high fever, with rigor, today; crampy right flank pain and gross hematuria, 2 days. 84

85 現在病況 (Present Illness)
以能說清楚這次住院的前因後果為原則，與主訴相關的敘述為主要的內容，所有與現況之相關病史（可能列為differential diagnosis 的疾病症狀之有無，或可能是本次病因的一些重要疾病或因素）均列入。 EX: This was a 51 year-old male with history of 1)gall bladder stones 2)gout. This time, he was bothered by an asymptomatic inguinal mass for 1 more year. The mass protruded during standing, and regressed while lying down. It was soft in texture and non-tender. Inguinal hernia was suspected and he was admitted for further management. 85

86 病史 Past History: Drug Allergy History: Social History: Family History:
Past medical history: 1. Type 2 DM 2. Hypertension 3. Dyslipidemia 4. A left hepatic nodule with unknown nature Past surgical history: 1. Acute cholecystitis s/p cholecystectomy Drug Allergy History: No Known Drug Allergies Social History: Smoking：Negative Drinking：Negative Betel nut：Negative Drug abuse：Negative 教育程度：不詳 宗教背景：無 Family History: 86

87 器官系統複查(Review of systems；ROS)
◎General: fatigue(-) anorexia(-) fever(-) chillness(-) body weight loss(-) ◎Head: headache(-) dizziness(-) trauma(-) ◎Eyes: visual acuity(normal) dry & soreness(-) ◎Ears: hearing impairment(-) earache(-) tinnitus(-) discharge(-) ◎Nose: nose discharge(-) obstruction(-) epistaxis(-) rhinitis(-) sinusitis(-) ◎Mouth: sore mouth(-) sore tongue(-) bleeding gum(-) toothache(-) ◎Throat: sore throat(-) tonsi1litis(-) dysphagia(-) dry throat(-) ◎Neck: mass(-) neck stiffness(-) pain(-) ◎Respiratory System: cough(-) sputum(-) hemoptysis(-) wheezing(-) dyspnea(-) ◎C-V System: chest tightness or pain(-) palpitation(-) varicose vein(-) orthopnea(-) pedal edema(-) ◎G-I System: nausea(-) vomiting(-) belching(-) heart burn(-) diarrhea(-) constipation(-) hemorrhoid(-) ◎G-U System: dysuria(-) polyuria(-) nocturia(-) hematuria(-) incontinence(-) abnormal urine color(-) ◎Extremities: swelling(-) edema(-) deformity(-) stiffness(-) ◎Skin: pigmentation(-) itching(-) petechiae(-) 87

88 Physical Examination Lymph nodes Vital signs Breasts
General appearance Skin Head and skull Eyes Ears Nose Mouth Neck Thorax Lymph nodes Breasts Heart Lungs Abdomen Genitalia Rectum Extremities Back and spine Nervous system (各科special examination ， 如:小兒科，神經科) 88

89 Imaging X-ray plain films CT MRI Echo graph Endoscope
Bone scan, PET,．． 儘可能以圖文並茂的形式呈現 89

90 放射線報告 (Radiology Report)
Abdominal CT Findings: The liver, spleen, and pancreas are normal in appearance. The gallbladder is normal. There is no evidence for biliary ductal dilation. The kidneys are normal in appearance bilaterally, with no evidence of hydronephrosis. The adrenal glands appear normal. The bladder and bowel are unremarkable. There is no evidence of mass or lymphadenopathy in the abdomen or pelvis. There is no evidence of ascites. Impression: Normal spiral CT examination of the abdomen or pelvis. 90

91 Laboratory Data Hematological examination
Chemical analysis test of blood Urine analysis Stool analysis CSF study Culture study EKG, EEG, EMG/NCV 91

92 臆斷(impression)或臨時診斷(tentative diagnosis)
以現有之病史資料、身體檢查發現及已 完成之檢驗等，思考可能的診斷，雖然 未必很正確，但卻是一個很重要之診療 導向，診斷在檢查確定後可修正。 92

93 處置及治療計劃（plan of management and treatment）
Diagnostic plan : Blood/Urine/Sputum/CSF‥‥study Images study Diagnostic biopsy Management plan: Isolation/Activity/Hydration/… Drugs administration 詳細記載於order sheet上，以利於執行. 93

94 擷取病歷資料Coding 從Admission Note可擷取 入院的主要原因 病人是否有重要過敏病史? 其他過去病史、家族史、旅遊史
入院臆斷（Impression） 94

95 Progress Note 以S.O.A.P＋P.O.M.R方式書寫 住院期間病情之發展 檢查項目及結果、評斷、治療計畫 次要診斷之治療
On-duty／Off-duty note weekly summary Transfer summary 95

96 以問題為導向的紀錄 POMR (Problem-Oriented Medical Record)
以問題為導向的病歷紀錄先要列出病人問題，且將每一問題編列號碼(順序自住院到出院不變)及問題名稱，每一個問題內容應該包含各問題的SOAP各種項目。 active problem一定要處理，治好後變inactive或resolved 才算達到醫療之效果。 96

97 S.O.A.P. Ｓ(Subjective Data)：自覺徵候 包括病人主訴、症狀、及發病時間、現在病史、過去病史及個人病史
Ｏ(Objective Data)：檢查發現 包括診察發現及各種檢查報告 Ａ(Assessment)：診斷評估 醫療人員之評斷(診斷+評估)，依據症狀及各種發現所作之判斷，及目前問題狀態之討論 Ｐ(Plan) ：治療計畫 對病人之處置，包括進一步的檢查以及各項治療 97

98 擷取病歷資料Coding 從Progress Note可擷取 現有病情治療情形及發展 住院過程中是否引起併發症
對預存的疾病引起之合併症及治療情形 檢查項目及結果、研判治療計畫 併發症(Complication) 在住院期間引起的一種疾病，其影響至少會延長住院天數一日以上 Ex： S/P Appendectomy, Wound infection 98

99 Operation Note (1/2) 手術日期 (Date) 術前診斷 (Preoperative Diagnosis)
術後診斷 (Postoperative Diagnosis) 手術名稱 (Operation) 手術醫師 (Surgeons) 麻醉方式(Anesthesia) 99

100 Operation Note (2/2) 麻醉醫師 (Anesthesiologist) 手術部位 (Position)
病理檢體 (Specimen for Pathology) 手術發現 (Operative Findings) 手術經過 (Operative Procedures) 100

101 問題列表 Problem No. Medical Problems Date of onset Inactive****
(Date resolved) (Problem resolved) #1 Tarry stool=upper G-I bleeding * #2 Anemia ** #3 Duodenal ulcer #4 HBsAg carrier 8 yrs #5 Low back pain *** 101

102 擷取病歷資料Coding 從Pathology（病理報告）可擷取 手術前後的診斷是否一致 如果為惡性腫瘤，組織型態為何？是否有轉移？ 102

103 病理組織切片報告 開單時間： :31 開單醫師： 檢體編號： 檢體類別： 採檢時間： :59 檢查時間： :59 PATHOLOGICAL DIAGNOSIS: 1.Parotid gland, left, parotidectomy: Warthin's tumor. 2.Lymph node, left intraparotid, parotidectomy: GROSS FINDING: The specimen is a parotid gland (6 x3.5 x 3cm) containing a well-defined nodular tumor filled with gel-like tenacious material, measuring 3.5x3x2.5cm. There is also one lymph node, 1x0.8x0.8cm. Representative sections are submitted in 4 cassettes and labeled: 1-3): parotid tumor; 4): lymph node. MICROSCOPIC FINDING: Section 1 to 3 show a Warthin's tumor composed of oxyphilic epithelial cells in papillary, cystic appearances, intermingled with lymphoid stroma with lymphoid follicle formation. Section 4 shows one lymph node with focal oxyphilic bland-looking epithelial glands. *T55100, 0 , M85610, 000 103

104 護理紀錄（Nurse’s Note） 護理人員對病人的身體、心理及社會評估、問題確立、護理計劃、措施處置及結果評值等的完整紀錄。
使用表單包括：入院護理評估表、住院身體評估紀錄表、壓瘡及跌倒危險性評估表、護理問題計畫表、護理過程紀錄表、出院規劃紀錄表及出院摘要等。 104

105 擷取病歷資料Coding 從護理紀錄可擷取 其他詳細的治療反應、病情 其他未提及的治療 事故發生的原因（作為外因分類參考）
住院原因（作為主要診斷參考） 105

106 疾病介紹 Diabetes mellitus－ often simply referred to as diabetes－ is a condition in which a person has a high blood sugar (glucose) level, either because the body doesn`t produce enough insulin ,or because body cells don`t properly respond to the insulin that is produced. Insulin is a hormone produced in the pancreas which enables body cells to absorb glucose, to turn into energy. If the body cells do not absorb the glucose, the glucose accumulates in the blood (hyperglycemia) , leading to vascular, nerve, and other complications.

107 Diabetes mellitus There are many types of diabetes, the most common of
which are: Type I diabetes: results from the body`s failure to produce insulin, and presently requires the person to inject insulin. Type II diabetes: results from insulin resistance, a condition in which cells fail to use insulin properly, sometimes combined with an absolute insulin deficiency. Gestational diabetes: is when pregnant women, who have never had diabetes before, have a high blood glucose level during pregnancy. It may precede development of type II DM.

108 Diabetes mellitus Other forms of diabetes mellitus include congenital diabetes, which is due to genetic defects of insulin secretion, cystic fibrosis-related diabetes, steroid diabetes induced by high does of glucocorticoids, and several forms of monogenic diabetes.

109 DM常見併發症 DM nephropathy DM retinopathy DM neuropathy DM foot
DM ketoacidosis Diabetic hypoglycemic coma DM nephropathy DM retinopathy DM neuropathy

110 謝謝聆聽 110