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机械通气 仁济医院急诊科
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机械通气的定义 是指患者通气和/或换气功能出现障碍 时，运用器械使患者恢复有效通气并改 善氧合的方法
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机械通气的目的 改善肺通气和肺内气体交换 纠正低氧血症，急性呼吸性酸中毒 缓解呼吸窘迫 减少氧耗和呼吸肌疲劳 稳定胸壁，防治肺不张
为使用镇静和肌松剂保驾
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机械通气的方法 负压通气 正压通气 无创 有创
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机械通气的方法 负压通气 正压通气 无创 有创
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工作原理
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常用的连接方法 经口气管插管 经鼻腔气管插管 气管切开插管
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经口气管插管 最常用 缺点： 下颌活动及口腔分泌物易造成导管移位、脱出。 清醒病人不易长时间耐受，一般可留置3~7天。 口腔护理不方便。
可产生牙齿、口咽损伤。 长时间插管发生喉、会厌损伤者较多。 气管插管操作期间发生心血管副反应，如血压升高、心率增快、一过性房、室早搏等，插管前给予0.5~1mg/kg利多卡因或2~4ug/kg芬太尼可预防，但应注意呼吸抑制。
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气管切开插管 优点： 明显减少无效腔，因而减少呼吸功能的消耗。 气切导管短、口腔大，气流阻力小。 便于吸除气管、支气管内分泌物。
患者可吞咽口咽部分泌物，并可饮水、进食，便于营养、水分的补充。 缺点： 创伤较大，可发生切口出血或感染。 需要特殊护理，经常更换敷料。 操作复杂，不适用于紧急抢救。 痊愈后颈部留有瘢痕，可能造成气管狭窄。
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注意 气管插管位置 气囊压力：气囊内压一般＜25cmH20，在保证气管导管与气管间间隙基本不漏气的前提下，尽可能降低充气压力 过深 过浅
位置偏移 气囊压力：气囊内压一般＜25cmH20，在保证气管导管与气管间间隙基本不漏气的前提下，尽可能降低充气压力 吸入气体：温度在32～36℃，相对湿度100%
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机械通气的基本图形
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流速图形
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压力图形
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容量图形
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机械通气 触发 吸气的维持 吸气与呼气的切换
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压力触发 在开始吸气前吸气阀和呼气阀均关闭呼吸回路中无气流，病人吸气时的负压触发呼吸 在压力下降过程病人未得到任何气流
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流速触发 在呼吸前，呼吸机在回路中提供一个低流量的持续气流
病人开始吸气使回入流量降低而触发一次吸气，在此流量降低时病人始终得到输送流量所供应的气流
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机械通气基本模式
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机械通气方式的基本选择
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定容与定压机械通气 定容压力波形 定压压力波形 定容流速波形 定压流速波形
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定压与定容通气的主要区别 定容以潮气量为目标控制气流 定压以压力位目标控制气流
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定压和定容通气优缺点比较 优点 定压型通气 定容型通气 缺点
人机协调性好，流速波更有利于气体在肺内交换，便于限制过高的肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI） 不能保证恒定的潮气量 定容型通气 能保证恒定的潮气量 不易安全控制肺泡压和预防呼吸机相关肺损伤（VALI）
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机械通气的基本模式
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A-VC
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其他模式 CPAP APRV BIPAP PAV PRVC VS VAPSV
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CPAP
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BIPAP
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主要参数的调节 VT:一般为6～12ml/kg，与吸气时间和流速相关 F: 8-14次/分，一般为12次/分
血气 气道压 F: 8-14次/分，一般为12次/分 吸呼时比:通常为1：1.5-2，吸气暂停时间，应保证足够的呼气时间（与f相关） FiO2：：＞50%时需警惕氧中毒。原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2
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主要参数的调节 触发灵敏度 压力触发 流量触发 PEEP 最佳PEEP 对抗气管阻力：3-5cmH20
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主要参数的调节 吸气流速及其波形: 40~100L/ml 波形：减速波方波波形相比，气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显 呼气灵敏度
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主要参数的调节 压力上升时间
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呼气末正压（PEEP） PEEP指借助于呼气管路中的阻力阀等装置使气道呼气末压力高于大气压水平 生理学效应 气道正压，肺泡开放
对抗PEEPi，改善通气 增加功能残气量，改善弥散
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最佳PEEP的选择 先给3~5cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO2≤0.6时PaO2≥60mmHg时的最低PEEP
PEEP水平即是最佳PEEP 对ARDS患者可应用P-V曲线，加用略高于低拐点的PEEP
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机械通气采用的特殊方式 肺复张手法 允许性高碳酸血症
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通气过程中可能出现的问题 VAP 气道分泌物的及时清理 气管更换：克夫 呼吸管道的更换，注意冷凝水 防止医源性：洗手
床头摇高30 º：误吸与返流
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通气过程中可能出现的问题 VILI PLAT尽量不超过30cmH20 呼吸频率不应过快，防止DH的产生 必要时采取： 保护性肺通气策略
允许性高碳酸血症 PEEP的应用
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通气过程中可能出现的问题 低氧血症无法纠正 通气量是否足够 提高吸氧浓度 有无心功能不全，气胸等问题，V/Q 逐步增加PEEP
增加吸气时间，甚至反比通气
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通气过程中可能出现的问题 人机不协调 尽量以患者的自主通气为主，舒适度较好； 上述原因排除，患者仍较烦躁可予适度镇静；
患者的原因：有无痰堵塞或支气管痉挛；咳嗽，疼痛或体位不适等；气管插管位置过深或过浅或前端顶着管壁等。 呼吸机的原因：通气量不够；流速饥饿；管道漏气抑阻塞，是低压报警，还是高压报警。 尽量以患者的自主通气为主，舒适度较好； 上述原因排除，患者仍较烦躁可予适度镇静；
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常见的报警原因及处理 首先须设定合适的报警范围 1.气道高压报警:高压上限设定高于吸气峰压10cmH2o.
①呼吸道分泌物增加堵塞，应给予吸痰。 ②通气回路，气管导管扭曲、打折应调整导管位置。 ③自主呼吸与机械通气拮抗或不协调，给予药物对症处理。 ④高压报警上限设置过低，合理设置报警界限。 ⑤管道、积液瓶的水过多，及时倾倒积水瓶。
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2.气道低压报警：低压限设定低于吸气峰压5～10cmH2o.
①通气回路脱节，应迅速连接脱落管道。 ②气管导管套囊破裂或充气不足，套囊适当充气或通知医生更换导管。 ③吸痰时可视为接头脱落而报警，吸痰结速后立即连接管道。
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3.气源报警：氧气压力过低，气源不足。通知中心供气站，开大分流开关，使之达到所需压力。
KPa 4.TV或MV低限报警常见于： ①气道漏气 ②机械辅助通气不足 ③自主呼吸减弱等 应给予增加机械通气量等处理。 5.风扇或过热报警：风扇过滤器。
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6. 氧浓度报警：报警界限高于或低于实际设置氧浓度的10％～20％
6.氧浓度报警：报警界限高于或低于实际设置氧浓度的10％～20％.原因如人为设置有误，空气-氧气混合器失灵，氧电池耗尽。处理方法正确设置报警界限，更换混合器、更换电池。 7.其它报警：吸呼比时间报警，呼吸机内部故障报警等，立即查找原因，必要时用人工抱球呼吸或更换呼吸机。
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评估是否能脱机 原发病已控制 患者能自己呼吸 有气道保护能力
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撤机前的评估 神志清楚 血流动力学稳定 对机械通气要求不高
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撤机试验 T形管 SIMV、PSV、CPAP
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2小时后观察，也有缩短至半小时 神志、有无大汗、辅助呼吸肌 生命体征：HR、BP、f 呼吸浅快指数 血气情况 继续通气、拔管或序贯通气
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强 调 机械通气只是过渡，为疾病的治疗争取时间 最好能经常评估能否脱机 参数的调节应个体化
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谢谢！
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