Chapter 2 健康促進的 理論模式 王瑞霞 編著.

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1 Chapter 2 健康促進的 理論模式 王瑞霞 編著

2 前 言 各個學者對如何達成健康促進的看法並不一致；有些學者強調個人行為及信念的改變，有些學者則主張經由經濟影響力及健康政策制定，形成支持性環境，達到群體健康促進的目標，本章乃分別介紹個人層次及社區層次的健康促進模式。

3 第一節　個人層次的健康促進 　　　　模式 個人模式強調個人的認知、態度及動機對行為的影響，強調個人在健康促進的責任，著重於改變個人的知識、態度及信念等。

4 一.健康信念模式 主要用於解釋個人為何會採行預防性健康行為，可視為是種預防性的模式。
此模式認為個人對結果重要性的看法及估計某行為會產生結果的可能性，會影響個人是否會採取某預防性健康行為。

5 健康信念模式認為會影響個人採行預防性健康行為的有三大因素：
1.個體的認知：包括個體對某疾病易感性的 認知和疾病嚴重度的認知，而這些認知會 影響個體感受到該疾病的威脅。

6 2. 修正因素： 　(1)人口學（年齡、性別、種族、籍貫）、社 會心理（人格、社會階層、同儕壓力及參 考族群）及結構（對該疾病的知識、是否 曾經罹患過該疾病）等因子。 　 (2)行動的線索，如大眾傳播媒體、他人的勸 告、醫護人員使用明信片提醒、家人或朋 友罹病情形、報章雜誌的報導。 　 (3)感受到該疾病的威脅。

7 3. 行動的可能性：個體對預防性行為利益的認知若高於個體對預防性行為障礙的認知，則較有可能採取行動改變自身的行為。

8 健康信念模式曾被用於許多健康行為的探討，但其較屬於是描述行為結果的模式而非引導介入的模式，且模式較強調個人的信念，忽略了社會環境因素對個人行為的影響。

9 健康信念模式常用於解釋預防注射、接受篩檢等短期易完成的預防性健康行為，但健康促進行為是需要長期維持的行為，因此此模式在解釋健康促進行為仍有其限制。

10 許多人從事運動或健康飲食等健康促進行為有部分原因是為了避免癌症或中風等疾病的發生，所以這些健康促進行為本質上仍可視為與預防性健康行為是相同的，因此仍可用健康信念模式來解釋部分的健康促進行為。

11 學者也指出個人長期行為的維持需個人有足夠的信心，相信他們有能力維持此行為，即自我效能，因此建議應加入自我效能的概念於健康信念模式，以增加此模式的解釋力。

12 二.社會認知理論 班杜拉的社會認知理論闡述健康行為的心理社會動力學及促進行為改變的方法。
此理論認為個人、環境及行為影響三個因素間彼此交互影響個人的行為。

13 個人所擁有的知識、態度、價值觀、信念、自我效能等都是屬於個人因素；有影響力的角色模範、社會規範的支持、資源設備的可用性則是重要的環境因素；行為影響因素指的是個人現有或過去的行為型態或行為能力。

14 個人及環境因素除了會影響個體行為外；個體也會因行為執行所獲得的回饋而影響其個人認知或改變環境，而環境的改變也會影響個人的認知及行為。
社會認知理論認為人類許多學習都是經由觀察學習及替代學習而獲得。

15 觀察學習是個體只以旁觀者的立場，觀察他人的行為表現而獲得的學習，如兒童觀察暴力電影學得暴力行為；但經由觀察他人直接經驗某行為的後果也可獲得學習，如幼兒看到別人打針啼哭，自己看到針頭也會有啼哭的行為，此即為替代學習。

16 社會認知理論認為個體透過觀察他人與環境互動的結果也可產生學習，而非限於個體本身與環境的交互作用才會產生學習。
社會認知理論認為期待是影響行為的重要變項。期待指的是個人對某種特殊結果的價值觀，可分為結果期待及效能期待。

17 結果期待是個人對某項行為產生某種結果的預估；效能期待又稱自我效能，是個人對完成其行為的信心。
班杜拉指出自我效能是解釋行為的重要變項，個人如果自覺擁有完成某行為的高度效能，就有能力面對問題及堅持執行，最後達到行為的改變。

18 多項研究皆顯示自我效能與健康行為有密切的關係，經由自我效能的改變，可使個體改變行為，因此自我效能在個人行為改變的應用上漸受重視，衛生專業人員可經由評估個案自我效能的強度，提供不同的策略。

19 三.理性行動理論及計畫行為理論 費許班和亞吉蘭所提出的理性行動理論中，認為人是理性的個體，能夠有系統的利用各種對他們有用的訊息，因此人們在採取某項行為之前，會思考行為本身與行為結果，而決定是否採行行為。

20 理性行動理論認為個人的行為直接受行為意圖的影響，而行為意圖為個人想要採取其一特定行為的傾向或動機。
理性行動理論認為行為意圖受行為態度及主觀規範的影響。

21 外在變項，如個人特質、社經地位等，則會透過影響態度、主觀規範、對行為結果的信念及評價、依從動機而間接影響行為意圖，外在變項與行為意圖或行為間並非一定有直接相關。

22 理性行動理論認為行為完全受個人意志控制，但亞吉蘭對此看法提出質疑，因此在原有的理性行動理論中加入第三個變項，知覺行為控制，稱為計畫行為理論。
知覺行為控制指的是個人感受自己對行為的控制程度。

23 理性行動理論及計畫行為理論雖然應用於許多健康行為的探討，但因其較著重於解釋行為意圖而非行為本身，且當行為意圖與產生行為間的間隔時間愈長，非自主意志控制的事件造成的干擾程度愈大，因此在應用上應注意它的限制。

24 四.跨理論模式 主要用以解釋個體問題行為改變的過程。 認為行為的改變並非單純的全有或全無，應將行為以改變的階段來看。
認為當個體在改變行為時會經歷五個行為改變階段，分別為：

25 1. 沉思前期：個體在未來並無打算要改變問題行為。
2. 沉思期：個體有打算要改變問題行為。 3. 準備期：個體計畫改變問題行為，開始詢問專業人員意見，如參加衛教課程等。 4. 活動期：個體主動從事新的行為。 5. 維持期：新行為的維持。

26 跨理論模式認為行為階段的改變，並非一定是直線進行，有可能進入下一階段後又回復至上一階段的行為。
此模式強調許多行為改變設計的失敗，在於並不是每個個案皆已打算要改變行為，因此應事先評估個案所處的行為改變階段，較能成功的改變個案的行為，尤其對於處在沉思前期及沉思期的個案應視為危險群個案加強介入。

27 │自我效能 Self-Efficacy│ 自我效能的概念沿自Bandura的自我效能概念，當個體越處於後期的行為改變階段時，其自我效能也愈強。

28 │決策權衡 Decisional Balance│
指的是行為改變的利益及障礙的權衡輕重，行為的利益會加速；障礙則會減緩行為改變階段的進展。

29 對健康行為的研究顯示，在沉思前期時，對行為改變的知覺障礙高於知覺利益，但在進入沉思期或準備期時，知覺利益逐漸上升，而知覺障礙則逐漸下降；大約在活動期時知覺利益與知覺障礙會有交叉逆轉情形，在維持期時則為知覺利益高於知覺障礙。

30 │行為改變過程 Process of Change│
指的是當行為在各階段間變換時，個體所採用的一些明顯或內隱的活動。

31 分為十種過程： 1.產生自覺：經過獲得新的訊息和了解，開 始思考問題行為的利弊。 2.戲劇性的釋放：對問題行為產生情緒反應。 3.環境的再評估：個體在認知及情感上的評估 問題行為對生理或社會環境的影響。 4.自我再評估：個體對問題行為在自我情感及 認知上的再評估。

32 5. 社會解放：個體知覺社會環境的改變可支持個人改變問題行為。
6. 狀況反擊：以較正向的行為或經驗替換問題行為。 7. 幫助性關係：在試圖改變行為的過程中，能信任、接受或利用他人的支持。

33 8. 加強管理：加強正向的行為，懲罰負向行為。
9. 自我解放：個體選擇和執行以改變問題行為，包括相信自己有能力改變。 10. 刺激的控制：控制會激發問題行為再發生的狀況或導因。

34 改變的過程可大略分成經驗性過程及行為性過程。
經驗性過程包括產生自覺、戲劇性的釋放、環境的再評估、自我再評估及社會解放，常被用於早期的行為改變階段。

35 其餘的5個改變過程，可視為行為性過程，當個體由準備期至活動期及由活動期至維持期時，較會採用行為性過程，專業人員經由了解個案的行為改變階段，可運用不同的行為改變過程，協助個案改變行為。

36 近年來應用此模式在探討個體健康行為的執行，顯示有不錯的解釋力，研究也顯示根據個人所處的階段作適當介入，可有效的改變個人在戒菸、採行運動、減少飲食脂肪及乳房攝影檢查的行為。

37 五.健康促進模式 潘得統合了價值期望理論與社會學習理論發展出健康促進模式，其後經由研究驗證，於1996年提出修正版的健康促進模式。

38 健康促進模式主要是以「能力」或「趨向」為導向的模式，有別於健康信念模式以「威脅」或「害怕」為改變動機的行為模式。
個人特質及經驗、特定行為的認知及情感及行為結果三個要素會影響個人健康促進行為的執行。

39 個人特質及經驗 （Individual Characteristics and Experiences）
‧包括兩部分： 　1. 過去相關的行為：指的是過去類似或相同行為的執行情形，如過去的運動行為會影響現在運動行為的執行。

40 2.個人因素： 　(1) 生物性因素：如年齡、性別、身體質量比、青春期、停經期、氧氣容積、體力、敏捷性或平衡性。 　(2) 心理性因素：如自尊、自我動機、自覺健康狀態等。 　(3) 社會文化因素：如人種、民族、文化觀、教育和社經地位等。

41 因為此要素是較無法改變的，因此很少被列為行為改變介入的重點。

42 特定行為的認知及情感 （Behavior-Specific Cognitive and Affect）
是健康促進的動機因素，可直接影響健康促進行為之獲得與維持；或經由影響採取行為的承諾而間接影響健康促進行為，也是可經由護理活動介入改變的重點。

43 此要素包括： 1. 自覺行動利益。 2. 自覺行動障礙。 3. 自覺自我效能。 4. 行動相關的感受。 5.人際間的影響。 6.情境影響。

44 行為結果（Behavioral Outcome）
‧包括三個因素： 　1. 採取行為的承諾：預定採取的行為之計畫策略，如契約的訂定，可引發健康促進行為的執行。

45 2. 立即競爭性需求及喜好：在採取計畫的行動前重視其他競爭性行為的喜好，當競爭性喜好被視為是低控制型時，個體會考量自我健康而放棄喜好。
3. 健康促進行為：為健康促進模式的終點或行為結果。

46 健康促進模式整合護理及行為科學，探討影響人類健康促進行為的因素，但仍是較強調個人因素，也因納入的變項較多，使健康促進模式難以完整的被檢視，但因是直接探討個人決定採用健康促進行為的因素和結果，所以仍是常被用於解釋健康促進行為的相關研究。

47 每個模式都有其優缺點，沒有任何單一模式可以很完整的解釋個體健康促進行為的執行。

48 史貼克勒等人指出成功的個人健康促進行為的介入，應包括三要素：
　1. 對個案有實質的益處及保證。 　2. 個案在短期內就能看到效果。 　3. 與期待的利益相比較後，個案感受到較少 的花費。

49 第二節　社區層次的健康促進 　　　　模式 因為環境對個人健康有重要的影響，使以社區為基礎的健康促進介入，逐漸受到重視。

50 當視群體的利益優於個人利益時，就需將在社區視為介入的單位，對社區中的社會網路、社會規範、價值觀甚至於經濟、文化、政治進行介入；經由專業人員與社區的共同合作及社區的主動參與其健康促進事務，最後達到整個社區的健康。

51 一.PRECEDE-PROCEED模式 PRECEDE指的是「教育診斷及評值的素質、加強及使能因素」。

52 圖2-1　PRECEDE-PROCEED模式

53 PRECEDE-PROCEED模式是一個教育及行政診斷模式，由探討與健康相關的因素，擬訂和評值影響社區民眾生活品質的介入性計畫；模式中強調健康受多因子影響，因此對行為、環境及社會的改變，必須是多面向的考慮及多部門的合作。 此模式共分為九期：

54 │第一期　社會診斷 Social Diagnosis│
著重於生活品質的評估，以確定是否有任何社會問題影響民眾的生活品質，如失業率、未婚懷孕等。

55 Epidemiological Diagnosis│
│第二期　流行病學診斷 Epidemiological Diagnosis│ 運用流行病學資料，確定產生社會問題的健康問題。 可運用生育率、罹病率、死亡率、殘障率、發生率、盛行率、分布情形、密度及期間等作為指標，進行評估。 如社區高血壓的發生率、盛行率、死亡率及地理分布等。

56 │第三期　行為與環境診斷 Behavioral and Environmental Diagnosis│ 確認與健康問題有關的行為或環境因素。 行為的評估指標可包括遵從性、消費型態、預防性行為、醫療利用等行為，並可涵蓋行為的頻率、範圍、持續性及品質等層面。

57 環境的評估指標可包括經濟、物理、服務及社會指標，並可涵蓋環境的可近性及生產力等。
如對高血壓群體在行為因素上可評估其定期就醫及服藥的遵從行為；在環境因素上可評估影響其就醫的社區醫療資源。

58 │第四期　教育與生態學診斷 Educational and Ecological Diagnosis │ 確認影響行為或環境的素質、加強及使能因素。 1. 素質因素：個人的知識、態度、信念、價 　值觀、認知、自我效能等。如高血壓病人 對血壓控制的知識、態度、自我效能等。

59 2. 加強因素：重要他人（父母、親戚、朋友等）的健康態度及行為。如高血壓病患的家人或朋友對高血壓控制的態度。
3. 使能因素：資源的可用性、可近性，醫療專業人員技術水準，醫療設備充足情形等。如高血壓病人看診的方便性，醫療人員在高血壓治療的技術等。

60 │第五期　行政與政策診斷 Administrative and Policy Diagnosis│ 經由了解素質、加強及使能因素訂立衛生教育計畫，在訂立計畫時需考量政策、規則、組織及相關資源對計畫執行可能的影響。 │第六期　執行 Implementation│ 依據所擬訂的衛生計畫執行。

61 │第七期　過程評值 Process Evaluation│
在整個計畫執行過程中，隨時發現問題及困難並修正計畫內容，使計畫執行更有效果。 │第八期　衝擊評值 Impact Evaluation│ 評估計畫對目標行為的立即影響，通常指的是對改善素質及加強因素的效果。

62 │第九期　結果評值 Outcome Evaluation│
評價在進行社會診斷時所用的指標是否已獲得改善，通常指的是生活品質的提升。

63 健康專業人員可依據PRECEDE-PROCEED模式診斷社區健康問題及訂定計畫，並確定所有問題解決的過程按部就班的被執行。

64 二.流行病學模式 丹佛的流行病學模式主要是由「健康」而非以「健康問題」的觀點，探討影響健康促進的因素。
此模式認為人類生物、環境、個人生活方式及健康照護系統等因素會影響個人、團體或社區的健康。 圖2-2　流行病學模式

65 圖2-2　流行病學模式

66 健康專業人員可透過下列五項措施達到社區的健康促進：
　1. 健康教育。 　2. 健康評估：經由健康評估確認影響個體、 　 團體或社區需加強的健康促進行為。 　3. 生活型態調整：生活型態是一個人特殊的 　生活習慣，正向的生活型態即是健康促進 的執行。經健康評估後藉由調整生活型態 而達到健康促進。

67 4. 提供健康環境： 　 健康乃是個體持續與生理環境（地理、建築、科技）及社會環境（文化、經濟、政策）交互作用的結果。 　 健康促進需考量環境對個人能力及行為的影響，如香菸廣告及可便利購買香菸，這些因素會超越個人能力的控制，刺激青少年嘗試。

68 社區價值及規範可塑造個體態度及行為；社區組織則可改變社區環境。
健康環境的提供是很重要的，可經由政策的擬訂，並配合賦權概念的應用，使民眾擁有促進健康的能力，共同參與健康環境的創造。

69 5. 發展調適技巧：在整個行為改變過程中，無論個體或社區可能會面臨家庭、團體或社會的壓力，故應發展對抗壓力的調適技巧以堅持執行。

70 結 論 社區層次的介入與個人層次介入的不同，乃在於社區層次的介入需考慮個人與其家庭、文化、社會環境及生理環境的互動，需考慮多層次的介入，也需使用相當大的資源，因此需有周密的計畫來推展。 合宜的健康促進應是同時以「個人」及「社區」為對象進行。本章所介紹的理論模式，能提供讀者擬訂健康促進計畫的參考。