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人工气道管理与呼吸皮囊的使用 浙大一院 浦其斌
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人工气道管理 人工气道：气管插管、气切套管 人工气道管理—指南？ 中华医学会重症医学分会 《机械通气临床应用指南》2006
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推荐意见1：MV患者建立人工气道可首选经口气管插管
推荐意见2：短期内不能撤出人工气道的患者应尽早行气管切开 推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测
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推荐意见4：有人工气道的患者条件允许时应进行持续声门下吸引
推荐意见5：MV时应在管路中常规应用气道湿化装置，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化
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人工气道管理 1、人工气道建立的目的 2、人工气道建立方式 3、人工气道建立的确认 4、人工气道管理主要内容
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1 、人工气道建立目的 保证呼吸道通畅 保护气道，预防误吸 有利于分泌物的清除 实施正压机械通气
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2、人工气道建立方式 鼻插管 口插管 气管切开
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3、人工气道建立的确认 胸廓起伏、呼吸音、胸片 气管插管壁水雾（呼气相） 挤压胸廓，气管插管开口出现气流
通气、氧合（呼出潮气量、血气、SPO2）
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3、人工气道建立的确认 呼末二氧化碳监测 纤维支气管镜 喉镜直视下明确气管插管位于双侧声带间
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4.人工气道管理主要内容 人工气道的固定与维持 保证人工气道通畅 吸入气湿化 气囊管理 气道分泌物的吸引
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人工气道的固定与维持 气管插管：刻度（距门齿）、松紧、牵拉 气管切开：角度（居中，垂直）、松紧、牵拉
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4、人工气道管理主要内容 人工气道的固定与维持 保证人工气道通畅 吸入气湿化 气囊管理 气道分泌物的吸引
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保证人工气道通畅 人工气道梗阻的特点 1、隐蔽性 2、原因复杂 3、危害严重 －－潮气量↓呼吸频率↑反比呼吸
1、隐蔽性 、原因复杂 3、危害严重 －－潮气量↓呼吸频率↑反比呼吸 －－产生内源性PEEP，通气恶化 －－呼吸作功增加，呼吸肌疲劳 －－影响对病人的评估，尤其在撤机时
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人工气道梗阻常见原因 －－气管插管扭曲 －－气管插管位置不佳 －－外部受压 －－痰痂形成
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如何发现人工气道梗阻 －－吸痰管进入不畅 对于任何不明原因的人机对抗、撤机困难、氧合恶化者皆需排除人工气道梗阻
－－压力时间、流量时间波形的特征性改变 －－可以通过纤支镜、更换气管插管来明确 对于任何不明原因的人机对抗、撤机困难、氧合恶化者皆需排除人工气道梗阻
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4、人工气道管理主要内容 人工气道的固定与维持 保证人工气道通畅 吸入气湿化 气囊管理 气道分泌物的吸引
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吸入气湿化 正常的湿化机制 温度－37℃ 湿度－100 ％ 含水量－44mg/L
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干燥的医用气体 医用气体 室内空气 肺部 温度 15 22 37 相对湿度 2% 35% 100%
医用气体 室内空气 肺部 温度 相对湿度 % % % 绝对湿度 mg/L mg/L mg/L
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｝ 吸入气湿化 － 湿化的重要性 吸入气湿化不足可以导致 纤毛功能的丧失 粘液腺干结 纤毛－粘液毯运输的中断 细胞质减少、 粘膜溃疡
表面活性物质丢失 ｝ 分泌物潴留 气道、肺泡损伤
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吸入气湿化目标 近端吸入气温度34℃-37 ℃, 34-44mgH2O/L，100% 注：任何时候应防止湿化冷凝水倒流入患者气道
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4、人工气道管理主要内容 人工气道的固定与维持 保证人工气道通畅 吸入气湿化 气囊管理 气道分泌物的吸引
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人工气道气囊的作用 封闭气道，防止误吸 封闭气道，便于正压通气
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气囊管理 气囊压力25-30cmH2O 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管位置及内径
压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死 压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染 现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压 气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管位置及内径
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气囊充气方法 1、机械通气时发现漏气就给气囊充气 2、 用手指感觉充气囊的充盈度 3、 气囊内注入气体的容量
4 、最小漏气技术、最小闭合容积 5、 应用气囊测压表
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气囊测压表
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4、人工气道管理主要内容 人工气道的固定与维持 保证人工气道通畅 吸入气湿化 气囊管理 气道分泌物的吸引
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气道分泌物的吸引 途径：鼻、口、人工气道 浅部吸引与深部吸引 在吸痰前后应给予纯氧通气 密切观察血氧饱和度和循环状态
吸痰管的旋转,在拇指和示指之间
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根据插管内径选择吸痰管 提高吸痰效率，在痰液积聚处做停留 需高FiO2、高PEEP时使用封闭式吸痰 吸痰是操作：手、眼、耳、脑
关注吸入气的湿化，关注咳嗽反射 根据插管内径选择吸痰管 提高吸痰效率，在痰液积聚处做停留 需高FiO2、高PEEP时使用封闭式吸痰 吸痰是操作：手、眼、耳、脑 吸痰既是操作又是评估和诊断
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人工气道管理内容总结 保证人工气道通畅 防止吸入（经气囊，经插管） 气道分泌物（湿化、吸引）
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总 结 保证气道通畅和避免吸入 是气道管理最重要的两个方面！
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呼吸皮囊的使用
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呼吸皮囊的通气原理和目的 提供手控的正压通气，正压来自于对皮囊的挤压，并能提供一个高的吸入氧浓度 皮囊通气辅助目的：通气维持和膨肺
膨肺：防止肺容量减少，使不张、萎陷的肺泡重新复张，促进分泌物排出
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呼吸皮囊通气的应用时机 在没有建立人工气道前，通过与加压面罩相连提供正压通气 在呼吸机故障、转运病人、人机对抗、心肺复苏（CPR）时
在气道内吸引前后，对病人进行膨肺治疗时
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呼吸皮囊的组成 －呼吸器 （1）V型阀（单向阀） （2）PEEP阀 （3）减压阀 （4）皮囊 （5）氧气储气阀 （6）氧气储气袋
（7）氧气导管
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呼吸皮囊使用前必须自检 皮囊主体、储氧袋检查， PEEP阀检查 送气检查：封闭呼吸皮囊送气端，用力按压皮囊，正常情况下皮囊不能凹陷
进气检查：按压皮囊后，观察皮囊能否自动复原 呼气检查：皮囊接模拟肺，送气后观察模拟肺是否自动复原
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呼吸皮囊通气的特点 皮囊通气时缺乏监测，操作者不能明确每次送气的潮气量、压力等通气参数
皮囊通气时的不确定因素较多，每个操作者之间的个体差异较大 皮囊通气作为正压通气的一种，操作不当易带来危险
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呼吸皮囊通气的危险 过高的送气压力可以引起气压伤 过度通气或通气不足 对循环的不利影响，使复苏成功率下降
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呼吸皮囊辅助通气调查 普遍是送气频率过快（与病情有关） 潮气量过大、送气压力过高 不顾及病人肺部的病理生理状态
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Do we hyperventilate cardiac arrest patients?
皮囊辅助通气参数 呼吸频率： 次/分 (平均26). 潮气量： ml（平均619） 每分通气量： /分 (平均13.0) 送气压力 ： cmH(2)O (平均60.6). 气道正压占呼吸周期的百分比： %. (平均95.3% ) 结论：Guidelines on respiratory rates are well known, but it would appear that in practice they are not being observed. O'Neill JF, et,al. Resuscitation Apr;73(1):82-5.
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Tom P. Aufderheide et,al Hyperventilation-Induced Hypotension During
CPR时快的通气频率导致复苏成功率下降 Tom P. Aufderheide et,al Hyperventilation-Induced Hypotension During Cardiopulmonary Resuscitation Circulation 2004;109; ;
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呼吸频率 PaO2 CvO2= 1.34×Hb×SvO ×PvO2
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呼吸频率 PacO2 JOHN G. LAFFEY et al, N Engl J Med, Vol. 347, No , 2002
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Cardiovascular collapse associated with extreme iatrogenic PEEPi in patients with obstructive airways disease Br J Anaesth ,83(3):493-5
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出现上述现象的原因 皮囊通气常在紧急时使用，操作者习惯性给予快的送气频率，大的潮气量，目的是增加氧合和通气 操作者为了与病人自主呼吸同步
操作者其实不明确每次送气的具体参数及肺的病理生理状态
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呼吸皮囊通气策略 呼吸皮囊使用前必须自检，注意PEEP阀值 加强培训，模拟训练（呼吸频率、吸呼比） 明确病人肺的情况采用不同的通气策略
皮囊通气时给予监测
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