critical appraisal of evidence

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1 critical appraisal of evidence
循证护理实践 Step3： critical appraisal of evidence Critical appraisal of a case-control/cohort study 证据来源复杂 证据质量良莠不齐 临床研究证据必须结合患者具体情况 王克芳 山东大学护理学院

2 病例对照研究（ Case-Control Studies）
经典的病例对照研究（Case-control studies)是由果推因的回顾性观察研究。根据有无疾病或其他结局，将研究人群分为病例组（cases）和对照组（controls）。追溯过去的某些暴露情况，从而得出结局与暴露因素有无关联的推断。 日 历 时 间 暴露 病例 非暴露 总体 暴露 对照 非暴露 观 察 方 向

3 病例对照研究（ Case-Control Studies）
优势： 病例对照研究属于回顾性研究。快捷，只需了解病史 无须特殊的研究方法，对照设置简单易行 新的临床假设常可以来自病例对照研究或病例分析研究，一般此类假设必须经过随机对照研究的证实。 弱点： 病例对照研究一般比RCT和队列研究的可靠性低。 原因是疾病与研究因素之间的统计学关系不一定是简单的因果关系，或研究因素不是唯一的（或真正的）致病因素（如：肺癌与教育程度）。

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5 队列研究（ Cohort Studies） 又称“定群研究”，是非随机的对照、观察性研究。根据观察开始时有无暴露因素（史）或接受某种治疗，将研究人群分为暴露人群和非暴露人群，并随访、观察一定时间。旨在比较两组人群的疾病/发病率有无差异。从而得出暴露因素与结局有无关联的推断。 日 历 时 间 正常 暴露 患病 正常人 总体 总体 正常 非暴露 患病 观 察 方 向

6 队列研究（ Cohort Studies） 随机分组对某些疾病的研究或观察常受医学伦理方面 的约束。可行的替代方案是按暴露因素（或治疗措施 ）进行非随机分组，观察暴露因素（或治疗措施）随 时间迁移对疾病进展的影响。 队列研究的可靠性不如随机对照研究。原因是无法排 除研究变量之外的混杂因素所导致的偏差。 前瞻性的（标准的）队列研究耗时。必须有足够的时 间才能观察到两组间的区别。 队列研究的另一个局限是患者的情况变化不好控制： 治疗方案的变化、死亡、迁移、其它疾病的发生。 一般地，队列研究常被病例对照研究方案取代。

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8 证据的真实性 证据的重要性 证据的适应性

9 证据的真实性 样本对总体是否具有代表性？ 社会人口学特征 疾病特征

10 证据的真实性 样本对总体是否具有代表性？ 患者在疾病或暴露进程中是否具有相似的特征？ 是否依据明确的标准纳入研究对象？
是否采取措施控制混杂因素？

11 证据的真实性 样本对总体是否具有代表性？ 患者在疾病或暴露进程中是否具有相似的特征？ 是否依据明确的标准纳入研究对象？
是否采取措施控制混杂因素？ 结果测评方法是否可信？客观评价标准？ 工具的信效度 测量者的培训

12 证据的真实性 样本对总体是否具有代表性？ 患者在疾病或暴露进程中是否具有相似的特征？ 是否依据明确的标准纳入研究对象？
是否采取措施控制混杂因素？ 结果测评方法是否可信？客观评价标准？ 失访的描述、纳入分析情况？ 资料分析是否得当？

13 证据的重要性--研究结果 1.病因与疾病之间的因果强度有多大？ 2.因果相关强度的精确性如何？

14 Expected Outcome Occurred( Incidence)
证据的重要性--研究结果 Expected Outcome Occurred( Incidence) Yes No Total Exposure Occurred (smoking) a(26) b(74) a + b c(4) d(96) c + d a + c b + d a + b + c + d 相对危险度（Relative risk，RR)---前瞻性研究：队列研究 Risk in exposed (Re) = a/(a+b)=26/(26+74) = 26/100 = 0.26 Risk in unexposed (Ru) = c/(c+d) =4/(4+96) = 4/100 = 0.04 RR = Re/Ru= 0.26/0.04 = 6.5 暴露组某事件发生率是对照组的多少倍

15 Expected Outcome Occurred( Incidence)
研究结果 Expected Outcome Occurred( Incidence) Yes No Total Exposure Occurred (smoking) a(26) b(74) a + b c(4) d(96) c + d a + c b + d a + b + c + d 比值比（Odds ratio，OR)---回顾性研究：病例对照研究 病例组暴露率/非暴露率 对照组暴露率/非暴露率 {a/(a+b)}/{ b/(a+b) } {c/(c+d)}/{d/(c+d)} OR = (a/b)/(c/d) = (26/74 )/(4/96)=0.351/0.042 = 8.432 病例组暴露于该因素的比值是对照组比值的8.432倍

16 证据的适应性 同前RCT

17 (一)澳大利亚JBI循证实践中心的标准(2008)
(队列研究/病例对照研究) 评价项目 评价结果 1. 样本对总体是否有代表性 是 否 不清楚 2.患者在疾病或暴露进程中是否有相似特征 3.选择病例和对照组时是否降低了选择偏倚 4. 是否确定并采取措施控制了混杂因素 5.是否采用客观的评价标准对结果进行测评 6. 病例追踪或回顾时间是否足够 7.是否描述了失访对象的结局，并纳入分析 8. 结果测评方法是否可信 9. 资料分析方法是否恰当

18 (二) 英国牛津大学循证医学中心的标准 （队列研究） 评价项目 评价结果 1. 样本的纳入方法是否恰当，能否代表 是 否 不清楚 研究群体
是 否 不清楚 2. 对暴露因素的测量是否准确 3. 结局测评方法是否恰当、可信 4. 在研究设计和资料分析中是否考虑到了 所有重要的混杂因素 5. 对研究对象的随访时间是否足够 6. 是否对所有对象都进行了随访

19 (二) 英国牛津大学循证医学中心的标准 （病例对照研究） 评价项目 评价结果 1. 病例组的纳入方法和样本量是否恰当， 是 否 不清楚
能否代表研究群体 是 否 不清楚 2. 对照组的纳入方法和样本量是否恰当， 能否代表总体；与病例组是否匹配 3. 对暴露因素的测量是否准确？病例组和 对照组的测量方式是否一致 4. 在研究设计和资料分析中是否考虑到了 所有重要的混杂因素

20 观察性研究报告质量（STROBE）声明：
解读： 加强流行病学中 观察性研究报告质量（STROBE）声明： 观察性研究报告规范 The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) Statement: guidelines for reporting observational studies Erik von Elm, Douglas G Altman, Matthias Egger, for the STROBE initiative 世界临床医学.2008，2（1）：78-82 LANCET.2007：370：

21 队列设计、病例-对照设计和横断面设计 22个条目的清单 其中18个条目适用于所有三种主要的观察性研究设计，其余4个条目则专门用于队列、病例-对照或横断面设计。

22 STROBE声明的清单 论文部分 条目 建 议 题目和摘要 1 在题目或摘要中用常用术语表明研究所采用的设计
建 议 题目和摘要 1 在题目或摘要中用常用术语表明研究所采用的设计 在摘要中对所做工作和获得的结果做一个简明的总结 前言 背景/原理 2 解释研究的科学背景和原理 目的 3 阐明具体研究目的，包括任何预先设定的假设 方法 研究设计 4 尽早陈述研究设计的关键内容 研究设置 5 描述研究机构、研究地点及相关资料，包括招募的时间范围、暴露、随访和数据收集等

23 STROBE声明的清单 论文部分 条目 建 议 参与者 6 队列设计—描述纳入标准，参与者的来源和选择方法，随访方法
建 议 参与者 6 队列设计—描述纳入标准，参与者的来源和选择方法，随访方法 病例对照设计—描述纳入标准，病例和对照的来源及确认病例和选择对照的方法，病例和对照选择的原理 队列设计—对于配对设计，应说明配对标准 及暴露和非暴露的人数 病例对照设计—对于配对设计，应说明配对标准和每个病例配对的对照数

24 2.2.3 STROBE声明的清单 论文部分 条目 建 议 变量 7
建 议 变量 7 明确定义结局、暴露、预测因子、可能的混杂因素及效应修饰因素，如果相关，给出诊断标准 数据来源/测量 8* 对每个有意义的变量，给出数据来源和详细的测量方法。如果有一个以上的组，描述各组之间测量方法的可比性 偏倚 9 描述解决潜在偏倚的方法 样本大小 10 描述样本量的确定方法 定量变量 11 解释定量变量是如何分析的。如果相关，描述分组的方法和原因

25 2.2.3 STROBE声明的清单 论文部分 条目 建 议 统计学方法 12 描述所用的所有统计方法，包括减少混杂因素的方法
建 议 统计学方法 12 描述所用的所有统计方法，包括减少混杂因素的方法 描述所有分析亚组和交互作用的方法 解释如何解决数据缺失 如果相关: 队列设计描述解决失访问题的方法 病例对照设计描述如何对病例和对照进行配对 e) 描述所用的灵敏性分析方法

26 2.2.3 STROBE声明的清单 论文部分 条目 建 议 结果 参与者 13*
建 议 结果 参与者 13* 报告研究各阶段参与者的人数，如可能合格的人数、参与合格性检查的人数、证实合格的人数、纳入研究的人数、完成随访的人数及完成分析的人数 解释在各阶段参与者退出研究的原因 考虑使用流程图 描述性数据 14* 描述参与者的特征（如人口统计学、临床和社会特征）以及暴露和潜在混杂因素的相关信息 描述就每一个待测变量而言缺失数据的参与者人数 队列设计——总结随访时间（如平均随访时间和全部随访时间）

27 2.2.3 STROBE声明的清单 论文部分 条目 建 议 结果 结局数据 15* 队列设计——报告随时间变化的结局事件数或综合指标
建 议 结果 结局数据 15* 队列设计——报告随时间变化的结局事件数或综合指标 病例–对照设计——报告各种暴露类别的人数或暴露综合指标 横断面设计——报告结局事件数或综合指标 主要结果 16 报告未校正的估计值，如果相关，给出混杂因素校正后的估计值及其精确度（如95%可信区间）。阐明按照哪些混杂因素进行了校正以及选择这些因素进行校正的原因。 如对连续变量进行分组，要报告每组观察值的范围 对有意义的危险因素，最好把相对危险转化成针对有意义的时间范围的绝对危险度

28 2.2.3 STROBE声明的清单 论文部分 条目 建 议 结果 其它分析 17 报告进行过的其他分析，如亚组分析、交互作用分析和灵敏性分析
建 议 结果 其它分析 17 报告进行过的其他分析，如亚组分析、交互作用分析和灵敏性分析 讨论 关键结果 18 根据研究目的概括关键结果 局限性 19 讨论研究的局限性，包括潜在偏倚或不准确的来源。讨论任何潜在偏倚的方向和大小 解释 20 结合研究目标、研究局限性、多重分析、相似研究的结果和其他相关证据，谨慎给出一个总体的结果解释 可推广性 21 讨论研究结果的普适性（外推有效性） 其他信息 资金来源 22 提供研究资金的来源和资助机构在研究中的作用，如果相关，提供资助机构在本文基于的初始研究中的作用