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脑 出 血 intracerebral hemorrhage ICH
浙江大学附属第一医院神经内科 罗本燕
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概述 原发性非外伤性脑实质内出血 年发病率60-80/10万 占所有卒中的10-17%
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病因 高血压 Hypertension 血液病 Bleeding Disorders
脑淀粉样血管病变Cerebral Amyloid Angiopathy 动脉瘤 Cerebral aneurysm 动静脉畸形 Vascular Malformations Moyamoya病
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病 因 脑动脉炎Granulomatous Angiitis of the CNS and Other Vasculitides
病 因 脑动脉炎Granulomatous Angiitis of the CNS and Other Vasculitides 原发或转移性肿瘤 Intracranial Tumors 梗死性脑出血 Hemorrhagic Infarction 抗凝或溶栓治疗Anticoagulants and Fibrinolytic Treatment
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临床表现 常发于50—70岁中老年，男性多见 冬春季发病多 高血压病史 情绪激动、用力排便、饱餐、剧烈运动时 数分钟到数小时达峰
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临床表现 头痛、恶心、呕吐、 意识障碍 血压升高 脑膜刺激征 因出血部位及出血量不同临床特点各异
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Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2001;344:1450-1460
常见脑出血部位 基底节 丘脑 脑桥 小脑 脑叶 脑室 Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Engl J Med. 2001;344:
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基底节区出血 壳核出血多见 轻型：出血量数毫升至30ml 内囊损害体征：偏瘫、偏盲 偏身感觉障碍 头眼转向出血病灶侧
主侧大脑半球病变常伴失语
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基底节区出血 重型：出血量超过30ml 意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁 两眼向病灶侧凝视或固定于中央位 双侧瞳孔不等大 偏瘫，肌张力低
去脑强直或四肢弛缓性瘫 中枢性高热
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丘脑出血Thalamic Hemorrhage
对侧肢体瘫痪 丘脑性共济失调 感觉障碍或感觉运动异常 经皮质感觉性或混合性失语 视空间忽视、语法运用障碍 触觉、听觉、视觉缺失等 上视麻痹和眼球固定 瞳孔对光反应迟钝
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脑桥出血Pontine Hemorrhage
迅速昏迷 针尖样瞳孔 呕吐 中枢性高热及中枢性呼吸障碍 四肢瘫痪和去大脑强直 多在48小时内死亡 出血量少(<5m1) 意识清楚 双眼向病灶侧对侧凝视 交叉性瘫
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小脑出血Cerebellar Hemorrhage
眩晕明显，频繁呕吐 枕部疼痛 无肢体瘫痪 瞳孔往往缩小 一侧肢体笨拙，行动不稳，共济失调 眼球震颤 枕大孔疝
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脑叶出血Lobar Hemorrhage 顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶，也可多发脑叶出血 头痛、呕吐、脑膜刺激征
出血脑叶的局灶定位症状
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脑室出血Intraventricular Hemorrhage
小量脑室出血常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损体征 大量脑室出血常起病急骤、迅速出现昏迷，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动，四肢迟缓性瘫，可有去脑强直、呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，多迅速死亡
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脑室出血
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辅助检查
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Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed
CT扫描CT scan 首选 新鲜血肿为圆形或 卵圆形均匀高密度区 边界清楚 低密度水肿带 占位效应 Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed
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Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed
MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT 对脑干出血的检测优于CT Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed
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数字减影脑血管造影 cerebral angiography
脑血管畸形 Moyamoya病 血管炎等 血压正常的 年轻患者 Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed
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Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed.
脑脊液检查 颅内压升高 洗肉水样均匀血性 仅在不能进行头颅CT检查 且临床无明显颅内压增高表现时进行 怀疑小脑出血时禁行腰穿 Color Atlas and Text of Clinical Medicine, 3rd ed. Body fluids: laboratory examination of amniotic, cerebrospinal, seminal, serous and synovial fluids. 3rd ed
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其他辅助检查 血常规 肝肾功能 凝血功能 心电图
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诊断 活动或情绪激动时突然发病，进展迅速 意识障碍、头痛、呕吐 偏瘫、失语等脑部局灶体征 头颅CT检查:高密度灶
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鉴别诊断
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脑梗死 安静或睡眠中起病多见 意识障碍轻 头部CT表现为脑实质内低密度病灶
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蛛网膜下腔出血 发病年龄较轻 头痛常见且剧烈 血压多正常亦可增高 脑膜刺激征 头颅CT示脑池、脑室及蛛网膜下腔内高密度影 脑脊液均匀一致血性
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其它致意识障碍疾病 全身性中毒(酒精、药物、CO) 代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性脑病、尿毒症) 病史、相关实验室检查提供线索
头颅CT无出血性改变
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外伤性颅内血肿 多有外伤史 头颅CT可发现血肿hematoma
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治 疗
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治疗原则 减轻脑水肿cerebral edema 调整血压 防止继续出血 减轻血肿造成的继发性损害 促进神经功能恢复 防治并发症
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内科治疗 保持安静，卧床休息2-4周 监测生命体征，保持呼吸道通畅 意识障碍、消化道出血宜禁食24-48小时，酌情放置胃管
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内科治疗 维持水电解质平衡和营养 防止低钠血症，以免加重脑水肿
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控制脑水肿 20％甘露醇mannitol ：125-250ml，q6h-q8h，疗程5-7d。冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者慎用
利尿剂diuretic ：呋塞米，每次20-40mg，q12h-q6h静脉注射，常与甘露醇合用，维持渗透梯度 甘油果糖Glycerin Fructose ：静脉滴注，每次500ml，qd-q12h，作用温和，适用于肾功能不全者
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控制血压 血压≥200/110mmHg 平稳降压 维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右 降压幅度不宜过大，避免低灌注
《中国脑血管病防治指南》
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并发症防治 肺部感染 应激性溃疡 癫痫发作 中枢性高热
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外科治疗 基底节区 壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml 小脑 出血量≥10ml，直径≥3cm，脑积水 脑叶 血肿较大危及生命，血管畸形
脑室 重症者脑室穿刺引流ventricular drainage 根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定
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康复治疗 早期患肢保持功能位 无禁忌证早期开始肢体功能、言语及心理康复
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脑出血治疗的特殊问题 口服抗凝药物相关性脑出血的治疗
正在口服抗凝药物的患者，INR在2.0～4.5之间时，脑出血每年的发病率为0.3％～3.7%。安慰剂组每年的发病率为0.1%。INR每升高0.5，出血危险增加1.4
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脑出血治疗的特殊问题 对于口服抗凝药物相关性脑出血的患者，应紧急将INR控制在正常范围。理论上可以通过给予凝血酶原复合物（PCC）、新鲜冰冻血浆（FFP）或维生素K纠正INR 在重新评估血栓栓塞性风险和脑出血复发风险后，口服抗凝药物可在10～14 d后重新使用
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脑出血复发的预防：控制危险因素 控制血压最有效 体重指数增高应该服用减肥食谱 减少盐摄入 戒烟 不鼓励过度饮酒 个体化应用抗血小板治疗
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预后 与颅内出血的体积和位置有关 相同体积的脑叶出血存活率较高 >60 cm3，深部出血死亡率93%，脑叶出血71%
小脑出血57% 合并症
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Break Time!
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蛛网膜下腔出血Subarachnoid hemorrhage SAH
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定 义 原发性蛛网膜下腔出血 多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中 继发性蛛网膜下腔出血 因脑实质内出血，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔
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病 因 外伤性 头部外伤 神经外科手术 自发性（非外伤性） 继发：脑出血
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原发：动脉瘤aneurysm （先天性，获得性）
发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤） 脑肿瘤 过敏性紫癜 出血性疾病 脑静脉血栓形成cerebral venous sinus thrombosis,CVT 血管病（胶原血管病，风湿热）
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Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed
动脉瘤好发部位 Kumar: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease, 8th ed
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脑动脉瘤的形状 袋状 囊状 梭状 夹层
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脑动脉瘤的成因 先天性中膜缺损 内弹力层退变 血流动力学 血管动脉硬化退变
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动脉瘤破裂的危险因素 吸烟 高血压 动脉粥样硬化 女性 高龄 口服避孕药 服用刺激性物质 饮酒
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临床表现
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发病年龄 30～60岁多见 脑血管畸形破裂多发生在青少年 先天性颅内动脉瘤破裂多在青年以后 老年以动脉硬化为多
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发病形式 发病突然，多有明显诱因，如剧烈运动、过劳、激动、用力排便、咳嗽、饮酒、口服避孕药等。
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临床症状 头痛：突然发生的剧烈头痛，胀痛或爆裂样，其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关 恶心呕吐：多为喷射性、反复性
意识障碍：半数病人可有不同程度的意识障碍，轻者有短暂意识模糊，重者昏迷 癫痫发作：全身性或局限性发作 精神症状：淡漠、嗜睡、谵妄、幻觉、躁动
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体 征 脑膜刺激征meningeal irritatation sign ：颈项强直neck rigidity、Kenig征Positive Kernig's sign 、Brudzinski征阳性 眼底改变：视网膜出血，玻璃体膜下片状出血Subhyaloid hemorrhages 颅神经麻痹：一侧动眼神经麻痹third nerve palsy
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体征 偏瘫：偏瘫、单瘫、四肢瘫。 其他：感觉障碍、眩晕、共济失调
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并发症 再出血Rebleed 颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，是蛛网膜下腔出血致命的并发症 多为动脉瘤破裂
病情稳定情况下，突然再次出现剧烈头痛，呕吐，抽搐发作，昏迷甚至去脑强直及神经系统定位体征 颈强及Kenig征明显加重 复查脑脊液再次呈新鲜红色
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并发症 死亡和伤残的重要原因 出血后第1～2 周 5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少 继发性脑梗死 腰穿或头颅CT检查无再出血表现
脑血管痉挛vasospasm 死亡和伤残的重要原因 出血后第1～2 周 5-14天为高峰期，2-4周后逐渐减少 继发性脑梗死 腰穿或头颅CT检查无再出血表现
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并发症 急性非交通性脑积水：SAH 后1 周内发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT 可以诊断
脑积水 hydrocephalus 急性非交通性脑积水：SAH 后1 周内发生剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT 可以诊断 正常颅压脑积水：出现于SAH 晚期，精神障碍、步态异常和尿失禁
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Hunt and Hess 分级 0级 无破裂动脉瘤 1级 无症状或轻微头痛 2级 中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹
0级 无破裂动脉瘤 1级 无症状或轻微头痛 2级 中至重度头痛、脑膜刺激征、脑神经麻痹 3级 嗜睡、意识混沌、轻度局灶神经体征 4级 昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱 5级 深昏迷、去大脑强直、濒死状态
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辅助检查
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脑脊液检查 均匀一致的血性脑脊液，压力增高，蛋白含量增高，糖和氯化物水平多正常
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头颅CT 蛛网膜下腔高密度 位于大脑外侧裂、前纵裂池、后纵裂池、鞍上池和环池 显示出血量、血液分布、有无再出血 动态观察
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Adam: Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed
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数字减影血管造影 确定病因、性质和部位，如动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病等 宜在发病24小时内或4周后进行
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Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed
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Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed
经颅多普勒超声 无创伤的测得颅底大血管的血流速度，对临床诊断血管痉挛有价值 Daroff: Bradley's Neurology in Clinical Practice, 6th ed
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诊断 突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征阳性，无局灶性神经缺损体征，伴或不伴意识障碍 脑脊液呈均匀一致、压力增高 头颅CT出血征象
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鉴别诊断
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脑出血 原发性脑室出血、小脑出血、尾状核头出血等因无明显肢体瘫痪，易与蛛网膜下腔出血混淆，头颅CT和DSA检查可以鉴别
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颅内感染 常先有发热、脑脊液性状提示感染，且头颅CT无出血改变
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颅内转移瘤 依靠详细病史，脑脊液和CT扫描可以区别
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治 疗
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治疗原则 控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发
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内科处理 保持生命体征稳定:监测生命体征和神经系统体征变化。保持气道通畅，维持稳定的呼吸循环系统功能
降低颅内压：限制液体入量、防治低钠血症、过度换气。20％甘露醇、呋塞米
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内科处理 纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。
适当补液补钠、调整饮食和静脉补液中晶体胶体的比例。低钾血症也较常见，及时纠正可避免或加重心律失常
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内科处理 对症治疗：镇静，镇痛、痫性发作时可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠
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内科处理 加强护理： 卧床休息，避免声光刺激。 给予高纤维、高能量饮食，保持尿便通畅。 鼻饲,慎防吸入性肺炎。 预防尿路感染。
勤翻身、肢体被动活动、气垫床
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内科处理 防治再出血 安静休息：绝对卧床4～6周，镇静、镇痛，避免用力和情绪刺激
调控血压：去除诱因后，平均动脉压>120mmHg 或收缩压>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物，保持血压稳定在正常或者起病前水平
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防治再出血 抗纤溶药物 抑制纤维蛋白溶解原形成，可降低再出血的发生率，但同时也增加CVS和脑梗死的发生率
外科手术 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级≤Ⅲ级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞
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防治迟发性血管痉挛 维持正常血压和血容量：血压偏高降压治疗；动脉瘤处理后，血压偏低者，去除诱因如减或停脱水和降压药物；扩容升压；必要时使用升压药物 早期使用尼莫地平：注意血压
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防治迟发性血管痉挛 腰穿放CSF 或CSF置换术：早期（起病后1～3天）可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF 或CSF 置换治疗 注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险
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防治脑积水 药物治疗：轻度的急、慢性脑积水都应先行药物治疗，给予醋氮酰胺等药物减少CSF分泌，酌情选用甘露醇、速尿等
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防治脑积水 脑室穿刺CSF 外引流术： 急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者
年老、心、肺、肾等内脏严重功能障碍，不能耐受开颅手术者 可降低颅内压、改善脑脊液循环，减少梗阻性脑积水和脑血管痉挛的发生
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防治脑积水 CSF 分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF 外引流效果不佳，CT 或MRI 见脑室明显扩大者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害
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手术治疗 瘤颈夹闭术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等
手术治疗 瘤颈夹闭术、瘤内填塞术、动脉瘤切除术等 基底动脉尖端动脉瘤 （栓前） 基底动脉尖端动脉瘤 （栓后）
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外科处理 血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。术前须控制血压，使用尼莫地平预防血管痉挛，行DSA 检查确定动脉瘤部位及大小形态，选择栓塞材料行瘤体栓塞或者载瘤动脉的闭塞术。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也可以采用介入治疗闭塞病变动脉
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外科处理 外科手术：动脉瘤性SAH 倾向于早期手术（3 天内）夹闭动脉瘤；一般Hunt 和Hess 分级≤ Ⅲ级时多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10～14 天）。对AVM 反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除
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外科处理 立体定向放射治疗（γ-刀治疗）： 小型AVM 栓塞或手术治疗后残余病灶
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SAH预后不良的预测因素 入院时意识水平（昏迷） SAH的间隔时间（< 3天） 年龄（> 65岁） 有过出血史
入院时有限局性神经系统体征 伴有严重的共存性疾病，包括高血压
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SAH预后不良的预测因素 低钠血症或低血容量 脑内或脑室内积血 占位效应 脑积水 复查CT又有出血的证据（再出血）
TCD血流速度明显增快（血管痉挛） 位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤 巨大动脉瘤（25mm以上）
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