critical appraisal of evidence

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1 critical appraisal of evidence
循证护理实践 Step3： critical appraisal of evidence 随机对照试验证据评价 证据来源复杂 证据质量良莠不齐 临床研究证据必须结合患者具体情况 王克芳 山东大学护理学院

2 Randomized controlled trial(RCT)
随机对照试验是评估防治措施效果 的最科学、最严谨的方法 研究的质量 研究的结果 结果的适应性

3 RCTs中偏倚的来源和控制措施 偏倚的来源 偏倚的控制 随机分配 隐匿分组 选择性偏倚 产生于研究对象分组时 盲 法 实施偏倚
盲 法 实施偏倚 产生于提供干预的过程 完全随访 ITT分析 减员偏倚 产生于随访过程 盲 法 测量性偏倚 产生于结果测量分析

4 研究的质量 是否采用了真正的随机分组？ 是否采取了分组隐匿（allocation concealment）？
治疗和随访过程中是否采取了盲法？ 除试验治疗外，两组的其他治疗和测量是否相同？ 病人的随访是否完整，失访率多高？ 资料分析是否采用了维持原分组分析？

5 研究的质量 是否采用了随机分组？ 随机数字法、抽签、抓阄、掷硬币都是一种随机程序 随机数字法是完美可靠的随机化方法

6 研究的质量 是否采用了随机分组？ 随机分组时是否采取了隐蔽分组（allocation concealment）？
隐蔽分组指专人产生随机分组序列，此人不参与纳入观察对象，并将分组方案对所有参与研究的人员保密，包括研究人员和受试者。 分组隐匿可以： 避免医生由于知道分组情况而决定病人合格与否 避免病人由于知道分组情况决定是否参与研究。 如果没有分组隐匿病人和研究者就可能认为的决定病人的入选，破坏了恰当的随机分配序列，致使病人特征与分组发生关联，使比较组之间失去应有的可比性。研究表明，没有隐匿的随机对照试验会明显高估实际的治疗效果。 使用安慰剂对照和盲法的试验自然会在审核病人和随机分组阶段采取分组隐匿。因此分组隐匿仅适用于无盲法的治疗分组开放的随机对照试验。因此安慰剂对照盲法的试验不需要隐匿。 盲法不同于随机隐匿，有些研究不能使用盲法，但必须使用分组隐匿；而使用盲法的研究必定采取了分组隐匿。当结局指标是主观评价评价的指标时，盲法尤为重要。 最好采取三盲，消除医生、病人以及资料收集者的盲法偏倚。无法对病人、护士采取盲法时，可进行盲法评定，即只对资料收集者采取盲法。

7 研究的质量 是否采用了随机分组？ 随机分组时是否采取了隐蔽分组（allocation concealment）？
治疗和随访过程中是否采取了盲法？ 盲法指使受试者、干预者、资料收集者不知道病人接受的是什么治疗的方法。 当结局指标是主观评价指标时盲法尤为重要 除一些十分客观指标外（死亡、仪器自动监测）尽可能采用收集资料人员盲法 盲法不同于随机隐匿，有些研究不能使用盲法，但必须使用分组隐匿；而使用盲法的研究必定采取了分组隐匿。当结局指标是主观评价评价的指标时，盲法尤为重要。 最好采取三盲，消除医生、病人以及资料收集者的盲法偏倚。无法对病人、护士采取盲法时，可进行盲法评定，即只对资料收集者采取盲法。

8 研究的质量 是否采用了随机分组？ 随机分组时是否采取了隐蔽分组（allocation concealment）？
治疗和随访过程中是否采取了盲法？ 除试验治疗外，两组的其他治疗是否相同？ 试验组额外接受了有利的治疗，就会夸大试验措施的效果，称为干扰（co-intervention） 对照组额外地接受了试验治疗或其他有利的治疗，就会夸大对照治疗的效果，称为沾染（contamination）

9 研究的质量 是否采用了随机分组？ 随机分组时是否采取了隐蔽分组（allocation concealment）？
治疗和随访过程中是否采取了盲法？ 除试验治疗外，两组的其他治疗是否相同？ 病人的随访是否完整，失访率多高？ 失访是指在试验某一点上，需要测定病人的结局时，却不能找到该病人。失访的可能原因： 出现不良反应，不愿意继续接受干预，或者死亡 症状缓解，不愿意继续接受干预 失去联系（搬家、更换电话）

10 研究的质量 是否采用了随机分组？ 随机分组时是否采取了隐蔽分组（allocation concealment）？
治疗和随访过程中是否采取了盲法？ 除试验治疗外，两组的其他治疗是否相同？ 病人的随访是否完整，失访率多高？ 资料分析是否采用了维持原分组分析？ 也称为干预意向分析，即必须纳入随机分配的所有病人

11 记分为1～5分（≤2分：低质量，3～5分：高质量）
RCT质量评价的Jadad 量表 记分为1～5分（≤2分：低质量，3～5分：高质量） 随机化方法 恰当　如计算机产生的随机数字或类似的方法(2分) 不清楚　试验描述为随机试验，但没有告知随机分配产生的方法(1分) 不恰当　如采用交替分配或类似方法的半随机化(0分) 盲法： 恰当　使用完全一致的安慰剂或类似的方法(2分) 不详　试验称为双盲法，但未交代具体的方法(1分) 非盲法　未采用双盲法或盲的方法不恰当(0分) 失访与退出： 具体描述了撤除与退出的数量和理由(1分) 未报告撤除或退出的数目或理由(0分) 随机化隐藏 (2, 1, 0)

12 (一) Cochrane循证医学中心的标准(2011)
(RCT) 评价项目 评价结果 1.随机顺序的产生 偏倚风险高 偏倚风险低 不清楚 2.对随机方案的分配隐藏 3.对研究对象及干预者施盲 4.对结果测评者施盲 5.结局指标数据的完整性(失访） 6.选择性报告结果的可能性 7.其他方面的偏倚来源

13 (二)澳大利亚JBI循证实践中心(2008) (RCT)
评价项目 评价结果 1.是否真正采用了随机分组方法 是 否 不清楚 2.是否对研究对象实施了盲法 3.是否对分组者采用了分配隐藏 4.是否描述了失访对象的结局，并纳入分析 5.是否对结果测评者实施了盲法 6.试验组与对照组在基线时是否具有可比性 7.除要验证的措施外，各组其他措施是否相同 8.是否用相同方式对各组结局指标进行测评 9.结果测评方法是否可信 10.资料分析方法是否恰当

14 (三) 英国牛津大学循证医学中心(RCT)
评价项目 评价结果 1.是否采用了随机分组方法 是 否 不清楚 2.各组在基线时是否具有可比性 3.除了要验证的干预措施外，各组接受 的其他治疗和护理措施是否相同 4.是否对研究对象及结果测评者采取了 盲法 5.是否将所有入选的研究对象均纳入结 果分析中

15 研究结果 治疗效果的大小 通常采用指标比较两组之间危险度的差别 相对危险度（RR） 相对危险度减少（RRR） 绝对危险度减少（ARR)
需治人数（NNT） 研究结果可以是症状的改善，如血压、血脂的降低，肝功能的变化。循证医学强调终点结局指标的重要性，典型的结局指标如心肌梗死、脑卒中、伤残、生存时间和死亡等，这些也往往是患者最关心的，而且也更客观和可靠。 相对危险度是试验组相对于对照组的危险度，是两组危险度之比。相对危险度告诉我们结局在试验组发生的可能性是对照组的多少倍。相对危险度减少是试验组与对照组之间某事件发生率差别的百分数 比值比是两组结局事件之商

16 随机对照试验评价举例 注射用硫酸头孢噻利治疗急性细菌性感染随机对照试验 中国临床药理学杂志，2009，25（3）：195-120􀀁
1, 3, 5, 7组： 研究的质量评价 9, 11, 2, 4组：研究结果 6, 8, 10组：适用性 􀀁

17 研究的质量 是否采用了真正的随机分组及分组隐匿？ 否。本文作者在对象与方法中并未提到具体的随机方法及是否随机隐藏。 组间的基线状态是否可比？
是。两组年龄、性别、体重、疗程、疾病严重程度相当，两组具有可比性（P>0.05） 治疗和随访过程中是否采取了盲法？ 单盲，但未提及对谁盲法。 除试验治疗外，两组的其他治疗和测量是否相同？ 是。

18 研究质量 病人的随访是否完整，失访率多高？
否。本试验入组病例共244例，共淘汰病例4例，试验组3例，对照组1例，其中因药物过敏反应退出者2例，因年龄不符合要求退出为2例。完成病例240例。 资料分析是否采用了维持原分组分析？ 没有采用维持原分组资料分析

19 研究结果 结果显示国产注射用硫酸头孢噻利组与注射用头孢他啶组的临床痊愈率、临床有效率、两组细菌阳性率、治疗后细菌清除率各对应指标差异无统计学意义(P>0.05)。说明两药临床效果相仿。进行体外抗菌活性测定，结果显示国产注射用硫酸头孢噻利与注射用头孢他啶比较敏感率无统计学差异（P>0.05）。两组不良反应发生率比较无统计学意义（P>0.05），说明国产注射用硫酸头孢噻利治疗常见临床感染是安全的。

20 结果的适用性 1.研究对象的特点是否仔细描述？ 是。作者对两组年龄、性别、体重、疗程、疾病严重程度进行了描述和比较。
2.治疗方法和措施是否可行？ 是。作者明确说明了药物的来源和用法，观察指标等，能重复验证。同时由于给药方便，副作用不严重，易于被接受和推广。

21 评价结论 本研究样本量较大，属于随机对照试验，设计方案选择好，纳入和排除标准明确，两组可比性较强，较好的避免了一些选择性偏倚。病人的依从性较好，随访率较高，结果较为真实、可信，且方便可行。 但是，本研究采用的是单盲，加之没有说明随机方法以及是否随机隐藏，也没有报告ITT分析结果，因此也存在一定的不足。 Jadad评分：3-4分

22 规范-CONSORT声明对RCT的报告要求
-为提高RCT的报告质量，加拿大CONSORT小组1995年出台CONSORT声明，提出RCT应报告的信息清单和描述受试者流动的流程图。 -2010年进行了更新 Schulz KF, Altman DG, Moher D, for the CONSORT Group. CONSORT 2010 Statement: updated guidelines for reporting parallel group randomised trials [J]. BMJ 2010, 340:

23 RCT应报告的信息清单(CONSORT, 2010)
论文标题 条目号 对照检查的项目 文题和摘要 1a 文题中能识别是随机对照试验 1b 用结构式摘要概括试验设计、方法、结果和结论 引言： 背景和目的 2a 阐述科学依据及试验理由 2b 列出具体的研究目的和假设 方法： 试验设计 3a 描述试验设计，受试者分配到各组的比例 3b 试验开始后对试验方法所作的重要改变，并说明原因

24 RCT应报告的信息清单(CONSORT, 2010 续)
论文标题 条目号 对照检查的项目 研究对象 4a 描述研究对象的入选标准 4b 描述收集资料的场所 干预 5 详细描述各组干预措施的细节，以使同行能够重复，包括在何时、如何实施的 结局指标 6a 界定主要和次要结局指标，包括在何时、如何测评的 6b 说明试验开始后对结局指标是否有更改。若有，应说明原因 样本量 7a 说明样本量是如何确定的 7b 必要时说明中期分析和终止试验的原则

25 RCT应报告的信息清单(CONSORT, 2010 续)
论文标题 条目号 对照检查的项目 随机化 序列产生 8a 描述产生随机分配序列的方法 8b 描述随机化的类型及任何限定的细节（如怎样分区组和各区组的样本量） 分配隐藏 9 描述执行随机分配序列的方法（如按顺序编码的容器或密闭的不透明信封）；实施干预前为隐藏分配序列所采取的措施 随机实施 10 说明由谁产生随机分配序列；由谁招募受试者；由谁将受试者分配到各组中

26 RCT应报告的信息清单(CONSORT, 2010)
论文标题 条目号 对照检查的项目 盲法 11a 若实施了盲法，描述分配干预措施后对谁设盲（如受试者、干预实施者、结果测评者）；是如何实施盲法的 11b 如有必要，描述干预措施的相似之处 统计学方法 12a 描述比较各组主要和次要结局指标的统计方法 12b 描述附加分析方法，如亚组分析、调整分析

27 RCT应报告的信息清单(CONSORT, 2010)
论文标题 条目号 对照检查的项目 结果： 受试者流动 （流程图， 见下页） 13a 描述随机分配到各组的受试者例数，接受预期干预的例数，纳入主要结局分析的例数 13b 描述随机分组后，各组脱落和被剔除的例数，并说明原因 招募受试者 14a 描述招募和随访日期 14b 描述中断或停止试验的原因 基线资料 15 用表格列出每组受试者的基线数据，包括人口学资料和临床特征

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29 RCT应报告的信息清单(CONSORT, 2010)
论文标题 条目号 对照检查的项目 纳入分析的 例数 16 描述各组纳入分析的受试者数目，以及是否按最初分组进行分析 结局和估计值 17a 报告各组主要/次要结局指标的结果，效应估计值及精度（95%可信区间） 17b 对于二分类结局指标，建议同时提供相对效应值和绝对效应值 辅助分析 18 报告所做的其他分析，如亚组分析、调整分析，指出哪些是预先设定的，哪些是探索性的分析 危害 19 报告各组出现的所有不良事件或非预期效应

30 RCT应报告的信息清单(CONSORT, 2010)
论文标题 条目号 对照检查的项目 讨论： 局限性 20 试验的局限性、潜在偏倚和不精确的原因，及出现多种分析结果的原因 可推广性 21 结果可推广性 (外部效度和实用性) 结果阐释 22 对结果进行阐释，与其他相关证据比较异同，并权衡获益与危害

31 RCT应报告的信息清单(CONSORT, 2010)
论文标题 条目号 对照检查的项目 其他信息： 试验注册 23 试验的注册号和注册机构名称 试验方案 24 可能的话，告知从何处获取完整的试验方案 资助情况 25 基金资助和其他支持（如提供药品）的来源，资助者所起的作用