第二十二章 烧伤病人的麻醉 Anesthesia for the burning patients 徐医附院麻醉科 张月英

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1 第二十二章 烧伤病人的麻醉 Anesthesia for the burning patients 徐医附院麻醉科 张月英

2 教学要求 １、掌握烧伤病人的麻醉特点 ２、了解烧伤后病人的病理生理变化，了解烧伤病人的常用麻醉方法、麻醉选择及围术期处理

3 第一节烧伤病人的病理生理变化 一.烧伤后局部改变 § 皮肤改变 § 水丧失：正常700-1000ml/day或15ml/m2.h
§ 热量散失：1g水丧失2.407kJ热量；体热散失与烧伤面积、深度成正比。

4 烧伤深度估计 分类 临床特征 深度 Ⅰ ° 轻度红、肿、热、痛 表皮 Ⅱ ° 浅Ⅱ ° 剧痛、水疱、明显水肿 真皮浅层
分类 临床特征 深度 Ⅰ ° 轻度红、肿、热、痛 表皮 Ⅱ ° 浅Ⅱ ° 剧痛、水疱、明显水肿 真皮浅层 深Ⅱ ° 痛觉迟钝、水肿明显、网状 栓塞血管 真皮深层 Ⅲ° 感觉消失、皮革样、焦黄, 全层或深层

5 烧伤面积估计 部位 占面积% 其他 头颈部 *1 双上肢 *2 躯干部 * 包括会阴部 双下肢 * 包括臀部

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7 烧伤严重程度估计 轻度： Ⅱ °烧伤面积＜9% 中度： Ⅱ °烧伤面积10% ～29% 或Ⅲ°烧伤面积＜10%
重度： Ⅱ °烧伤面积30% ～49% 或Ⅲ°烧伤面积10% ～ 19% 特重：烧伤面积＞50%；或Ⅲ°烧伤 面积 ＞20%；或有严重并发症

8 烧伤的病理分期 休克期：低血容量休克。 处理要点：以液体、代血浆制品抢救休克；镇痛。 感染期：早期清创，切痂；抗感染治疗。 瘢痕形成

9 二 烧伤对全身的损害 1．对红细胞的损害 热能 血液Ph及渗透压 红细胞能量代谢障碍 氧自由基及脂质过氧化物自由基
二 烧伤对全身的损害 1．对红细胞的损害 热能 血液Ph及渗透压 红细胞能量代谢障碍 氧自由基及脂质过氧化物自由基 可使血液中的红细胞破裂,发生严重溶血 2．烧伤毒素的生成 来自烧伤坏死组织、细菌感染和烧伤后代谢紊乱。

10 ★ 使前列腺素生成减少，致小动脉收 缩、血小板聚集及微循环障碍，甚至发生DIC
烧伤对全身的损害 3．氧自由基及脂质过氧化自由基生成 严重烧伤时，机体在不同时期都可产生。 危害: ★ 损害细胞膜，细胞内溶酶体膜 ★ 使蛋白质变性 ★ 使前列腺素生成减少，致小动脉收 缩、血小板聚集及微循环障碍，甚至发生DIC

11 4．疼痛的影响 神经内分泌影响多为交感兴奋 心血管反应 呼吸改变 消耗机体各脏器的储备与代偿功能
烧伤对全身的损害 4．疼痛的影响 神经内分泌影响多为交感兴奋 心血管反应 呼吸改变 消耗机体各脏器的储备与代偿功能 5．能量代谢改变 能量代谢可增高50%—100%，

12 皮肤损伤 cap通透性增加 水电、蛋白质渗出
烧伤对全身的损害 6.体液的改变 1）水变化 皮肤损伤 cap通透性增加 水电、蛋白质渗出 血浆样液体进入第三间隙，水疱 有效循环血容量降低 休克（6-12h发生最快，48～72h)

13 烧伤对全身的损害 浅Ⅱ°烧伤→等渗性脱水（细胞外液） Hct↑1%，细胞外液 血管内液100ml 欠缺500ml 间质液400ml   Ⅲ °烧伤→高渗透性脱水（细胞内液） 血[Na+]↑3mmol/L 间质液 ml 缺水1L 血管内液 100ml 细胞内液600ml

14 2）电解质变化： 休克 能量代谢障碍 Na+-k+泵功能降低 细胞外k+增加、胞内Na+、H2O增加 低Na+ 、 CL- 和高钾血症

15 7.酸碱平衡失调 多发生代谢性酸中毒，其次呼吸性酸中毒 ★ 代谢性酸中毒的原因: 1）能量代谢亢进 2）组织低灌注--无氧酵解增加
烧伤对全身的损害 7.酸碱平衡失调 多发生代谢性酸中毒，其次呼吸性酸中毒 ★ 代谢性酸中毒的原因: 1）能量代谢亢进 2）组织低灌注--无氧酵解增加 3）肾功能障碍 4）缓冲碱减少：体液丢失 5）大量输液

16 烧伤对全身的损害 ★ 呼吸性酸中毒的原因: 呼吸道烧伤 呼吸道梗阻 急性呼衰

17 8．免疫系统变化 烧伤对全身的损害 急性期蛋白：↑↑ 免疫球蛋白：IgA、IgG↓ 使机体防御能力降低;自身损伤
烧伤 中性粒细胞 吞噬杀菌功能受损 巨噬细胞 免疫活性细胞 淋巴细胞 → 数量↓T 补体系统：水平↓ 体液介质分子 纤维结合蛋白：含量与生物活性↓ 急性期蛋白：↑↑ 免疫球蛋白：IgA、IgG↓ 使机体防御能力降低;自身损伤

18 烧伤对全身的损害 9．心血管改变 烧伤后可发生: 急性心力衰竭 心律失常 心绞痛 毛细血管病变

19 烧伤对全身的损害 心力衰竭 心动过速 回心血量减少 烧伤 冠脉循环血量减少 心肌抑制因子产生 严重肺部感染 败血症 诱发心衰

20 心律失常 窦性停搏、早搏 ③严重呼吸系统病变 窦速 、 窦缓 阵发性心动过速 ①疼痛 ②感染与败血症 ④水、电失衡 ⑤并发心肌炎等
烧伤对全身的损害 窦速 、 窦缓 心律失常 窦性停搏、早搏 阵发性心动过速 ①疼痛 ②感染与败血症 ③严重呼吸系统病变 ④水、电失衡 ⑤并发心肌炎等

21 烧伤对全身的损害 心绞痛(多在烧伤后3-12h出现) 循环血容量减少 原因 心排出量减少 血液浓缩 低血压

22 烧伤对全身的损害 血管壁通透性增加 微血管收缩 微血栓及栓塞形成 微循环改变 由多种免疫细胞及体液因子变化引起

23 主要病变是肺部病变，如肺不张，肺炎等；大面积烧伤可致ARDS
烧伤对全身的损害 10．呼吸系统改变： 主要病变是肺部病变，如肺不张，肺炎等；大面积烧伤可致ARDS 11．肾改变：肾功能衰竭 血容量减少 原因 肾毒性物质生成(Hb和肌红蛋白） DIC及严重感染

24 烧伤对全身的损害 12、药理学改变 ★ 低蛋白血症使酸性药物的游离部分增加： ★ 但血浆纤维蛋白原和-酸性糖蛋白含量增加，局麻药和肌松药的游离部分相应减少。 ★烧伤后与某些药物结合的受体数量改变

25 ★第二节 烧伤病人的麻醉特点 一.特点、 1.病情重，及时治疗，同时治疗并发症。 2.病程长，手术、麻醉次数多，体质差，易发生麻醉意外。
★第二节 烧伤病人的麻醉特点 一.特点、 1.病情重，及时治疗，同时治疗并发症。 2.病程长，手术、麻醉次数多，体质差，易发生麻醉意外。 3.积极调整全身条件，改善营养，调节水电、酸碱平衡。 4.对于头、面、颈以及呼吸道烧伤的病人，应全面衡量呼吸功能，清醒气管插管或纤支镜，必要时考虑术前气管造口。

26 麻醉特点 5.肢体烧伤的，无法进行监测，应借助尿量、CVP、心音、ECG等变化进行判断循环状况。 6.疼痛剧烈，要求止痛完善。 7.无法进行静脉穿刺，可做静脉切开。 8.麻醉后使病人尽早清醒，减少术后反应，有利于术后护理。

27 二. 常用的麻醉方法 氯胺酮（Ketamine）麻醉 特点： 镇痛佳，起效迅速；改善循 环；易保持呼吸道通畅。 方法：
特点： 镇痛佳，起效迅速；改善循 环；易保持呼吸道通畅。 方法： 注意事项：足量抗胆碱药；注意呼吸抑 制

28 2. 静吸复合麻醉 1.常规诱导 ，然后吸入安氟醚（Enflurane），异氟醚（Isoflurane）、七氟醚（Sevoflurane）或笑气（Nitrous Oxide, N2O）维持 2.优点：平稳；迅速，易于管理

29 3.注意事项： 1）注意病人耐受力，避免麻醉过深 2）注意肌松药的选择 琥珀胆碱 高钾血症(24h～2年) 非去极化肌松药 （ 抵抗现象)

30 3.其他麻醉方法 1.神经阻滞 Nerve block
Cervical plexus block Brachial plexus block 2.珠网膜下腔麻醉 (spinal anesthesia . subarachnoid block) 3.硬膜外麻醉epidural anesthesia

31 第三节 烧伤手术的麻醉选择 一、麻醉选择 1.早期清创术麻醉：无痛；不加重休克 方法：ket、静吸；避免冬眠麻醉
第三节 烧伤手术的麻醉选择 一、麻醉选择 1.早期清创术麻醉：无痛；不加重休克 方法：ket、静吸；避免冬眠麻醉 2.早期切痂术麻醉：根据烧伤程度决定 3.取皮与植皮麻醉：颈部疤痕的麻醉处理

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33 烧伤手术的麻醉选择 4.大换药的麻醉：氯胺酮、静吸 5.呼吸道烧伤： 1）气管切开 2）避免加重呼吸功能损害，静脉复合 3）注意无菌

34 二.围术期处理 目的： 使病人内环境尽可能恢复正常，以确保病人安全，使手术顺利完成，术后恢复顺利。 处理： 1.镇痛、镇静、消除紧张情绪

35 4）纠酸 2. 及时纠正脱水及酸中毒 1）胶体液成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积 为0.5ml/kg. 2）晶体液（RL）成人每1%Ⅱ、Ⅲ度烧
3）水分（5%～10%GS）成人2000ml ½在8小时内输入，另1/2后16小时内输 4）纠酸 5%NaCO3补给量=体重（Kg）×0.25×BE×1.7（BE<-5)

36 (三)积极治疗毒血症及败血症 病因：烧伤的皮肤及烧伤创面感染
症状：毒血症是泛指烧伤病人在其病程中出现的一系列的征候群，包括高热、心率增快、精神异常、食欲不振、恶心呕吐、呼吸增快等。但血培养阴性。败血症血培养阳性。 治疗：去除焦痂或痂皮，植皮覆盖创面 支持疗法 抗感染

37 （四）支持呼吸、循环功能 呼吸： 1、氧疗 2、面罩吸氧不能改善缺氧则行PEEP 3、PETCO2升高并非通气不足，说明肺泡功 能已严重障碍，应给大量激素、速尿及改 善循环的药物治疗。 循环： 补充血容量、激素保护心肌及改善微循环、 强心。

38 （五）加强病人的监测 目的：随时了解病情，制定和调整麻醉处理和治疗方案，并对病情与预后作出估计。

39 思考题 1.烧伤面积为50％的60kg患者，烧伤后第一个24小时及第二个24小时该如何补液，速度怎样控制？怎样判断补液是否充足？若测血气为-8mmol/L，该如何补5％NaHCO3?

40 Class is over Thank you