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宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理科
多重耐药菌感染/定植的预防和控制 宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心 医院感染管理科
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今天不采取行动，明天就无药可用
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定义 多重耐药MDR：对三类或更 多抗菌药物获得性不敏感 （对每类中至少一种不敏感）
泛耐药XDR：对除了1~2类抗 菌药物之外的所有其他抗菌 药物种类获得性不敏感 全耐药PDR：对所有抗菌药 物种类均获得性不敏感 Clinical Microbiology and Infection. DOI: /j x
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参考欧洲CDC和美国CDC的多重耐药定义 什么是一类？ 青霉素、头孢菌素、碳青霉烯均为单独一类 如何定义为对一类药物耐药？
对其中任何一种耐药定义为该类耐药 耐药是否包括天然耐药？是否包括中介？ 仅指获得性耐药，包括中介 Clinical Microbiology and Infection. DOI: /j x
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报告MDR、XDR和PDR铜绿假单胞菌时应提供的敏感性结果
抗菌药物种类 抗菌药物品种 氨基糖苷类 庆大霉素 妥布霉素 阿米卡星 奈替米星 抗假单胞菌青霉素和β内酰胺酶抑制剂的复合制剂 替卡西林-克拉维酸 哌拉西林-他唑巴坦 抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 头孢吡肟 单环类 氨曲南 抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南 美洛培南 多利培南1 磷酸类 磷霉素 多粘菌素类 多粘菌素E 多粘菌素B 喹诺酮类 环丙沙星 左氧沙星
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“ESCAPE”耐药菌感染是影响人类健康的重要问题
美国感染性疾病学会(IDSA)与医疗保健流行病学学会 (SHEA) 联合声明抗生素耐药是21世纪影响人类健康的 重要问题1 Enterococcus faecium(屎肠球菌) Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌) Clostridium difficile (艰难梭菌) Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌) Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌) Enterobacteriace (肠杆菌科细菌) 美国IDSA抗生素疗效评估小组调查显示全球以上致病菌耐药严重2 Onigman P. MLO Med Lab Obs Jul;44(7): Qiu LL.Chinese Journal of Misdiagnostics. 2011;11(36) :8960-1
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新涌现的超级细菌 产金属β内酰胺酶（如NDM-1等）肠杆菌和不动杆菌； 产KPC对碳青霉烯耐药的肠杆菌科细菌
VRSA（万古霉素耐药的金葡菌） VISA（万古霉素中介的金葡菌） hVISA （万古霉素异质性中介的金葡菌）
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我国细菌耐药严重 2011 CHINET耐药监测数据显示 耐药株所占百分比(%) 耐三代头孢大肠埃希菌 MRSA 耐三代头孢克雷伯菌属
耐碳青霉烯不动杆菌属 耐碳青霉烯铜绿假单胞菌* 耐万古霉素屎肠球菌 朱德妹等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):
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多重耐药菌泛滥是我国感控工作中目前最大的挑战
A 泛耐药鲍曼不动杆菌 K 耐三代头孢菌素肺炎克雷伯菌 E 耐三代头孢菌素大肠埃希菌 P 泛耐药铜绿假单胞菌 M 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA V 耐万古霉素肠球菌 E 耐碳青霉烯肠杆菌科细菌 C 艰难梭菌
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卫生部重点监控的6种MDRO MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 VRE：耐万古霉素肠球菌
判断标准：对苯唑西林耐药或头孢西丁诱导实验阳性 CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌 判断标准：对亚胺培南或美洛培南耐药 VRE：耐万古霉素肠球菌 判断标准：对万古霉素耐药
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卫生部重点监控的6种MDRO ESBLs：产超广谱β内酰胺酶细菌，包括：大肠埃希菌、肺炎克 雷伯菌、产酸克雷伯菌等
意义：对第3和4代头孢菌素和氨曲南耐药 CRE：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 判断标准：对亚胺培南等碳青霉烯类耐药 MDR/XDRPA：多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 意义：易变为对所有抗菌药物全耐药
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多重耐药菌的传播
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发现多重耐药菌 1. 标本送检：鼓励与盲目间平衡； 个体患者：有感染征象或临床改变时送检 流行病学调查：不需要感染表现。 2. 监测
3. 主动筛查：有争论，用于特定情况（流行病学 调查或MDRO无法控制）
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发现MDRO防控措施
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Antimicrobial Stewardship 少用 治疗感染而非定植或污染
抗菌药物导向性管理 Antimicrobial Stewardship 少用 治疗感染而非定植或污染 less is more 分离到多重耐药菌≠感染≠抗菌药物使用 结合临床表现和前期治疗效果判断
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用抗菌药物 三思而后行 hold住 有没有感染？ 是不是细菌感染？ 哪里的感染？（定位） 可能的病原体是什么？（定性）
用别的治疗能否解决问题？ 可否不用抗菌药物继续观察病情变化？ hold住
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常见误区：发热一定是感染 T≥39ºC 感染 药物热 输液反应 肾上腺皮质功能不全 中枢性高热 血液系统肿瘤 T<39ºC 感染
术后应激反应和吸收热 血栓和栓塞 心肌梗塞 撤药反应 发热不一定是感染，需结合其他临床表现、辅助检查和治疗反应
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常见误区：WBC增高一定是感染 WBC ↑ 感染 术后应激 心肌梗塞、肺栓塞 急性大出血 急性中毒（如安眠药） 尿毒症 恶性肿瘤
妊娠（>5月） WBC↑不一定是感染，需结合临床表现
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临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲 目送检
2. 正确送检和解读微生物学结果 “被引导但不被误导” 送检时机 开始经验性使用抗菌药物时 现有药物疗效不佳，需要考虑换药时 临床有改善或已送检过且临床变化不大时，不要盲 目送检
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—被微生物结果引导而不被误导— 分离到细菌/真菌≠致病菌≠需要用抗菌药物 微生物检验结果是辅助检查，需结合临床判定其意义
微生物检验受标本质量、技术方法和检验者经验等多 种因素影响 依据临床变化判断是否需要换药 敏试与临床变化不符时，以临床变化为主
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痰培养 根据临床变化决定是否送检痰培养，病情缓解或稳定者， 没必要送检 送痰前三思而后行 有必要吗？ 是否可以取别的标本？ 能取到合格的痰标本吗？ 根据临床决定培养出的细菌是污染、定植或感染
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痰中常见的定植菌或污染菌 念珠菌（如果没有其他部位培养阳性） 嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 凝固酶阴性葡萄球菌
弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌） 阴沟肠杆菌 肠球菌 木糖氧化产碱杆菌
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合格的痰标本 鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低 倍视野或两者比例小于1:2.5
较多革兰阳性杆菌和革兰阳性球菌；其中球菌有被白细胞吞噬；培养结果是假白喉棒状杆菌和肺炎链球菌
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举例 患者，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。 10月1日入院时发热、T 39C、血常规：WBC 13000。 10月4日出现痰多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示 双下肺斑片影和胸腔积液。WBC 12500。 10月4日采样的痰培养（标本合格）：肺炎克雷伯菌 肺克：污染、定植、感染？
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10月4日痰培养示肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林/ 他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦和碳青霉烯敏感，10 月4日开始予以哌拉西林/他唑巴坦经验性治疗。治 疗后，患者湿罗音减少，10月9日复查胸片示双肺 斑片影略有吸收。但患者仍发热。10月6日取样的 痰培养（标本合格）示大量鲍曼不动杆菌生长，对 哌拉西林/他唑巴坦耐药，但对头孢哌酮/舒巴坦敏 感。 鲍曼：污染、定植、感染？
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患者继续接受哌拉西林/他唑巴坦治疗，病情逐渐 缓解，但10月14日，痰量增多，变黄稠，复查胸片 肺部病灶增多，10月14日采样的痰培养（标本合格） 示铜绿假单胞菌生长。
铜绿：污染、定植、感染？
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血培养 双侧双瓶送检 双侧：两个不同部位同时或者连续采样 双瓶：需氧瓶和厌氧瓶 血培养中常见的污染菌 凝固酶阴性葡萄球菌 微球菌 棒状杆菌
丙酸杆菌
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3. 标准预防+ 接触隔离 单间隔离 集中隔离 床旁隔离
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提高手卫生依从性可以降低MDRO Improved Hand Hygiene Compliance and Association with Reduced Incidence of Multidrug-Resistant Organisms A sustained improvement in HH compliance was associated with an ongoing decrease in HO MDRO rates across a large healthcare system; a similar decrease in C. difficile was not observed.
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接触传播的隔离预防 疾病 多重耐药菌 HIV、HBV 鼠疫 伤寒 痢疾 狂犬病 …… 病人隔离 应限制患者的活动范围 应减少转运
如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环捷表面的污染 医务人员 戴手套 隔离衣（大面积接触） 手卫生
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接触多重耐药菌感染/定植者时戴手套
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4. 去定植 皮肤定植（各种耐药菌）：洗必泰（CHG）擦浴 鼻腔定植（MRSA）：百多邦（粘膜用）鼻腔涂抹
肠道定植（肠杆菌科细菌）：氨基糖苷口服（有争议）
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5. 医用物品专人专用
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