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第八章 案例研判.

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1 第八章 案例研判

2 第一節 駕駛台資源管理案例的分析 一、駕駛台資源管理案例分析的目的 二、駕駛台資源管理案例分析的原則 三、駕駛台資源管理案例分析的內容
第一節 駕駛台資源管理案例的分析 一、駕駛台資源管理案例分析的目的 二、駕駛台資源管理案例分析的原則 三、駕駛台資源管理案例分析的內容 四、駕駛台資源管理案例分析的注意事項

3 三、駕駛台資源管理案例分析的內容 1. 工作態度和情境意識情況; 2. 文化意識與差異的情況; 3. 通信方式和協作情況;
4. 船舶駕駛台人員,特別是與引水人之間的團隊工作情況; 5. 船舶駕駛台設備、資料等硬軟體的使用情況; 6. 船舶的決策與領導情況(包括工作任務的佈置與說明); 7. 工作壓力與程序執行的情況; 8. 船舶航線設計與準備情況; 9. 船舶應急措施與具體實施的情況等。

4 四、駕駛台資源管理案例分析的注意事項 l. 首先應根據案例的發展過程尋找和分析事故發生過程中人的相關因素(重點 在於人的失誤)及這些失誤與後果發生之間的關係; 2. 在事故發生過程中人的相關因素中尋找錯誤鏈的存在及其形成原因(包括 相關人員中所具有的任何對安全產生危害影響的想法與行為); 3. 在對案例採用比對方法進行分析時,可檢查案例中是否存在以下問題: (1)未能佈置好任務和落實責任; (2)未能處理好工作的先後次序; (3)未能對過程加以有效的監督; (4)未能充分利用已有的數據、資料和設備; (5)未能認真地進行有效的交流和溝通; (6)未能及時發現和質疑存在的問題; (7)未能認真做好計劃和執行計劃; (8)未能嚴格執行和遵守操作程序; (9)未能切實保證船員的基本休息時間;

5 第二節 駕駛台資源管理事故分析案例 一、伊莉莎白二號在 VINEYARD SOUND 擱淺
第二節 駕駛台資源管理事故分析案例 一、伊莉莎白二號在 VINEYARD SOUND 擱淺 二、BALSA 37/SEAFARER/CAPTAIN BOUCHARD 三船之間的 碰撞 三、Royal Vancouver 與Queen of Saanich 碰撞 四、Balduin 輪擱淺 五、T 輪與 W 輪霧航中發生重大碰撞事故


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