邊緣性人格疾患的病理解析與治療 江國楨、美綺、沈煜棠、馬安妮、遲昊陽.

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1 邊緣性人格疾患的病理解析與治療 江國楨、美綺、沈煜棠、馬安妮、遲昊陽

2 報告大綱 基本概念與臨床描述 病理學 治療 鑑別診斷與案例介紹

3 基本概念與臨床描述

4 過去學者對於BPD的描述 原始型 (primitive) 歇斯底里患者 幼稚行為：予取予求、依賴 (Marmor 1953) 要脅式自殘 (Kernberg 1975) 社交情境判斷力不佳、生活充滿危機 邊緣型自我(ego) 結構、歇斯底里人格 親密關係中常退化，使用原始防衛機轉 固定社交情境仍能應對得宜 (Meissner 1984)

5 補充：客體關係系譜(摘自人我之間,ｐ179) 發展階段 診斷 人格組合層次 自閉 共生 分離個體化 孵化 實踐 復合 完整客體關係
　　孵化 　　實踐 　　復合 完整客體關係 自閉型精神病 精神分裂症 雙極性情感性疾患 反社會型 分裂病型(Schizotypal) 分裂型(Schizoid) 邊緣型(Borderline) 自戀型(Narcissitic) 強迫型(Obsessive) 歇斯底里型(Hysterical) 正常–精神官能症 精神病組合 (Psychotic organization) 邊緣組合 (Borderline organization) 精神官能症組合 (Neurotic organization)

6 Caricature of the Hysterical Patient
hysteric vs. hysteroid HYSTERIC 戲劇化　 精神官能症 HYSTEROID 前伊底帕斯期固著 過度戲劇化、情緒行為波動大 邊緣型

7 Descriptive Clinical Overview
Ego-Syntonic, Inappropriate, Provocative Behavior Search for the Ideal Maternal Object Aggressive Acting Out Excessive Needfulness/ Poor Object Choices Lack of Ability for Authentic Self-Expression Intense Separation Anxiety Excessive Demandingness

8 Ego-Syntonic, Inappropriate, Provocative Behavior
｢大動作｣的進入治療 下意識煽情挑逗 否認有讓客體不舒服或興奮的意圖 自我一致 (ego-syntonic)，無內在衝突

9 Search for the Ideal Maternal Object
理想 一生都在尋找一個理想化的母親客體 希望與之融合，重回早年完美狀態 現實 誤解他人意圖，扭曲正常關係 投射理想母親形象 傾向接近熱情客體，滿足即刻親密需求 關係濃烈卻短暫、易變質

10 Aggressive Acting Out 啟動分裂機轉，腦中充斥 缺乏客體的一致性 客體給予 的挫折 全壞客體 引起憤怒和
低挫折忍受度及衝動控制 引起憤怒和 攻擊性的行為

11 Excessive Needfulness/ Poor Object Choices
常感到空虛的感覺 自我調適能力的缺乏 有強烈的孤獨感→需要去馬上滿足→常沒有成熟的關係 飢不擇食（如不斷渴求肉體接觸） 關係破裂→分裂機制啟動 憤怒、憂鬱、絕望 責怪他人

12 Lack of Ability for Authentic Self-Expression
邊緣人格主要問題 摸不清真實自我、無法表達 分離個體化未完成→表達自我會有分離焦慮 配合、順從他人意見，以求接納安撫→避免被拒絕

13 Intense Separation Anxiety
源自與母親不良分離經驗 對分離情境敏感 社交生活適應困難 長期、強烈分離焦慮是BPD的主訴之一

14 Excessive Demandingness
強烈客體需求、害怕分離被拋棄的困境 強度越高，需求越需要被滿足 關係中需索無度 需求受挫時情緒擺盪 抵抗需求：憤怒貶抑客體 抵抗恐懼：緊纏客體 意圖解決內在困境

15 Summary 情緒、行為激烈 犧牲真實自我以維持完美母親客體形象 需求強，極度依賴他人照顧功能 關係中行為近似小孩
自我一致，意圖與行為無矛盾

16 Hysteroid Defenses 動機 避免和好客體產生分離焦慮、拋棄憂鬱 多採用初級、原始防衛機轉
非退化狀態下，能夠使用較成熟之歇斯底里防衛機轉

17 Hysteroid Defenses Hysterical Defenses Globalized Splitting
Primitive Idealization and Devaluation Procjective Identification Aggessive Acting Out Dissociation

18 Hysterical Defenses 非退化性的狀態
Repression, cognitive fog, dramatization, denial, pseudomotionality

19 Globalized Splitting Hysteroid的主要特徵 全好/全壞→簡化了觀點
一種投射的機制，當和客體有分離衝突的經驗時會激活 有用處 使客體的好壞部分無法整合 →缺乏對於自己和客體的真實和一致的知覺

20 Primitive Idealization and Devaluation
用來支持分裂機制 外在客體無法滿足自己的需求時產生 Devaluation：一種保護機制 →最小化客體的power，讓客體比較不重要，避免對自己有危險、造成傷害

21 Procjective Identification
外化全壞、攻擊性的自我和客體意象 無意識認同客體的經驗 共生期?

22 Aggessive Acting Out 強烈的移情行動 需要立即的滿足衝動和感覺→心裡想的馬上化為行動
自我破壞的行為或自殘、對其他人的敵意行為

23 Dissociation 面對無法逃避的壓力情境的因應方式 將創傷經驗最小化 通常伴隨著記憶遺失及昏沉

24 Presenting Problems in Therapy
Severe Depression Catastrophic Problems Extreme Acting Out Following a Loss Intense Feelings of Emptiness Unclear Goals Seeking an All-Good Mother

25 較缺乏自我調適的能力→常有高頻率的自殺意圖
Severe Depression 較缺乏自我調適的能力→常有高頻率的自殺意圖 Catastrophic Problems 誇大的描述 注意是否真有被虐待的事實及創傷

26 例如自殘的行為 在自戀型疾患也常見 Extreme Acting Out Following a Loss
Intense Feelings of Emptiness 在自戀型疾患也常見 可能比較沒有表情、遠離他人、對於意義和重要感到困惑、無望感、缺乏愛

27 想要得到幫助、想要更好 可能不想改變自己 想要經驗一個不曾有過的好兒童經驗 治療師要注意自己的反移情 Unclear Goals
Seeking an All-Good Mother 想要經驗一個不曾有過的好兒童經驗 治療師要注意自己的反移情

28 病理學

29 病理學 有關病理觀點的爭議仍持續進行，目前主要的病理觀點有五大因素：
1.母親無法調節（attunement）去適配兒童的需要，並提供足夠的注意力，來幫助嬰兒建立依附。 2.母親採取退縮、撤回關愛的方式，去反應兒童的分離和個體化行為。 3.母親增強兒童退化性黏人行為。 4.對兒童的焦慮、憤怒與行動化(acting out)表現，沒有給予適當的包容與限制。 5.過多的挫折、痛苦和遺棄，有時包括創傷事件。 對兒童早期需求沒有給予足夠的滿足與回應 分離個體化出問題

30 病理學一 共生的感受 母親客體是有回應的，但回應是基於母親的需求，而非嬰兒的需求 對嬰兒需求滿足是不一致的，使得嬰兒經驗到興奮但卻是不滿足的
嬰兒未接收到足夠的撫慰、情感與同理，使得他們無法內化一個舒適撫慰的客體 病人會不斷的渴望尋找一個理想化、可以完全滿足的母親客體 不斷尋找理想化的客體

31 病理學二 全面性的失調(General unattunement)
很多歇斯底里症病人的母親有自己的問題（精神困擾、慢性疾病、婚姻不和諧），而無法調節適應兒童的需要 由於長期缺乏母親對其需求的調節(attunement)，兒童最終會失去對自己感受和需要的知覺 長期嚴重的失調會干擾兒童發展自體感(sense of self)，以及相信世界可以滿足需要的基本信任感 孩童也沒有得到足夠的情感、撫慰和同理的經驗與能力，去內化一個好客體。 Giovacchini(1989) 相信：病人的母親因為自己缺乏內化的撫慰能力，而將兒童當成過渡性客體以滿足自己的需求，因此衍生世代的悲劇。 焦慮依附

32 病理學三 分離-個體化的退縮 在正常分離個體化階段的自我與客體關係發展，兒童隨著身體功能的發展與好奇探索的興趣，逐漸脫離與母親的共生，走向分離與獨立，如果順利成功，兒童便能建立自體的自主性，而這個成功有賴於母親扮演一個安全堡壘，以鼓勵兒童探索世界。當孩童有分離焦慮的需要時，父母若能提供情緒的補給，則能幫助兒童整合有關自己與他人的好和壞，而能發展出客體恆常性。 病人的父母無法幫助兒童渡過此階段的發展，主要是病人母親視兒童為自己安全的客體，以滿足母親本身兒童的需求，故當兒童試圖與她分離時，母親會無意識的收回她的愛、注意和認可。如果母親有邊緣性自我，可能會經驗到兒童自然的分離為有意的遺棄，而有意或無意的支持兒童退化的黏人行為。

33 由於自體發展與客體恆常發展沒有成功，病人持續尋求安全的共生關係
病理學三 分離-個體化的退縮 母親有條件式的愛，鼓勵兒童退化黏人行為的後果 無法建立客體恆常，分離自主是可怕的，感到完全的孤單與被拋棄 孩童過度的依賴，包括共生的渴望與持續 第二個分離個體化的機會：與父親的關係 父親通常扮演邀請孩童走出共生的角色 父親在親職上的缺席，讓孩童無法尋求協助 由於自體發展與客體恆常發展沒有成功，病人持續尋求安全的共生關係 朋友、伴侶、老師、治療師 典型模式：愛上並理想化此客體，然後在此客體無可避免地使他們失望後，由愛轉恨，然後再去尋求下一個全好的客體 在分離-個體化次階段的復合階段（約16到27個月），初學走路的兒童在練習獨立與表達時，需要母親給予安全與再保證。若客體恆常性尚未被建立，兒童經驗到母親對其獨立的退縮，會感受到恐懼、孤單與被遺棄。此情況若是長期的，兒童會開始放棄他們個體化的努力；當母親支持他們退化黏人的行為，兒童會過多地依賴他人。 第二個有助於分離個體化的機會是兒童與父親的關係；一般父親的角色是鼓勵孩子獨立，但歇斯底里症病人的父親常選擇在親職過程中缺席。在理想的情況下，父親是母親在親職過程的支持者，但歇斯底里症病人的父親常無法支持他的太太，有時夫妻本身陷入婚姻的掙扎，使孩子無法得到父母的支持。 成長後，病人會追求一種安全的共生關係，在關係初期都幻想對方是理想客體，之後又痛恨對方無法滿足的挫折與失望，會不斷尋求另一個理想化的母親客體。

34 病理學四 不適當的包容孩子的焦慮、忿怒和行為表現
Bion（1967）認為母親能涵容孩子的焦慮和生氣，避免對孩子造成傷害是重要的事，如此可讓孩子感受到包容與安全。 但是歇斯底里症病人的母親常無法包容自己或孩子的感覺或衝動，ex.母親好時會撫摸孩子的頭，不好時會把孩子關進衣櫥裡幾個小時，完全依照母親的心情而行動。

35 病理學五 無助的創傷經驗 部份病人提到早年的創傷經驗：如雙親過世、雙親嚴重失和、身體及性虐待等，Herman（1992）相信：早年的創傷會中斷自我的發展，而發展出歇斯底里式-邊緣 性格；Herman(1989)發現80%邊緣性人格是女性。 Gunderson（1995）相信：嚴重的創傷可以解釋hyteroids-borderline的症狀，如：依賴需要、無方向與不穩定的自我認同、自我毀滅(self-destructiveness)及習慣性的解離。 並非所有病人都起因於特定的創傷事件，但多數病人指稱曾經驗到長期極度的挫折，其挫折來源是早期缺乏成人的協助來渡過那些情境。

36 發展上的阻礙 復合期(rapprochement)需要分離個體化（獨立、表達真實自我）與情感支持（依靠母親客體給予再肯定）
歇斯底里症病人在發展上的阻礙發生於共生和分離-個體化階段： →共生階段：因母親的佔有，無法調節適配孩子的需求，使病人不斷尋找理想化母親客體的共生關係； →分離個體化階段： 復合期(rapprochement)需要分離個體化（獨立、表達真實自我）與情感支持（依靠母親客體給予再肯定） 病人的生活顯現出與他人建立關係的危機(長期活在復合期)，成為人際關係的主要現象 客體恆常無法建立，個體缺乏自我整合的功能：無法整合自我和客體的好與壞的經驗，也無法分離自體與客體表徵，經常在理想化與貶抑的憤怒中尋求共生。

37 結構議題 病人的發展阻礙是在分離個體化階段，導致下列結構議題；
1.分裂自我(split ego)和客體關係(split object relations units)單元 2.缺乏客體恆常性 3.自我認同感擴散(identity diffusion) 4.傾向原始的思考歷程易造成短暫的精神病症狀 5.社會現實感不足 6.脆弱的自我（衝動控制不佳、低挫折容忍力、觀察性自我功能差）

38 結構議題一 分裂自我（split ego） 病人的內在心靈地圖由分裂的自我與分裂的客體關係單元所組成。 Masterson(1993)指出：病人的分裂自我結構包括現實自我(reality ego)(根據現實原則)和病態自我(pathological ego)(根據享樂原則)，並且其自我功能薄弱(如：病人對現實的知覺不佳、衝動控制力差，低挫折容忍力與自我界限不足) 分裂自我可解釋為什麼病人不會總是做出『邊緣行為』(act borderline)，因為有現實自我（所以有時像精神官能症） 面臨壓力時會易受傷害（尤其是分離焦慮），自我退化至『病態自我』狀態 退化時，病人的自我(ego)能力喪失，相信扭曲的知覺，想盡辦法降低內在緊張(internal tensions)

39 結構議題一 分裂客體關係 分裂客體關係包含一個全好的自體客體單元（好的自體被好的客體滿足）和一個全壞的自體客體單元（壞的自體被拒絕的客體激怒）。 病人藉由分裂的客體關係單元來保護自己免於痛苦的感受，如被拋棄的沮喪（abandonment depression)，其方法有二： 退化黏附到所投射出的好的自體客體上：與全能的保護者合一的感覺，趕走病人不好的感受 拒斥所投射出的壞的自體客體：行動化(acting out)去滿足攻擊性衝動，藉此趕走被拋棄的沮喪

40 結構議題二 缺乏客體恆常性 客體恆常性是當個體無法獲得外在現實客體的安撫時，內在能有一個夠好客體能夠撫慰自己。
缺乏恆常性客體的人，會過度依賴他人的撫慰、肯定(validation)、贊同(approval)，與輔助性的自我(auxiliary ego)功能 邊緣型案主常無法建立客體恆常性，因此當客體不在或使之挫折時，他們沒有辦法維持過去對客體的正向情感經驗記憶，因此他們對於忍受孤單有很大的困難。

41 結構議題三 自我認同感擴散 歇斯底里症病人在最初發展自體感時未受支持，使其自體表徵分裂，自體感是不連續的、模糊且令人困惑的，因此無法發展自我凝聚感（sense of self-cohesion）或自我恆常感（self-constancy） 他們可能強烈評論自己或他人，但其描述常是模糊、矛盾和表淺的。 治療師可能會覺得病人好像是拼圖的圖塊，而不是連續整合的圖像

42 結構議題四： 傾向原始的思考歷程易產生短暫的精神病症狀
Kernberg(1976)認為歇斯底里症病人有退化到原始思考歷程的傾向（即未考慮現實只求立即的滿足與衝動的釋放）。此傾向易造成三結果： 短暫精神病症狀或嚴重解離狀態 自我功能薄弱（如衝動控制、挫折容忍） 較差的社會現實感 當病人經驗到短暫的精神病症狀或嚴重的解離狀態時，反映(reflect)出： 暫時性阻斷自我功能 創傷後的情節混亂再現（flashbacks）

43 結構議題五 社會現實感不足 當病人退化時，要區辨自體與非自體是有困難的，也無法判斷知覺是起源於內在或外在 造成社會現實感不足的原因：
傾向扭曲他人的意圖，以符合他們投射的分裂的客體關係是一致的，因而無法區分自我與客體的需要與感受。 容易使用原始思考歷程（立即滿足的釋放） 病人防衛最初目的是為了提供全面性的自我保護，因為現實對當時還是小孩的他來說太痛苦，是無法面對與承受的。可惜的是，這樣的自我保護機制，所付出的代價是失去有關自我與外在世界的重要訊息。

44 結構議題六 脆弱的自我 所謂脆弱的自我功能是指較低的挫折忍受力、缺乏衝動控制力、觀察性自我功能較弱。
病人對遺棄（abandonment）特別敏感，當他覺得被拒絕時，會無法有適當的自我功能來評估現實和調節感受行為 因為使用分裂機制，使他們很難客觀地評估自己與他人，觀察性自我功能較弱。 無法真實地評估自己對他人的影響 無法瞭解他們的行為造成『自證預言(self-fulfilling prophecy)』

45 所形成的人際關係姿態 邊緣型病人符合「焦慮–矛盾」的依附類型。
在關係初期的表面階段，病人會推論對方是個全好的理想客體，很快投入情感與關係，在不斷的侵入行為、過度要求後，他們會經驗到一種被拒絕、缺乏信任的氣憤感，行為上不斷在依賴黏人和狂怒的行為間擺盪。（要同時吸吮與咬食是困難的） 病人的依戀行為是誘惑、敵意和過度要求的，常用『幻想』一理想化客體來取代內在恆常性的客體，當客體無法滿足病人的立即過度的需求時，便開始貶抑、憎恨，並表現出反對客體的行為。 人際姿態上是過度警戒的，常採取敵意-依賴的人際立場，因伴隨著使用原始防衛，使被標定的客體有強烈的氣餒感。

46 所形成的人際關係姿態 心理動力特質量表(psychodynamic character inventory, PCI-2)對邊緣性人格人際關係的形容如下： 人際關係通常是短暫且強烈的 事情不是黑就是白，當喜歡某人或感受其支持，就認為這個人是絕對的好，當他們讓其覺得失望、生氣時，就會很難記得任何他們對其好的事情 常會有與其生命中的重要他人融合的感受，當有這樣的感受時，會覺得既喜歡又感到威脅 與依附的人分離對其來說幾乎是無法忍受的

47 治療

48 BPD治療的階段 第一階段：處理前伊底帕斯的議題， 著重在建立「自體感」和「客體恆常性」， 在這個階段治療師要幫助病人達到「人際目標」(發展工作同盟)和「結構目標」(發展客體恆常性) 第二階段：當上一階段發展穩定後， 治療師將著重於解決更高層次的歇斯底里防衛和移情， 經由適當的挫折來修正病人所內化的理想化的客體(治療師)。 促進病人個體化的延續將會是一個治療重點

49 BPD治療第一階段之人際目標 人際目標 促進 治療/工作 同盟 促進 個體化 支持分離

50 促進治療/工作同盟-1 基於病人的原始防衛，他們缺乏基本信任以及自我覺察能力弱，使他們在建立同盟關係的時侯有很大的困擾，而治療師可以藉由以下幾點來增進同盟關係。 維持適當的治療界線 為維持共生而採取同理的面質 降低或涵容情緒風暴(affect storms)

51 促進治療/工作同盟-2 治療初期病人會時常去測試治療師的涵容能力與維持適當界線的能力
會談結束前提出新議題或表示自己的情緒很糟 治療師可以藉由以下幾點來減少情緒風暴、行動化、自我破為行為的發生。 適當且立即的詮釋其負向情緒 聚焦於解決原始防衛但仍維持病人的高層次防衛 聚焦於建立客體恆常和自我覺察 避免面質案主在治療時間外的生活 避免過度刺激病人有關親密和憤怒的期望

52 支持分離 治療師最重要的是能夠在病人分離和探索過程中成為其安全堡壘，讓病人能適度的冒險或做任何他想做的，且治療師是真正去支持的，而不是成為一個啦啦隊長。 一個害怕離開城市的病人 主要目標是讓病人能控制分離和失落以發展客體恆常的感覺。 維持一個夠好的客體，撫慰的內在客體，讓病人在客體缺席時能夠自我撫慰並感到安全 例子：中度恐慌症，害怕離開他認為安全的城市，經過多年的治療，內化了治療者的同理、包容、涵容，決定要有一趟旅行，開始有分離焦慮因為他不會說英文，怕會獨自一個人，治療失同理他，說要跟她一起找什麼會幫她感覺比較安全，經過幾次療程，個案說它透過導覽書了解文化和有趣的事，治療師鏡映她的驕傲和準備充份，她也開始討論那些場合她會恐慌，她不會讓驚慌毀了她的旅行，如果遇到，個案說他的teddy bear就是導覽書

53 促進個體化 治療師需要 治療師亦可透過 左右為難的問題 支持病人努力的真實表達自我及自主的追求內在行為
協助病人適當的「拒絕」，並設定最低限度的「足夠」 治療師亦可透過 觀察病人如何拒絕及肯定自我的表達 討論病人追求個體化的努力及害怕被遺棄的困頓經驗 在追求自主和治療師支持的需求中間取得平衡 左右為難的問題 例子：病人害怕下一個階段他所做的事情會引發治療師的反對。治療師鼓勵討論及說出他的闡述，病人害怕治療師懲罰他，治療師則詢問個案過去的經驗。最後的療程，個案詢問治療師是否會對於他所做的事情不同意。治療師說：你做的事情比我同意或不同意更為重要，你今天有感受到我用任何方式拒絕嗎？個案說沒有。治療師說當他在追求別人的認同時，他真正想要的是被認同他所做的事情

54 BPD治療第一階段之結構目標 發展 自我凝聚感 處理 分裂 投射性認同 攻擊性的行為 客體恆常 增加挫折忍受及減少衝動 增加 自我覺察功能
促進 現實感的發展 原始創傷

55 發展自我凝聚感 病人在兒時發展個體化時的需求、鏡映和同理都是匱乏的，且病人在發展凝聚、整合和恆定的感覺上是失敗的。
治療師提供類似病人兒時父母未能給予的上述需求，以增進病人的自我發展。 治療師透過調節和鏡映去反應病人的非語言表達的感覺和需求，協助他初期去經驗到真實的感覺和需求是能夠被看到、聽到、了解和適當的回應，那需要勇氣、接納和認可去區別其差異。

56 處理分裂 治療師需能 治療師要有涵容的功能，並運用同理心的理解讓病人發展出整合自己感受的能力 維持夠好的界線和關係來保護治療師及病人
包容病人的憤怒 觀察病人如何使用防衛 指出病人的呈現不一致時的混亂 邀請病人分享這些不一致的意義 治療師要有涵容的功能，並運用同理心的理解讓病人發展出整合自己感受的能力 維持夠好的界線和關係來保護治療師及病人 同理的傾聽病人但不內攝其敵意，並幫助病人覺察他對治療師的扭曲

57 處理分裂 建議使用70%的原則來取代全好全壞的傾向 此階段完成的特徵 對客體有現實的矛盾 欣賞其他人的分離且完整的客體 更多整合和超我功能
傷害別人會有適當的罪惡感

58 處理投射性認同 病人常使用這種防衛，病人潛意識的期望治療師可以適當的反應這個經驗，並提供一個新的楷模來加以進行自我認同。
曾在大學諮商中心接受治療的女性

59 處理攻擊性的acting out 發展挫折忍受力 建立客體恆常 發展自我覺察能力 同理，但堅持的制定適當的界線
處理的困難之處在於病人用自殘的行為來呈現內在的傷害， 治療師要隨時評估病人自殺的可能性，並調整治療速度，辨識其行為背後的意義及動機，並加強病人自我應變策略(電話、日記、替代客體) 更重要是治療師要協助病人瞭解行為背後的意義， 並學習使用建設性行為來取代自傷的行為及意義

60 協助病人以建設性行為取代自殘行為 想減輕難以忍受的痛苦或緊張狀態 獲得平靜、中立的狀態 學習對解離的歷程更覺察 更能自我掌握 重視原始的創傷
修復面對極大焦慮時自我的一致性 認同攻擊者（以控制感取代無助感） 克服分離焦慮，重新經驗與父母照顧相關的痛苦

61 發展客體恆常 此為最重要的治療目標，透過治療關係來幫助病人發展恆常性的客體。
協助病人逐漸內化治療師夠好的母性功能(認知、包容、認可、撫慰、同理、界線)，是作為支持病人分離/個體化的過程。 三個發展步驟 發展和維持一個恆常、正向和依附關係 建立被喚起記憶 處理原始防衛所干擾的功能

62 幫助病人形成對治療師的正向依附 聚焦於發展和支持涵容的內攝
治療師需扮演夠好的母親功能(同理、調節、涵容、界線)，讓病人能建立正向認同以便分離/個體化 促進涵容的技術 一致性和可靠(準時、維持架構) 不報復或復仇 對病人的情感和需求做充分的調節和回應 設良好的界線來保護病人、治療師和治療關係 包容病人負向情緒 當病人無法的時候成為他的輔助自我 接納病人的真實自我 高層次同理(knowledgeably empathic) 同理，病人不實際與不適當的需求 調節病人被遺棄、孤單的經驗

63 建立被喚起的記憶 確定理想的每週治療時間架構，以調節分離焦慮和內化治療師的功能。
提供 “偶發”的危機事件的額外連繫，讓病人知道治療師仍然存在。 使用替代客體(書、明信片) 適當回應病人關於治療師的事(去哪度假)，可提供病人一個參考的點 當治療師缺席時，建議病人使用日記練習與治療師對話內在小孩，可以具體化思考及感受。 與病人治療時使用或發展引導式幻思、圖像化將平靜、安全、撫慰、支持關係視覺化

64 處理原始防衛 治療必須協助病人處理那些會干擾喚起記憶的因素 因素包含 攻擊的acting out 分裂 解離 投射認同 原始防衛

65 增加挫折及焦慮忍受力並減少衝動 達此目標可藉由透過讓病人發展客體恆常、減少依賴的分裂和投射認同。 透過多次治療過程，創造出適當的挫折
治療師與病人對問題有共識時可處理減少衝動 透過多次治療過程，創造出適當的挫折 鼓勵病人在acting out前求助朋友來獲得撫慰或一般看法 在行為前將感覺透過書寫來紀錄 教導病人自我撫慰的方法(EX:散步、泡熱水澡、聽音樂) 學習對自己與他人的合理現實期望 學習覺察何時會感到挫折並在無法控制前阻止自己去做 受挫的母親 舉例：煮菜幾種醬忘了加，接了幾通令人受挫電話，蛋糕快燒焦，小孩也剛回來並互相爭吵，那時想要把餐直接用廁所沖掉，但他選擇和小孩說他今天遇到很多挫折，需要time out，洗個澡、喝茶、也建議孩子也冷靜下來，喝個牛奶和吃個餅乾。 疏通的方法：（1）治療者接觸的期間嘗試恰好的挫折（2）在行為出現前，先打電話給朋友以獲得安慰和幫忙（3）在行動前使用日記寫下想法和感覺（4）教導個案自我安慰的技巧像是散步、洗熱水澡、聽令人放鬆的音樂、喝杯茶（5）學習對他人和自己做出合理、現實的期待（6）學習如何覺察何時感覺受挫及並在情緒淹沒他們之前停止行為。

66 增加自我覺察功能 Glickauf-Hughes描述幾個技術來增加病人的自我覺察功能 情緒宣洩後使用澄清 成為一個輔助性的自我
使用“distancing”的技術

67 促進現實感的發展 幾個建議方式來促進現實感 同理的面質，病人逃避或否認潛在的危險關係，尤其是否認危險關係中的衝動及滿足行為
一夜情 提供輔助性的自我功能是必須且有用的，這可協助病人去”認知聯結“到衝動和情感上的幻想、反應、象徵， 來延緩病人的衝動及情緒 增加病人對現實情境感覺的真實性 透過對治療師的移情來協助病人發展更好的現實感， 去面質其原始防衛， 協助改變病人的既定客體關係 現實感:偏執的歇斯底里病人告訴治療師她的憤慨，人都只有需要你的時候才會想到你，治療師告訴病人說他這樣想是沒錯的，有一些人真的是自私的而且只想到他們要什麼，治療師同理病人這樣的方式會使他受挫及感到被利用，之後個案覺得被瞭解後，治療師開始討論他真實情形的成分，詢問時間是一個社交禮儀和過去經驗它的母親如何的不負責任面對他需求

68 處理原始創傷 前提是在建立工作同盟與客體恆常之後
在信任的關係中，退回到早期的創傷經驗中，幫助病人宣洩內在受傷的情感與恐懼，在治療中提供修復的經驗 協助病人瞭解他的病症(分裂、混亂破壞的行為、自殺的意念)都是因應生存所需，讓病人覺得自己並非瘋狂與自我嫌惡的，並且學習用適當的方式取代自傷行為 透過人際與結構目標，協助病人發展出內在與外在的安全感，將助於處理早期的創傷，重新整合病人的當下經驗，區分當下和過去經驗之不同

69 當工作同盟和客體恆常建立後， 治療師便可開始增加病人對自我能力的覺察、 處理歇斯底里防衛和軟化嚴厲的超我
BPD治療第二階段之處理歇斯底里特質 當工作同盟和客體恆常建立後， 治療師便可開始增加病人對自我能力的覺察、 處理歇斯底里防衛和軟化嚴厲的超我 治療師應鼓勵病人去覺察 cognitive fog 使用“性”來擁有權力去獲取生理、 情感和感覺的慾望 使用戲劇性的acting out來吸引他人注意 表現無助(不具威脅性)來獲取次級酬賞

70 矯正性的情感經驗 治療師像一位夠好的母親去調節病人的需求 藉由安全的探索這個世界來平衡病人的依賴與自主需求 支持真誠的自我表達和表達“拒絕”
適當的界線和避免激烈破壞的行為 治療師:我能夠理解你現在感到很生氣，但我感覺到你的狀況是不是感到害怕

71 鑑別診斷與案例分析

72 鑑別診斷 Kernberg(1970),Meissner(1984,1988)指出歇斯底里－邊緣型人格在許多方面和自戀、歇斯底里人格相似。只有在病人退化階段，或者當移情發生時，才可確實區辨其差異。

73 Hysteroid vs Hysterical
邊緣性人格 歇斯底裡 同盟關係 不容易建立治療同盟關係 在建立同盟之前，就已進入退化性的移情 能夠區別治療同盟及移情 衝突控制 差。難以忍受內在衝突。 較佳。可以忍受內在衝突。 內外現實 區分內在與外在現實的能力差 能夠區別內在與外在現實 對客體的感覺 对抗的，自私小氣 對客體有好的感覺 攻擊性 高 低 競爭性 自我 自我有缺陷 實際能力強，自己認為自己缺乏能力，不足夠 歇斯底裡的人形容自己的時候會讓人感覺是個孩子，但是其實她自己確實某個企業的重要領導人

74 Hysteroid vs Narcissistic
相同點：兩者都具有『尋求注意及展露自我的行為』( Kernberg，1992) Phallic-exhibitionistic narcissists：生殖器裸露自戀狂

75 Hysteroid vs Narcissistic(續)
相異點： 邊緣性人格 自戀 防衛機轉 全面分裂 誇大的自體客體防衛性功能 結構 情緒時常變化多端 穩定持續的但不切實際的自信、誇大 對客體態度 絕望、敵意、demanding 冷漠（事不關己） 對客體的期待 與好的母性客體融合 希望被自體客體所仰慕讚賞 自我毀滅行為 有 沒有 衝動性 被遺棄的議題 擔憂(焦慮的依附型態) 絕望、分裂、產生恨意 不擔憂(拒斥的依附型態) 另覓新的仰慕或理想的客體

76 Hysteroid vs Masochistic
相同點： 1. 對客體都屬焦慮的依附 2. 過度投入與別人的關係 3. 且傾向控制他人，以獲得安全感 4. 以自我挫敗的態度來控制維持和客體的關係 Masochistic受虐狂

77 Hysteroid vs Masochistic(續)
相異點： 邊緣性人格 受虐狂 人際互動風格 透過不合宜的性挑釁、極端的情緒及自傷行為，來引發被照顧的需求。 透過給予照顧和自我犧牲，來引發被需要。 結構面上 缺乏object constancy 關係短暫、強烈但表淺 有連貫性的自我感 有較好的object constancy 可以建立比較穩定和 親密的關係 客體發展 自體客體融合 自體客體分離 在客體關係需求滿足的層次上運作，亦即主要因著他人能夠提供的功能來與他人產生關係 防衛性地聚焦在照顧他人，以換得他們自己的需求被滿足 受虐狂的自我發展在preneurotic level上？？？

78 Hysteroid vs Schizoid 相同點：
都在自我發展的的分裂階段：缺乏object constancy、自我一致性(self-cohesion)、自我/他人的區別 Ego functioning的缺陷：如低挫折容忍 Schizoid 精神分裂癥

79 Hysteroid vs Schizoid(續)
相異點： 邊緣性人格 類分裂 受挫后過度使用的防衛方式 直接表現（Acting out） 解離 行為表現 戲劇性、挑釁、demanding、在現有關係中製造混亂的情緒環境 從情感上和他人抽離、在現有關係上重演匱乏的原生家庭環境 客體關係的發展 較高層次的發展 害怕被遺棄-object related 較低 害怕自己的滅絕或失落(被客體吸捲掉) 由於表現的不同，這兩個病癥很少被混淆

80 反移情議題 治療師對邊緣型病人常有的反移情反應：
當案主表現強烈、頻繁地的分裂機制和投射性認同時；治療者的反應常是：內化案主的壞感覺、技巧性的責備案主、產生個人反移情的厭惡感； 面對案主的過度要求和各種侵入的行為，治療師者可能會感覺被排斥拒絕、有罪惡感與被吞噬的感覺或是被激怒； 當案主不斷漠視諮商師的界限與限制時，會導致諮商師有受挫的感覺，而較無彈性地、設立更嚴厲堅固的界限，並忽略和案主process過程，顯示諮商師被引發出自己的反移情。

81 1.分裂機制和投射性認同 治療師出於憂鬱心理位置 第一步：自我責怪，感到內疚和羞愧
“You are the coldest person in the world!” 第二步：當內攝壞的自我和客體經驗達到極限，開始巧妙表現出對案主的責備 “You seem to blame my coldness for your problems, which you had before entering treatment. Do you often see other people’s behavior as the source of your problem?” 第三步：當一直被自己這種感覺佔據的時候，會產生所謂的“反移情厭惡感” 關係變得糾纏而複雜

82 2.過度要求和侵入 案主的過分要求反應可能有很多種 治療師的反應也會有很多 把正常的打斷或分離視作被一個冷酷無情的治療師拋棄
迫使治療關係變成更緊密、什麽都包含的關係 找到治療師電話，經常以緊急危機為由給治療師打電話 做一些觸碰界限的事情：把腳放在傢具上，把煙灰撒到地毯上，問挑逗的問題，要求更多時間等 不滿意時就做出自我毀滅的行為引發治療師內疚感 治療師的反應也會有很多 厭惡感：當治療師的反欲力自我被啟動 被吞噬：當治療師也處於強烈反移情中 自責

83 3.不斷漠視諮商師的界限與限制 與邊緣性人格的案主設定界限是最難的事情 如果最開始治療師比較靈活和界限不清晰，案主會不斷挑戰治療師底線
治療師感到受挫，設立更嚴厲、無彈性的界限，忽略和案主process的過程 治療師出現嚴重反移情

84 案例： Katherine 基本信息： 35歲，單身，家中最小的孩子 家族精神病史嚴重：媽媽和大姐是憂鬱癥，哥哥曾嘗試自殺
10歲時，媽媽死於癌癥，爸爸很快再結婚 她曾有過5個治療師，每個都被稱為讓她失望過

85 案例： Katherine 初次會談 穿著性感，時尚；說話時姿勢手勢都很誇張 當感覺沒有引發治療師持續注意時
開啟一個煽動的話題：自殺想像 行為有煽動性：把腳搭到桌子上 行為變化很大：沒退化時像個成熟有魅力的女性，想獲得媽媽式的照顧時像個很小的受驚嚇的孩子 求助問題：自己身邊每個人都離去，很受傷難過，有自傷行為，對他們很憤怒，很渴望親密 開始先講述了兩個過去的例子——告訴治療師如果不滿足自己後果可能很嚴重

86 案例： Katherine 成長史： 媽媽常年身體不好，早年有多個照顧著 自己並不是受歡迎出生的，是累贅
只有媽媽憂鬱或自己表現的像crybaby時才會引起關注 她的媽媽在她很小就出去工作，而且對她很凶，她要很努力才能贏得媽媽喜歡 爸爸喝醉了把她當成紅顏知己抱怨媽媽的不好 她學會用做特別出格的事情獲得關注 哥哥是唯一的聯盟，但經常欺負她，而且10歲時對她有性騷擾，那時候她開始出現自傷 割傷自己覺得更加alive和in control，同時可以懲罰自己和他人 對朋友關係表淺且忍讓，直到爆發

87 案例： Katherine 案例分析： 她處於發展的separation-individuation階段，她會通過分裂來防衛失落和分離
客體關係和自我發展都處於初期階段 她的力量在於她的智慧和洞察力 初級防衛：分裂，投射認同，自我毀滅的行為 高級防衛：認知模糊，否認，逃避 焦慮的依附形態 她缺乏并一直在尋求一個共生關係這樣才能變得自主獨立

88 案例： Katherine 治療目標： 治療方式：治療師作為她的輔助自我，幫助她能夠內化治療師的良好的自體客體功能
1.建立一個良好的治療聯盟 整合她的分裂客體關係 加強她的客體和自體的一致性 支持分離個體化 加強她的觀察自我(observing ego) 加強自我功能（挫折和焦慮承受力，衝動控制，提高現實感） 2.幫助她分辨她自己的防衛機轉和衝突 治療方式：治療師作為她的輔助自我，幫助她能夠內化治療師的良好的自體客體功能

89 案例： Katherine 治療過程-初期階段 建立足夠的關係聯盟以對抗她的分裂、憂鬱和過度行為
直接回應她行為背後的意義 你看起來很相信我並不希望你去旅行，你是否害怕我會像你媽媽一樣，當你冒險的時候就拋棄你？ 你不斷很好完成作業，好像在討好我，你是否覺得做這些事是爲了我而不是爲了自己的生活？ 幫助她瞭解她的行為是如何傷害自己以及使自己獲益，并教會她更適應的方式 在她發生打破界限時及時提出討論 有些時候我覺得你像一個在夜裡哭泣的孩子，認為只要把自己的頭重擊地板足夠時間媽媽就會出現，似乎你並不相信我會足夠回應你的需要。似乎你也不清楚我對你說不時我是認真的，即使你繼續撞頭

90 案例： Katherine 治療過程—中間階段 她開始意識到自己的行為對自己建立親密關係的影響，並且部份內化了治療師的自我功能，已經不再自傷
這段時間仍要持續處理分裂和投射性認同，她自己已經開始意識到自己的模式 你要離開去休假我有點害怕，並且很生氣，但我知道你也需要點自己的時間休息 治療師借給她一個過渡性客體（一個玻璃雞蛋），她可以日夜拿著，對抗孤獨 處理更深刻的議題：和親密的人的關係，以及性喚起方式的關係建立並不能維持

91 案例： Katherine 治療階段-最後階段 最後治療師表示她可以一直拿著那個玻璃雞蛋，但她自己表示可以不需要了 處理她對治療師的憤怒
她想把治療師變得很壞，這樣就不用再想起他 幫助她把治療師作為一個正向的關係內化到自己內心 同理她的難過和傷心 處理她對未來的焦慮，幫助她制定計劃并適當練習 最後治療師表示她可以一直拿著那個玻璃雞蛋，但她自己表示可以不需要了

92 Thank You!