個案報告_醫師模板.

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1 個案報告_醫師模板

2 個案報告內容參考(範例)-醫師 院所名稱:◎ ◎院所 報 告 人:○○○

3 病史 X先生,OO歲,罹患糖尿病（已OO年）、高血壓（已OO年）、高血脂（已OO年），一直 服用口服藥物治療，近幾個月用藥為 XXX (XXmg)BID + XXX(XXmg) BID + XXX(XXmg) QD，因XXX前來門診就醫,不過並無其它身體不適。X先生的母親 有糖尿病,幾年前因XXX過世。抽菸一天X包，已有XX年，偶而在應酬時少量飲酒，無規律運動，也沒有定期執行血糖、（血壓、血脂）監測。

4 身體診查 身高XXX公分,體重XXX公斤(理想體重57公斤)，BMI:XXX,血壓XXX/XX mmHg，其它理學檢查無特殊發現或（其他異常記錄）。

5 實驗室檢查 項目 Glucose AC(mg/dL) Glucose PC(mg/dL) HbA1C(%) HDL(mg/dL)
日期 項目 檢驗值 正常值 Glucose AC(mg/dL) Glucose PC(mg/dL) HbA1C(%) HDL(mg/dL) LDL(mg/dL) Triglyceride(mg/dL) GOT(AST) (U/L) GPT(ALT) (U/L) BUN (mg/dL) Creatinine (mg/dL) Uric Acid(mg/dL) eGFR Urine Microalbuminuria（mg/dL）

6 生理檢查 項目 日期 結果 EKG(心電圖) 踝肱血壓指數(ABI)

7 藥物及治療方式(包括糖尿病、高血壓、高脂血症之藥物)
日期 藥名、劑量、用法

8 討論（根據病人的現有疾病依實證醫學分別討論）
病患的血糖控制建議（包括藥物及生活習慣） 病患的血壓控制建議（包括藥物及生活習慣） 病患的血脂肪控制建議（包括藥物及生活習慣 病患的心血管危險因子及處置建議 （包括藥物及生活習慣）

9 病患的血壓控制(範例) (其餘危險因子可照此模板進行報告)
病人目前血壓控制情形 日期 血壓

10 病患的血壓控制建議(範例) 提出高血壓的治療建議(實證醫學觀點或治療指引等)

11 病患的血壓控制 病人執行心血管照護後血壓控制情形 日期 血壓

12 個案治療後的心血管危險因子追蹤變化 日期 項目 HbA1C(%) HDL(mg/dL) LDL (mg/dL)
Triglyceride (mg/dL)

13 總結 成功或失敗–關鍵在何處,詳述討論 本個案學習重點

14 時間分配(報告時間:12分鐘) 1.病史、身體檢查、實驗室檢查、生理檢查、目前藥物使用:五分鐘
2.討論（根據病人的現有疾病依實證醫學分別討論）:四分鐘 3.病患心血管危險因子追蹤變化和總結:三分鐘

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