輸 血 醫 學 衛生署台中醫院 血庫負責醫師 石文彬 2010-07-31.

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1 輸 血 醫 學 衛生署台中醫院 血庫負責醫師 石文彬

2 血 型 抗 原 [ 血型 ] 一般指 RBC 上的抗原 完全抗原 --係指打入動物可引發抗體及 淋巴球反應
完全抗原 --係指打入動物可引發抗體及 淋巴球反應 不完全抗原 -- 不能單獨引發抗體反應 如 penicillin 吸附於 RBC 上

3 ABO 系統的 A 及 B 抗原最具抗原性 白種人 D 抗原較重要 台灣人 E 及 Mur ( MiIII ) 抗原較重要

4 補體及血庫 傳統路徑活化補體在血庫作業較重要 活化補體 -- 血管內溶血 不活化補體 -- 血管外溶血 -- 在 RES system 破壞

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6 紅血球凝集反應主要決定於 1. RBC : RBC 上抗原種類、數目、位置
2. 抗體種類 : IgG, IgM -- IgG 抗體常需再 加 Anti-IgG 才能顯出凝集反應

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8 ABO 血型 輸血作業上最重要的血型 自然發生( 與腸道細菌有關 )屬規則抗體
A 型 --> A 抗原，B 型 --> B 抗原 O 型的抗原為 H 抗原 血清中有相對的抗體 ( A 型 --> Anti-B，B 型Anti-A，O 型 --> Anti-A,B )

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10 ABO亞血型 當與或試劑沒有正常 ( 4+ ) 反應時 則稱為亞型 傳統 Slide method 可能造成血型的誤判
口水的血型定型可確認之 輸血以其原血型或 O 型 PRBC 給予之

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12 孟買及亞孟買血型 因 H 基因突變成無功能之 h 基因 無法表現 A、B 血型 輸血可用 O 型或口水中血型抗原的表現型

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14 後天性 ABO 血型改變 Acquired B Ag : 腸道阻塞或感染，將 A 型抗原決定醣分子改變，而成類似 B 型抗原決定醣分子，故會表現 B 血型 Weakened A or B Ag: 因 Leukemia 致 A or B 抗原性減弱 ( stem cell 突變 ) 而表現出亞血型 , 當病情緩解時會恢復為原來的表現型

15 ABO 血型與新生兒溶血症 O 型血清中之 Anti- A,B 主要為會通過母體胎盤 當O型的母親懷有非O型的胎兒時易導致新生兒溶血症

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17 Rh 血型 ( 1 ) 台灣人Rh ( D ) 陽性率為 99.7%，陰性( D ) 抗原在白人較重要因 ( d ) 佔15%
者為 0.33%，其中會產生 Anti-D 的人更少 ( 30萬健康捐血人才有一個 ) 馬偕醫院自1989年起即不做 Rh ( D ) 之篩檢

18 Rh 血型( 2 ) Anti- E 及 Anti- c 為國人最常見之不規則抗體 母親帶不規則抗體引起新生兒溶血症最常見原因

19 其它血型 Miltenberger ( Mi ) 系列中的 MiIII 最重 要 , 台灣人的陽性頻率為 7.3%
MiIII 陰性者可能產生 Anti- Mia 也可造成新生兒溶血症

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22 自體抗體 ( Autoantibody ) Ab 和個體本身之 Ag 反應 也可和異體RBC 之相同 Ag 反應
一般分為冷自體抗體及溫自體抗體

23 冷自體抗體 在攝氏 0 度時反應最強 一般反應最高溫度約在攝氏 10 - 15 度 不對人體造成傷害，多為 Anti- I
Mycoplasma pneumonia 時可提高反應溫度至攝氏 25 度會干擾血庫作業 在冷凝集病時，反應溫度會提高至攝氏 30 度

24 溫自體抗體 其免疫反應在攝氏 37 度時有強或更強的反應 視會不會引起紅血球的破壞可分為有害或無害

25 約 7% 自體免疫溶血性貧血的病人，冷與溫的自體抗體一起出現
嚴重的病人輸血只是暫時提高血紅素 一般以 steroid 治療約一周後血紅素會上升

26 配合試驗 目的在於提供病人適當的血液成份， 使輸進去的血液存活，且病人本身的紅血球不會遭受破壞

27 適當的配合試驗應做到 1.輸進去的血液是為該病人配好的血液 2.確保血型的配合 3.可測出大部分的不規則抗體

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29 輸血反應 溶血性輸血反應 非溶血性輸血反應

30 溶血性輸血反應 即時性血管內溶血 -- 血清中強力溶解 RBC 的抗體 Anti-A , Anti- B 及 Anti- Mia
症狀有 fever, chillness, chest pain, BP drop, SOB, hemoglobinemia, shock, oliguria or anuria, DIC, painful injection site ….. 症狀嚴重性與已輸血量有關

31 處理及治療 ( 1 ) 主要針對腎衰竭 , 對DIC尚無定論 1. 馬上治療 -- 促進小便順暢
* Dopamine 3-5 ug/kg/min 促進腎臟血循 * 給予利尿劑 keep urine output > cc/kg/hour

32 處理及治療 ( 2 ) 2. 少尿腎衰竭期 -- 給水要小心，量為小便量加 20 cc/hour * 注意鉀離子的上升，BUN/Cr 升高
* 肺水腫 * 必要時可給予血液透析 3. 利尿期 -- 測尿量及注意電解質平衡，限制食物中的蛋白質量直到BUN < 20 mg/dl

33 即時性血管外溶血 * 主要由 ABO 血型以外的異體抗體引起 的，如 Anti- D, - E, - c * 臨床上造成黃疸，不致使病人死亡

34 遲緩性溶血 -- 輸血前身體已被免疫 , 但血液中抗體力價低到測不出 ; 輸血後抗原再度刺激 , 使抗體的力價 ( IgG ) 急速升高 ( 輸血後 3-7 天 )
* 常見發燒反應及 Hb 突然下降

35 非溶血性輸血反應 非溶血性發燒反應 -- 病人血漿中之 leukoagglutinin 與 donor 之 granulocyte 反應，或血小板之抗原抗體反應 * 處理 -- 去白血球 RBC -- 建議至少兩次 發燒反應才給予 * 藥物抑制發燒反應 -- NSAID 有效， antihistamine 無效

36 輸血相關急性肺傷害 ( Transfusion Related Acute Lung Injury, TRALI )
* 與Donor的血袋有關 * 必須有呼吸窘困症狀及X光顯示肺浸潤 * 處理以呼吸器加 PEEP, low dose dopamine, lasix 及 hydrocortisone 治療 * 發生率被低估

37 Graft Versus Host Disease
當外來的 T-cell 或其前驅細胞移植到另一個體後，可以侵襲及破壞宿主的組織 可見肝脾腫大、腹瀉、皮膚炎、淋巴腺腫、溶血性貧血等症狀，死亡率高 GVHD 好發於 1. 免疫系統功能不良之病人 2. 輸新鮮血之病人 ( 免疫系統正常 ) 處理上以 rad 放射線照射

38 輸血後紫斑 -- 血小板特異抗原 Pl A1 引起，輸血後一星期發生
過敏反應及蕁麻疹反應 -- 血漿中的 IgA和病人血液中的 Anti- IgA 反應引起的 -- IgA deficiency 的病人易發生( 白人多 )

39 輸入血液遭細菌污染 -- fever, SOB, headache, vomiting & diarrhea, DIC
* Motality rate 很高 循環超載 -- 注意輸注速度 -- 大部分病人於 24 小時內恢復到原來血漿量 * 沒有心臟衰竭的病人每小時可輸 2 單位 * 嚴重貧血病人需注意 ( 1 ) 輸血量 < 1 cc/kg/hour ( 2 ) 輸 PRBC ( 3 ) 上半身抬高以減少右心房壓力

40 輸血反應的探討 血庫重新再做一次配合試驗 醫師開立即時和隔日檢驗單 -- Urine routine, sediment
-- BUN, bilirubin D/T, GOT/GPT ( 若有血 紅素尿時 ) 病房記錄症狀，提報血庫定期檢討

41 血小板抗原及抗體 HLA class I -- HLA-A, HLA-B 多次的血小板輸血引發病人產生血小板抗體
血小板特異性抗原抗體反應常引起血小板輸注無效 新生兒異體免疫血小板缺乏症 ( NAIT ) * 母親的血小板抗體通過胎盤引起

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43 血液的成份及輸血療法 PRBC : 150 cc/unit -- RBC 100 cc, plasma 40 cc
-- 4 ℃ , 35 days -- elevated Hb 0.5g/dl cc bleeding, chronic anemia Hb < 8 g/dl, pre-op Hct < 27% or Hb < 8 g/dl

44 Whole blood : 285 cc/unit -- RBC 100cc, plasma 150 cc, Factor V ( ? ) Factor VIII ( ? ) -- 4 ℃, 35 days -- elevated Hb 0.5 g/dl -- massive bleeding > 30% , cc blood loss

45 Washed RBC : 130 cc/unit -- RBC 90 cc, plasma ( - ), WBC 移除 90% -- 4 ℃, 24 hours -- 血漿蛋白過敏白血球抗體引起發燒發冷 輸血反應

46 Leukocyte-poor RBC : 150 cc/unit
-- RBC 100 cc, 少量 plasma, WBC 移除 % -- 4 ℃, 24 hours -- 為避免或延遲HLA抗體的產生需長期 輸血之病人，避免CMV感染，發燒發冷 反應二次以上，需再次輸血

47 FFP : 135 cc/unit -- plasma 120 cc, 凝血因子100單位, 無白 血球及血小板 ℃ , 1 year -- 每 2單位10 kg體重可矯正因凝血因子缺 乏所引起之血液凝固障礙 -- PT, APTT 大於對照值 1.5 倍各種因凝 血因子缺乏導致之出血傾向新生兒的 換血或輸血

48 -- Fibrinogen 100 mg, factor VIII, XII &
Cryoprecipitate – 15 cc -- Fibrinogen 100 mg, factor VIII, XII & von Willebrand’s factor 各約50單位 degree C , 1 year -- A 型血友病患 -- von Willebrand’s disease -- DIC -- Hypofibrinogenemia -- Coagulation factor XIII deficiency

49 Platelet Concentrate – 30-40 cc
-- 1 單位含血小板 3.5 ×1010 12 U, single donor 3 ×1011 -- 22 ℃ , 5 days -- 1 U 可提升血小板 2,500/cumm 12 U可提升血小板 60,000/cumm

50 WBC Concentrate – 200 cc -- Single donor 12 U 約含 1 ×1010 -- 22 ℃ , 24 hours ( 6 小時內儘速輸用 ) -- Neutropenia 合併嚴重 bacteria or fungus infection

51 減白血品之臨床應用—淺談血袋中白血 球與輸血反應之關係
輸血已經是臨床治療上一個不可或缺的治療程序 輸血併發症或是輸血反應，長期困擾著醫護人員 輸血醫學研究顯示，血袋中的白血球是造成許多輸血反應與併發症有關 減除白血球的血品，可以在捐血中心就製備完成，可以控管品質

52 與血袋中白血球有關的輸血反應或併發症 非溶血性發燒輸血反應(Non-hemolytic febrile transfusion reactions, 簡稱NHFTR) 同種異體免疫反應(Alloimmunization)與血小板輸注無效(Platelet refractory) 巨細胞病毒感染(CMV) 其它病毒感染(如EBV，HTLV-1) 輸血關聯性免疫抑制作用 移植物抗宿主疾病(GVHD)

53 美國臨床經驗 非減白分離術血小板輸血時，需使用白血球過濾器濾除白血球的比率：50% 床邊使用過濾器濾除白血球的失敗率：7% - 15%
床邊濾除白血球過濾器的阻塞率：3% - 5% 因白血球過濾器阻塞，需額外增加血小板的比率：50%

54 床邊濾除白血球有2%會發生細菌污染併發症 床邊濾除白血球有1%會發生Alloimmunization 床邊濾除白血球有20%會發生NHFTR 床邊濾除白血球有5%會發生CMV感染

55 儲存前減除白血球分離術血小板 健保申報代碼：93023C 適應症
須長期輸血者，包括 發育不全性貧血(aplastic anemia)，白血病(leukemia)，紅血球生成異常(dyserythropoiesis)，化學療法等等 器官移植，骨髓移植，新生兒及免疫不全的患者 因白血球引起發燒發冷反應兩次以上，需再次輸血之病患

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57 問題?

58 Thank You Very Much