跨理論模式與改變的階段論 唐心北 臺南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營 精神科主任 精神科專科醫師、成癮專科醫師

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1 跨理論模式與改變的階段論 唐心北 臺南市立安南醫院-委託中國醫藥大學興建經營 精神科主任 精神科專科醫師、成癮專科醫師
公共衛生學碩士、部定講師 中華團體心理治療學會認證合格 團體心理治療師暨督導

2 國家衛生研究院成癮醫療臨床與研究訓練計畫執行委員 中華團體心理治療學會理事兼酒藥癮組召集人 衛福部嘉南療養院一般精神科、成癮暨司法精神科主任
唐心北個人簡歷 現任 國家衛生研究院成癮醫療臨床與研究訓練計畫執行委員 臺南市心理衛生中心諮詢委員 臺南市毒品危害防制中心諮詢會委員 中華團體心理治療學會理事兼酒藥癮組召集人 臺灣成癮學會理事 曾任 衛福部嘉南療養院一般精神科、成癮暨司法精神科主任 行政院衛生署藥癮戒治委員會委員 內政部庭暴力及性侵害防治委員會委員 臺南市康復之友協會理事長 臺南市憂鬱症關懷協會理事長

3 改變的決定情境 (Critical Conditions of Change)
Bill Wilson 創立 AA 團體，是由吸引力和支持所運作，提出「康復開始於當一個酒癮者和另一個酒癮者談話、分享經驗、長處和希望。……這裡沒有競爭和爭辯的基礎，大部分的人感受到其他人的不足，也體會到尊重其他人的意見對其他人的益處。」並不贊成用強制的、直接的和權威的方法處理酒癮者。

4 改變如何發生？ 藥物濫用的成因─動機、選擇、學習、記憶 治療的過程發生了什麼事？如何解釋改變的發生？
為何要改變？(Why) 改變如何發生的？(How) 治療者與案主互動方式和特殊方法或學派同等重要，甚至更重要。

5 想想自己 我是否有想過要改變自己的一個行為，但對於這個改變卻感到矛盾與猶豫？ 我花了多少的時間來思考這件事？ 是甚麼阻礙了我採取改變？
5 我是否有想過要改變自己的一個行為，但對於這個改變卻感到矛盾與猶豫？ 我花了多少的時間來思考這件事？ 是甚麼阻礙了我採取改變？ 我需要什麼力量來讓我改變？

6 行為與改變 要改變一個持續時間已久的行為是不容易的 每個人都有明知道需要改變，但卻一直拖延改變的行為 改變需要足夠的動機
6 要改變一個持續時間已久的行為是不容易的 每個人都有明知道需要改變，但卻一直拖延改變的行為 改變需要足夠的動機 對於有成癮行為或有害健康行為的成人個案來說，極難從外界給予回饋物來改變個案的動機 要改變這些行為，往往需要個案有自發的改變動機

7 跨理論模式—改變層次 心理問題是以五個層次組織起來： 各種治療的理論與流派，都試圖在某個或者幾個層次上發揮作用 。
症狀／情境(symptoms/situational) 不適應的認知(maladaptive cogntions) 當前的人際衝突(current interpersonal conflicts) 家庭／系統衝突(family/systems conflicts) 個人內在衝突(intrapersonal conflicts) 各種治療的理論與流派，都試圖在某個或者幾個層次上發揮作用 。

8 跨理論模式簡介—構念 TTM的核心構念(core construct)是「改變階段」(stages of change)，認為行為改變的展開會經歷一連串的階段，在找出改變需求、沉思是否改變、為改變作準備、進行改變與維持新行為等方面逐步進展或者退回。 TTM也包括其他的構念，如：用來描述當事人或者治療師如何採用策略、方法或活動來促成改變的「改變歷程」(processes of change)、與改變內容有關的「改變層次」(levels of change)，以及用來評量結果的兩個構念－「決定平衡」(Decisional Balance)與「自我效能」(Self-Efficacy)或「誘惑」(temptation)。

9 跨理論模式簡介—構念 稱之為「跨理論」是因為該模式試圖整合心理治療的各種理論流派及介入策略，找出它們對於改變的共同核心構念。
前述各個構念或者變項各有不同的作者編制了評估量表或者問卷，用以將各個概念操作化與量化。此模式的內涵涉及情緒、認知與行為，語文與非語文，大部分的研究均仰賴個案的自我報告來進行測量，但是也可以由治療師來進行評量。

10 改變階段論 Stages of Change (SOC) Model
從直線到輪狀，再到螺旋模式 懵懂期(躊躇期)(pre-contemplation) 沉思期(contemplation) 決定期(determination)或準備期 (preparation) 行動期(action) 維持(繫)期(maintenance) 復發期(relapse)

11 改變的階段─輪狀模式Wheel of Change
永久性出口 復發期 可能鼓起 勇氣回到 沈思期重 新開始 維繫期 保 持行動期的 成果並避免 復發 行動期為 求改變而 採取行動 懵懂期 不認為自己 需要改變 入口 沉思期 內心矛盾掙 扎，既想改 變又拒絕改 變 決定期 「得對這 問題想點 辦法」 暫時性出口 Prochaska & DiClemente, 1982, 1984

12 改變的階段與歷程 Stages of Change Model
懵懂期 思考改變與否 永久性出口 沉思期 增加改變的好處之認知與減少改變的壞處之想法 維繫期 將改變的行動整合 成新的生活型態 復發與 再循環 行動期 運作與修正計畫 準備期 承諾與計畫 Adapted from DiClemente, 2003

13 唐心北, 1994 障 礙 過 程 目 標 BARRIERS PROCESSES GOALS 結束期 ╠═══↑═╣
障 礙 過 程 目 標 BARRIERS PROCESSES GOALS 結束期 ╠═══↑═╣ ┌─* 復發 *←──────┐ │ ║ ┌反制約化 * 預防復發 │ 動機漂流 ║┌維持期 ║ ├刺激控制 改變態度 │ 低社會支持度 ║│ ↑ ║ ├獎酬管理 行為改變 │ ╠│══│═╣ ├助人性關係 運用技巧 │ 缺乏可覺知之改善 ║│ │ ║ └增強之處理 │ ║│行動期←────┐ 運用技巧 │ 低自我效能─┐ ║│ │ ║ │ 學習技巧 │ 情緒＼態度─┤ ║│ │ ║┌→* 準備與決定 * │ 重要之目標─┘ ╠│═│══╣│┌自我釋放 │ ║│ │ ║│├獎酬管理 │ 缺乏足夠知識 ║↓ ↓ ║│└助人性關係 └─────────→ 沉思期 ←─┘ 提高自我覺察 ║ ↑ ║ 自我評估 否認或淡化 ╠═│═══╣ 自覺不易感染性 ║ │ ║ 增強動機 錯誤之概念 ║ 躊躇前期 ║ 意識提昇 情緒＼態度 ╠═════╣ 唐心北, 1994

14 懵懂期：抗拒期 不打算、不想要改變，或不認為事態有那麼嚴重 四種抗拒型
推三阻四型(Reluctance) - 資訊或問題的衝擊性尚不具警惕效果 反抗型(Rebellion) - 在問題行為以及爭取自主權上投注力量，缺乏自覺，顯得有敵意 強辭奪理型(Rationalization) - 已做出改變對他不利的打算，或有各式各樣理由解釋 放棄型(Resignation) - 「缺乏力量」，完全放棄改變的可能，對問題也束手無策，無法控制自己

15 沉思期：一場矛盾拉距戰 對問題有了自覺 特色為內心的矛盾掙扎，想改變又拒絕改變，「應該改變」或「維持現狀」
可以理解自相矛盾和猶豫不決是人類歷程的自然現象 資訊的獲得 做決定的損益考量

16 決定期：行動的準備與決心 幫助個案尋找適合且願意接受之可行有效的改變策略 評估個案的決心與承諾的強度 做出承諾，不代表一定可以改變
做好改變的準備，不代表所有的矛盾已經解決

17 行動期：計劃的開始 協助個案執行改變行為，增加個案的自我肯定 矛盾點 表示有能力自行處理，並以此做為抗拒繼續改變的理由 僵硬的思考方式
行為改變相當短暫或表淺 行為上已改變，但想法和感受仍處在「沉思期」

18 維繫期 不論維繫期與行動期，復發危機隨時存在。 外在壓力 內在抗拒 家人或朋友不願個案再認為自己仍存有困難，或懷有疑惑
為了向別人證明一些事情 內在抗拒 對繼續接受諮商是不是必要 - 「蜜月期」 過於自信是危險訊號

19 復發期 協助個案重新開始，討論復發的原因，不因復發而停滯或放棄 復發是藥癮治療過程中的必然性問題，是一種複雜的社會表現。

20 改變的預測 Predictors of Change
Self-efficacy 自我效能 Confidence in the ability to perform certain tasks Usually lowest during precontemplation stage and highest during maintenance Decisional balance 決定平衡 Evaluation of pros and cons pertaining to the performance of specific tasks

21 以改變的階段建構介入 介入以貫穿特定的改變階段(SOC)為依據，建 構自我效能及正向決定平衡的調適策略與技巧 為基礎核心。
Smoking and other addictive behaviors Weight control Risky health behaviors Understanding change in general psychotherapy, counseling and case management L-A use

22 改變的動力引擎(1) The engines of change
經驗過程(Experiential processes)： 1.意識提昇(Consciousness raising)：意識到行為對自己 的影響 2.情緒覺察(Emotional arousal)：行為與情緒變化有關 3.自我評估(Self reevaluation)：覺察行為與個人價值、 生命目標的衝突 4.環境評估(Environmental reevaluation)：覺察行為對 週遭人、事的影響 5.社會性釋放(Social liberation)：覺知運用或創造環境 能改變行為 Prochasca & DiClemente, 1984.

23 改變的動力引擎(2) 行為過程(Behavioral Processes)：
1.刺激控制(Stimulus control)：避免導致行為的刺激 2.反制約(Counterconditioning)：以健康的行為取代 不當行為；不能避免刺激時，改變對刺激的反應 3.增強管理(Reinforcement management)：行為改變 後得到獎賞 4.自我釋放(Self-liberation)：相信自己有能力改變， 堅持自己要改變的承諾 5.助人關係(Helping relationship)：有支持自己的人際 關係 Prochasca & DiClemente, 1984.

24 跨理論模式—常用的行動 依跨理論模式，案主們最常使用的四種與行動相關(action-related)的改變過程：
反制約(counter-conditioning) 刺激控制(stimulus control) 個人內在控制(inter-personal control) 獎酬/差異化管理(contingency management)。 同時需要加強社交訓練(social liberation)，減少依賴藥物(medications)、意念思考(wishful thinking)，並減少威脅(threats)。

25 動機晤談與跨理論模式 改變是動態的。 改變有時間上的階段性。 終極目標是要幫助個案進行有效、有益的改變， 並維持下去，是終其一生的過程。
終極目標是要幫助個案進行有效、有益的改變， 並維持下去，是終其一生的過程。 改變是個人的責任。 人們對改變有矛盾與抗拒。 需要依據不同的動機階段使用適當的動機策略。 從成癮與健康促進行為中發展出來的模式。 Miller & Rollnick, 1991; DiClemente, 1999; DiClemente & Velasques, 2002.

26 改變的階段與治療師的任務(1) 個案所處的階段 治療師的任務 懵懂期 使個案產生疑問─增加對目前行為問題及危險性的認知 沈思期
26 個案所處的階段 治療師的任務 懵懂期 使個案產生疑問─增加對目前行為問題及危險性的認知 沈思期 促使思考結果有利於改變─提出需要改變的理由，不改變要冒哪些風險； 強化案主對自我能力的信心 準備期 幫助個案決定最適合的行動策略 26

27 改變的階段與治療師的任務(2) 個案所處的階段 治療師的任務 行動期 幫助個案採取步驟，邁向改變 維持期
27 個案所處的階段 治療師的任務 行動期 幫助個案採取步驟，邁向改變 維持期 幫助個案辨識復發的跡象，並採取防範措施 復發期 幫助個案重新開始，有由沈思、準備、而行動，不要因復發而停滯或喪志 27

28 動機式晤談 28 動機式晤談：避免以爭辯來說服別人，而是 對案主主觀經驗的承認與尊重。它是設計來幫 案主建立改變動機，並做出承諾與行動的方法 (Dr. William R. Miller) 理論基礎：ambivalence & self-regulation 「求變的動機」是最重要的元素 絕非「唯一」正確的方法 28

29 有效激發動機的策略方法(1) 給予建議(Giving ADVICE) ”這樣的話，你有想要做點改變嗎?”
移除障礙(Removing BARRIERS) ”有什麼原因在阻止你做改變嗎?” 提供選擇(Providing CHOICE) ”你覺得面對這些情況，有什麼不同的選擇嗎?” 降低慾求(Decreasing DESIRABILITY) ”想再吸菸的感覺確實很強烈，可是你覺得真的完全無法撐過去嗎?”

30 有效激發動機的策略方法(2) 積極同理(Practicing EMPATHY) “我想這確實是很不好處理的情況”
給予回饋(Providing FEEDBAK) “你剛才說到…讓我印象很深” 澄清目的(Clarifying GOALS) “我們再回頭來想想我們討論的目的是什麼” 主動協助(Active HELPING)

31 有效的短期諮商的必要條件─FRAMES 回饋(FEEDBAK) 責任(RESPONSIBILITY) 建議(ADVICE) 選擇(MENU)
同理(EMPATHY) 自我效能(SELF-EFFICACY)

32 動機增強法 Motivational Enhancement Therapy (MET)
32 以動機式的晤談策略與取向，以協助處於猶 豫與矛盾情緒下的個體(案)，促使其下定決心 與支持改變的成承諾。 協助個案探索內心矛盾世界，並充份表達想 做改變的理由。 改變的責任，留給個案去承擔。 強調改變的發生由內而外。 32

33 MET的核心精神 – PACE Spirit 夥伴關係 Partnership
Values the client’s own perspective, creating a collaboration between the therapist and client 接納 Acceptance Absolute worth Affirmation Autonomy support Accurate empathy

34 MET的核心精神 – PACE Spirit 熱誠 Compassion
The clinician seeks what is in the best interest of the clinet 召喚 Evocation The clinician believe that the potential for changes exists in the client Share belief in patient’s ability to change Empathize with patient’s experience

35 MET的主要歷程 – EFEP 承諾 Engaging
Establishing and building rapport and learning about the client 運用OARS 聚焦 Focusing Developing a specific agenda, developing goals for behavioral change, and adding direction to the conversation. 運用Agenda mapping

36 MET的策略技巧 – OARS Strategies
Open-ended questions Affirm the patient Reflective listening Summarize Show empathy Elicit change talk Roll with resistance

37 Agenda mapping 你今天想討論哪個議題？ 有時候我覺得自己不是個好兒子 我要如何才能夠停止使用毒品？ 我要如何處理我的睡眠？
不知道別人怎麼看我？ 不知道有誰可以幫我？

38 MET的主要歷程 – EFEP 喚起 Evoking
Through the process to explore and explicit elicitation of a person’s motivation for specific change 運用DARN CAT 計劃 Planning Setting clear goals Exploring options for change Deciding on a plan Committing to the plan

39 DARN CAT Desire 我希望自己不要每天一早醒來就找藥 Ability 我那時候就自己忍受克制而戒掉了
Reasons 我如果戒酒,應該肝功能會改善 Need 我如果再用注射,我很可能會感染 Commitment 我決定不再吸菸了 Activation 我想要不再買香菸了 Taking steps 我已經把手機門號換了,不再與那些人連絡

40 Evocative Strategies 量尺法 Scaling rules
Importance rules & Confidence rules 目標與價值澄清 Goals & Values 如果你現在做了這樣的改變,對你將來的目標會有甚麼影響？ 前後對照 Looking forward & back 想像你現在做了這樣的改變,將來與現在或過去來比會有甚麼差別？ 發掘力量與過去的成功 Strengths or past successes 交換資訊 Exchanging information

41 準備好要改變的徵兆 抗拒現象減少：停止爭辯、否認或反對 對問題本身減少發問：已獲得充分資訊 主意已定：顯得比較平和、輕鬆和篤定
自行陳述有動機的話 開始對「改變」發問：自己該怎麼做？別人都怎麼做？ 憧憬未來：討論改變後的生活會如何？會帶來什麼好處？ 自行實驗：在下次會談前，開始嘗試可能的改變方式 41