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动脉粥样硬化 Arteriosclerosis , AS 概念 : 图 1 2 1 2 AS 是一种与脂质代谢障碍有关的,以大中动脉内膜脂质沉着、 粥样斑块形成、纤维组织增生、管壁硬化为特征的全身性疾病。 年龄:多见于老年人, 40-49 岁 AS 的检出率为 58.36% 和 88.31%, 并随年龄而增加。

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1 动脉粥样硬化 Arteriosclerosis , AS 概念 : 图 1 2 1 2 AS 是一种与脂质代谢障碍有关的,以大中动脉内膜脂质沉着、 粥样斑块形成、纤维组织增生、管壁硬化为特征的全身性疾病。 年龄:多见于老年人, 40-49 岁 AS 的检出率为 58.36% 和 88.31%, 并随年龄而增加。 AS 是严重危害人类健康的常见病,心脑脏器的 AS 后果严重, 心脑血管病居各类疾病主要死亡原因之首。 一、病因及发病机理 etiology and pathogenesis AS 的危险因子:高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病。 (一)脂质代谢障碍与浸润学说 1 、脂质代谢障碍:高脂血症为主要危险因子 空腹 12-14 小时血甘油三脂超过 160mg/dl ( 1.81mmol/L) 胆固醇超过 260mg/dl(6.76mmol/L) 为高血脂。低密度脂蛋白 (LDL) 、极低密度脂蛋白( VLDL )升高与 AS 的发病率呈 正相关。

2 1 、导致脂质代谢紊乱的原因有: (1) 外源性因素:摄入动物性脂肪过多 (2) 内源性因素: ①精神性因素:过度紧张、脑力劳动者血脂可增高。 ②体力活动:可加速胆固醇利用。 ③内分泌激素: 雌激素:可降低血胆固醇(雌激素可抑制胆固醇合成) 妇女绝经后发病率增高。 甲状腺素:可降低胆固醇(因其促进胆固醇在肝分解、 利用和排泄。故甲状腺功能低者血胆固醇高。 胰岛素:糖尿病者可合并高血脂。 机理: A 、当胰岛素低,则脂肪大量分解以供能,脂肪酸增多 致使肝合成胆固醇增多。 B 、高血糖时修饰的 LDL 可促进单核细胞迁入内膜(单核细胞 吞噬脂质,使动脉内膜脂质增多)。

3 机理: 内皮受损利于脂质沉积内膜。 内皮细胞受损 血栓形成(血小板) 释放生长因子 平滑肌细胞增生并内移内膜 吞噬脂质 沉积内膜 图 1 〔引起内膜损伤的原因 〕 (1) 高血压:高压力的冲击力使内皮损伤,脂质沉积。 (在动脉壁的血管分支处可见脂质沉积多) (2) 吸烟:烟中的糖蛋白可激活 一种致突变物质 引起血管壁平滑肌增生 吞噬脂质 内膜脂质沉积 血液中 CO 升高使血管壁缺氧性损伤 (3) 血管活性物质:缓激肽、组胺、儿茶酚胺、前列腺素 使血管壁通透性增高 1 2 、脂质浸润:

4 (4) 内毒素 (5) 缺氧 内皮损伤 脂质沉积 (6) 免疫性损伤 (二)受体缺失学说 发现肝细胞、内皮细胞表面附有 LDL 受体可吸收 LDL 。 (此受体学说由美国迈克尔. 布郎教授和约瑟夫戈尔茨坦教 授提出而获取 1985 年诺贝尔生理和医学奖) 当缺乏 LDL 受体 血脂增高 AS (家族性高胆固醇血症,患者多在早年发生冠心病死亡)

5 二、 基本病变 主要发生在弹性肌型大中动脉的内膜 ,如主动脉、冠状动脉、 脑、肾、四肢动脉。 1mm 以下的肌型动脉基本不发病。 ( 一 ) 脂质条纹期 fatty streak 图 1 2 3 1 23 镜下:脂质沉积于内膜(内膜增厚),脂质被吞噬细胞吞噬后 成泡沫细胞。 (参考)泡沫细胞来源: A 、 组织中的巨噬细胞 B 、液中的单核细胞 C 、内膜原有或中膜内移的平滑肌细胞,其可吞噬脂质并可产生 胶原纤维弹力纤维。 大体:动脉内膜上有黄色斑点或斑纹 (二)纤维斑块期 fibrous plaque 图 1 212 镜下:脂质堆积增多,泡沫细胞也增多,其中平滑肌细胞产生胶原 纤维、弹力纤维呈帽状覆盖于脂质上面,使病变成纤维斑块。 大体:动脉内膜上有瓷白色的纤维斑块

6 (四)粥样斑块期 atheromatous plaque ( atheroma 粥瘤) 图 1 2 3 4 1 234 镜下:由于内皮细胞及平滑肌细胞产生的氧自由基的作用 使斑块内泡沫 释放 组织细胞及脂 粥样物 细胞坏死 溶酶 质坏死崩解 (含胆固醇结晶) 小结: 动脉 + 粥样物 + 硬化 ( 组织及脂质坏死) (纤维增生玻变及钙化) 动脉粥样硬化 中膜:萎缩,弹力纤维断裂(受压致)。 外膜:炎细胞浸润 (粥样斑块的继发病变) 图 1 1 1 、粥样溃疡形成:坏死脱落 2 、动脉瘤形成:病变处弹性减弱 血流冲击膨出 中膜萎缩,弹力纤维断裂 似瘤样 3 、血栓形成:内膜粗糙及血流漩涡致 4 、出血: a 斑块内血管破裂出血(血肿); b 动脉瘤破裂出血(大出血,可致命)。 5 、钙化 :钙盐沉积

7 三、各组织器官病变 (一) 冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary heart disease 由冠状动脉狭窄性疾病引起心肌缺血所造成的缺血性心脏病,称冠心病。 其中多数由冠状动脉粥样硬化引起。 原因: 1 、冠状动脉狭窄或阻塞:血栓形成、粥样斑块、血肿等。 2 、冠状动脉痉挛 病理:部位 — 左冠状动脉前降支 > 右冠状动脉主干 > 左冠状动脉主干或左旋支 > 左冠状动脉后降支 形态:斑块多位于血管一侧,呈半月形狭窄。 图 11 临床主要分型: 1 、 隐匿型冠心病 病理:冠状动脉狭窄较轻、侧支循环建立较低好 临床:无自觉症状,但可突然转为心绞痛、心肌梗死或心肌硬化型。 2 、心绞痛 angina pectoris 定义:心肌急性暂时缺血缺氧所引起的临床综合症,称之。 临床:阵发性胸骨后或心前区疼痛、压榨感,常放射致左肩左臂,、 持续数分钟,休息或用血管扩张药可缓解。 病例 11 诱因:冠状动脉 + 心负荷加重 耗氧量 增加 情绪激动,体力活动 狭窄 冠 A 痉挛,供氧减少 寒冷、饱餐、吸烟

8 3 、心肌梗死: myocardiai infarction 定义:心肌发生急性严重而持久的缺血缺氧导致心肌局部坏死,称心肌梗死。 诱因:剧烈体力活动、情绪激动、出血、严重心律失常等。 原因: A 、血管内阻塞: AS 斑块、斑块血肿、血栓形成 …… 病例 11 B 、 冠状动脉持续痉挛(常在睡眠时发生,机理为: 迷走神经兴奋性增高;血压低;血流慢易形成血栓)。 C 、心肌供血不足:心负荷增高而冠状动脉血供不足。 梗死部位: 左旋支 — 左室侧壁 ③ 左冠状动脉 左心室前壁 ① 图 1 1 前降支 室间 隔 前 2/3 后降支 室间隔后部 1/3 右冠状动脉 左心室后壁 ② 右心室大部 梗死的病理形态:为贫血性梗死,不规则地图状。久之机化成瘢痕。 图 1 2 31 2 3 梗死的厚度:①全层梗死(透壁性层梗死); ②薄层梗死(心内膜下梗死) ③厚层梗死(梗死超过心肌厚度一半以上,但未达全层)

9 心肌梗死临床表现:剧烈而持久的胸骨后疼痛、休克、发热、白细胞升高, 血沉加快、血清酶( SGOT )增高及心电图变化。梗死面积大病情重时可 伴发心衰、心律失常、休克,甚至猝死。 心肌梗死病理临床联系: A 、持续性胸骨后疼痛 — 心肌坏死物及酸性代谢物剌激致。 B 、 SGOT 增高 — 心肌细胞坏死释放 C 、发热、白细胞升高 — 坏死物吸收入血,白细胞释放内源性致热源 梗死过程中的并发病变及后果:图 11 A 、心力衰竭及休克:心肌梗死达 40% 可发生心源性休克。 B 、心律紊乱:梗死累及传导系统。 C 、心脏破裂:常见于透壁梗死,多位于左室前壁下 1/3 。 D 、心室壁瘤形成:梗死区壁薄,在心室内压增高时局部膨出似瘤。 E 、血栓形成和栓塞: 梗死内膜粗糙及室壁瘤处旋涡 附壁血栓 脱 落 栓塞 3 、心肌硬化: AS 使心肌长期慢性缺血缺氧 心肌营养不良、萎缩,间质纤维组织增生、心脏缩小。 并发症:累及传导系统可引起心律紊乱; 心力衰竭。

10 (二)主动脉粥样硬化 部位:病变易发生在腹主动脉 > 降主动脉 、主动脉弓 > 升主动脉 后果:在腹主动脉处可形成动脉瘤,若破裂可致命。 (三)脑动脉粥样硬化 部位:在脑底动脉环及其分支,尤以大脑中动脉及基底动脉为重。 后果:①脑溢血(易发生在大脑中动脉供应区,如颞叶、内囊、 尾状核、豆状核等处)。 ② 血栓形成 脑动脉 脑缺血坏死 。 粥样斑块 狭窄 脑萎缩 (动脉粥样硬化性痴呆)

11 ( 四 ) 肾动脉粥样硬化 部位:肾动脉分支及其支干(弓形动脉、叶间动脉)。 病变及后果: 1 、肾动脉狭窄 肾缺血 肾单位萎缩、纤维化 动脉粥样硬化性固缩肾 (粗颗粒固缩肾) 2 、肾动脉血栓形成 肾梗死 ( 五 ) 四肢动脉粥样硬化 间歇性跛行 下肢动脉粥样硬化 缺血 + 肢体萎缩 动脉持续痉挛 动脉闭塞 肢体坏死(坏疽)

12 脂质斑纹期 粥样斑块期

13 正常动脉 脂质斑纹期(平滑肌细胞内移) 示泡沫细胞

14 泡沫细胞 胆固醇

15 钙化灶 胆固醇结晶 坏死胆固醇

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20 冠状动脉内脂质沉积一侧 脂质

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22 心肌梗死灶 梗死区

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25 病例 1 、男, 50 岁,冠心病史 10 年。今背米上楼后,感心前区剧痛, 出冷汗,脸色苍白昏倒,急送医院抢救脱险。 2 、男, 80 岁。家人为其祝寿办酒宴,饱餐后感受胸闷、继后心 前区疼痛,急服硝酸甘油疼痛缓解。 3 、女、 55 岁,有冠心病史。今冒大风行路时心前区疼痛,并且 左肩部也感受疼痛。回家服保心丸后缓解。 4 、女、 63 岁,有高脂血症。今与其子吵架后发生胸闷、后疼痛。 问: 上述各患者症状之发生与其行为有关系吗?为什么? ?

26 病例 1 、某单位,有二厨师值夜班时喝酒、饱餐后各自去睡觉。第 二天早晨四点钟该起床做早餐,厨师 A 先起床,叫 B 厨师 未答理。厨师 A 就先去工作。半小时后再去叫 B 厨师仍不答 理,推也不动,发现其已死亡。 尸体解剖:见心前区大块梗死灶,左冠状动脉前降支内有 粥样斑块,但未阻塞冠状动脉,血管内也无血栓、无血肿。 问: B 厨师死亡原因是什么? 2 、某冠心病者,外出购物多时,回家上五楼后感受心前区剧痛 服扩血管药也不能缓解,急送医院,诊断心肌梗死。 问:患者心肌梗死的原因是什么?

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