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周围血管疾病病人的护理 肝脏及血管外科 罗艳丽 副主任护师
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教学目的与要求： 1 、了解下肢静脉系统的解剖、生理及静脉曲张病因、病 理、辅助检查。 2 、熟悉下肢静脉曲张的临床表现、处理原则。 3 、掌握下肢静脉曲张的护理。 4 、了解深静脉血栓形成的病因病理、辅助检查。 5 、熟悉深静脉血栓形成的临床表现。 6 、掌握深静脉血栓形成的护理评估、诊断、预期目标及 护理措施。 7 、熟练掌握怎样预防血栓形成及健康教育。
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原发性下肢静脉曲张 【概述】下肢静脉曲张（ varicosity of lower extremity ）指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张的 状态。
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【解剖生理】 —— 下肢静脉系统 下肢静脉系统：深静脉系统、浅 静脉系统及交通静脉 浅静脉系统：大隐静脉、小隐静 脉及其属支组成。 大隐静脉起自足背静脉弓内侧， 经内踝前方沿小腿、膝和大腿内 侧上行，在腹股沟卵圆窝处注入 股静脉。 小隐静脉起自足背静脉弓外侧， 沿外踝后缘上行，经小腿后中份 ，在腘窝注入腘静脉。
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【解剖生理】 —— 下肢静脉瓣膜
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下肢静脉血液回心需多种生理性驱动力以及辅助机制 静脉瓣膜单向开放功能 小腿肌肉泵 —— 最为有效的因素 心脏搏动及吸气时胸腔内负压对周围静脉血的向心吸引作用 其他：如体位改变 【解剖生理】 —— 下肢血流动力学
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【病因】 先天性因素：浅静脉壁薄弱、静脉瓣膜关闭不全 后天性因素：浅静脉内持续压力升高，如长期站立、重体 力劳动、妊娠和各种原因引起的腹腔压力增高如慢性咳嗽 、习惯性便秘等，使瓣膜承受过度的压力，导致瓣膜关闭 不全，产生血液返流，浅静脉内压力增高。因浅静脉管壁 肌层薄且周围缺少结缔组织，持续的静脉高压，使浅静脉 增长增粗，出现静脉曲张。
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静脉瓣膜关闭不全，血液返流，静脉内压力增高，引起毛 细血管通透性增加，纤维蛋白原、红细胞等渗入组织间隙 。渗出的纤维蛋白原积聚并沉积包绕于毛细血管周围，形 成纤维蛋白 “ 袖套 ” ，阻碍了氧的扩散和物质的交换，从而 导致皮肤和皮下组织营养性改变，如皮肤色素沉着、纤维 化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩，最后形成静脉性溃疡。毛 细血管通透性增加，组织液生成增多，同时，纤维蛋白 “ 袖套 ” 阻碍了组织液的回流，导致下肢肿胀。 【病理生理】
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【护理评估】 健康史及相关因素： 临床表现： 浅静脉曲张：进行性加重的浅静脉扩张、隆起、迂曲或呈团 块状，站立时明显。 肿胀：足靴部轻度水肿。 皮肤营养性改变：皮肤色素沉着、瘙痒 皮下脂质硬化 、湿疹样皮炎 溃疡形成（ Ulceration ）
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辅助检查 彩色多普勒超声：可以了解血管壁、管腔、瓣膜以及血流的 方向、性质和速度等，准确判断深静脉是否通畅和深静脉瓣 膜功能状况。 大隐静脉瓣膜功能试验（ Trendelenburg 试验） 深静脉通畅试验（ Perthes 试验） 交通静脉瓣膜功能试验（ Pratt 试验） 心理及社会支持系统
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【治疗要点】 手术疗法 大 / 小隐静脉高位结扎和曲张静脉剥脱术 其他：内镜筋膜下交通静脉结扎术 硬化剂注射疗法 ： 压力治疗 ：穿弹力袜或使用弹力绷带加压治疗，借助压 力差，促使静脉回流，降低浅静脉内压力。
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【护理措施】 术前护理 心理护理 ： 患肢护理 ： 维持良好姿势，卧床时抬高患肢 20 0 ～ 30 0 避免引起腹内压和静脉压增高的因素 保护薄弱处皮肤，以免破损 并发症的观察与护理 ： 曲张静脉破裂出血（ heamorrhage ） 血栓性浅静脉炎（ superficiathrombophlebitis ） 术前准备：术前一天将曲张静脉进行标记
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术后护理 体位：平卧位，抬高患肢 20 0 ～ 30 0 活动：术后 24 小时可适当下床活动，促进静脉回流，消除肿胀。 卧床期间作足背屈运动，防止下肢深静脉血栓形成。 饮食护理 ：普通饮食 加压治疗： 病情观察 ： 伤口及敷料情况 患肢远端循环 术后并发症 ：下肢深静脉血栓形成 、瘀斑和血肿等
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【健康教育】 指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。 继续应用弹性绷带或弹力袜 1 ～ 3 个月 平时应保持良好的姿势，避免久站、坐时双膝交叉过久， 休息时抬高患肢。 避免用过紧的腰带、吊袜和紧身衣物。 保持大便通畅，避免肥胖。
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课后思考题： 怎样正确使用弹力袜？
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下肢深静脉血栓形成 深静脉血栓形成 （ deep venous thrombosis ， DVT ） 是指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔， 导致静脉回流障碍。
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【病因和病理】 静脉壁损伤： 化学性、机械性、感染性损伤 血流缓慢： 手术、长期卧床、制动。。。 血液高凝状态： 孕产妇、大型手术后、晚期癌症 长期服用避孕药。。。
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【护理评估】 健康史及相关因素 临床表现 患肢肿胀 ：凹陷性水肿，皮肤张力高 压痛 ： 浅静脉曲张 股青肿 ：患肢出现疼痛、压痛和明显肿胀，皮色发绀，伴有水疱和血疱，足背 和胫后动脉不能扪及，提示患肢深浅静脉广泛性血栓形成，组织张力极度增高并 伴有动脉痉挛，可导致肢体严重缺血，形成静脉型坏疽。 辅助检查 超声多普勒检查：可判断下肢主干静脉是否有阻塞
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【治疗要点】 一般治疗：卧床休息，患肢抬高、制动 溶栓治疗：尿激酶（微量泵泵入，主要不良反应为出血） 重组组织纤溶酶原激活物 抗凝治疗：肝素（微量泵泵入，主要不良反应为出血） 低分子肝素（皮下注射，很少引起出血反应） 祛聚治疗：阿司匹林口服， 100mg/d 手术治疗： Fogarty 导管取栓、下腔静脉滤器置入
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【护理措施】 体位与活动：急性期绝对卧床休息，抬高患肢、制动 饮食：进食低脂、富含纤维素的食物，多饮水 遵医嘱正确使用溶栓、抗凝等药物 监测药物不良反应：出血（如皮下出血、月经量增多、消化 道出血、颅内出血等） 出血的紧急处理：等量硫酸鱼精蛋白作为拮抗剂或静脉注射 维生素 K1
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肺栓塞的观察：病人出现胸痛、呼吸困难等，提示 可能发生肺栓塞。 肺栓塞的处理：立即嘱病人卧床、避免剧烈翻动， 同时给予高浓度氧气吸入，必要时镇静、止痛，并 配合医生进行抢救。
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【健康教育】 饮食：多饮水，进食低脂及富含纤维素的饮食，保持大便通 畅。 适当运动，促进静脉回流：血流缓慢时引发深静脉血栓形成 的重要因素，应鼓励病人加强日常锻炼，促进静脉回流，预 防静脉血栓形成。对于长期卧床和制动的病人应同时指导其 家属，加强病人床上运动。 若突然出现下肢剧烈胀痛、浅静脉曲张伴有发热等，应警惕 下肢深静脉血栓形成的可能，应及时就诊。
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课后思考题： 对长期卧床病人怎样预防深静脉血栓形成？
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血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎（ thromboangitis obliterans ）：指慢性周围 血管狭窄或闭塞的疾病，又称伯格氏病。多发生于青壮年男性 ，重度嗜烟历史。病变本多数发生在四肢血管，尤其是下肢为 常见。
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【病因】 外来因素：吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、慢性 损伤和感染等 内在因素：激素紊乱、血管神经调节障碍、遗传 以及免疫等因素
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【病理生理】 病变主要累及四肢中、小动脉和静脉，常起始于动脉， 后累及静脉，由远端向近端发展，病变呈节段性，病变节段 和正常部分之间的界线非常分明。早期为血管全层非化脓性 炎症、血管内皮细胞和成纤维细胞增生、淋巴细胞浸润、管 腔狭窄和血栓形成；后期炎症消退，血栓机化，新生毛细血 管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，常包埋静脉和神经 组织。闭塞血管远端的组织可出现缺血性改变甚至坏死 。
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【护理评估】 健康史及相关因素 临床表现 ♣ Ⅰ期：感觉异常（麻木、发凉等）、皮温低、色泽苍白、 动脉搏动减弱 ♣ Ⅱ期：间歇性跛行（评估跛行距离） ♣ Ⅲ期：静息痛 ♣ Ⅳ期：坏疽或溃疡
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辅助检查 彩超：可显示动脉的形态、直径、血流波形等； 动脉造影：明确动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循 环建立的情况； 其他：跛行距离及时间的测定、肢体抬高试验等 心理及社会支持系统
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【治疗要点】 一般处理：严格戒烟、防止受潮和外伤、肢体保暖、止痛等 药物治疗：扩张血管和抑制血小板聚集（前列地尔） 预防或控制感染 中医中药（活血通络） 创面的处理：干性坏疽 —— 保持创面清洁干燥 湿性坏疽 —— 控制感染（局部使用含银敷料） 手术治疗：动脉重建术、支架置入球囊扩张、动脉静脉化等 截肢术（肢体远端坏死已有明确界限）
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【护理措施】 术前护理 ♣ 心理护理，减轻焦虑 ♣ 患肢护理：患肢保暖、保持创面清洁干燥 ♣ 控制或缓解疼痛：遵医嘱使用止痛药物，有效镇痛 ♣ 指导病人功能锻炼 ♣ 术前准备
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术后护理： 体位与活动：卧床休息 饮食：普食，多饮水，促进造影剂排泄 监测生命体征 观察切口、穿刺点或肢体残端出血情况 观察肢体远端血运情况 功能锻炼，促进侧支循环建立 并发症的观察：重建部位血管痉挛或继发血栓形成 静脉回流障碍（动脉静脉化手术） 残端出血（截肢术）
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【健康指导】 戒烟：劝告病人坚持戒烟。 体位：病人睡觉或休息时取头高脚低位，使血液容易灌注 到下肢。 保护患肢：勿赤足行走，避免外伤；注意患肢保暖，避免 受寒；鞋子必须合适，不穿高跟鞋；穿棉袜，勤换鞋，预 防真菌感染。 指导病人进行患肢功能锻炼，促进侧支循环建立，改善局 部症状。 合理使用止痛药物。
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