半身麻醉及常見藥物介紹 報告者 : 鄭凱云 指導者 : 周雅瑛 2013.06.03. 脊髓麻醉.

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1 半身麻醉及常見藥物介紹 報告者 : 鄭凱云 指導者 : 周雅瑛 2013.06.03

2 脊髓麻醉

3 定義 局部麻醉藥注入蜘蛛膜下腔 脊髓 - 前 後 神經根 - 外層自主 知覺 運動神經 可逆性阻斷

4 適應症 1. 病患同意 2. 施行腹部 會陰 下肢手術 3. 不適用全身麻醉病患 - (NPO 不足 保留意識 防止吸入性肺炎 )

5 禁忌症 1. 病患拒絕 2. 休克 - 脫水 循環血流量減少 3. 腰椎穿刺部位皮膚感染 4. 菌血症 (bacteremia) 5. 中樞神經疾病 : 顱內壓升高. 不能配合. 6. 血液凝固障礙 : 出血傾向 ex:Wafarine PLT: 〈 10 萬 PT/APTT/INR 值〉 control 1.2 倍

6 優缺點 優點缺點 操作簡單 器具少單一手術範圍 不易事 後調整麻醉部位高度 藥量少手術時間受限 肌肉鬆弛 (+) 保留意識 BP↓HR↓ 循環變動性大 腸蠕動亢進 腸管內容物少 易噁心嘔吐 呼吸功能影響比全麻 少 內分泌代謝功能少

7 解剖生理 : 1. 腦脊髓液 CSF: 比重為 1.007 與局 部麻醉藥相等為等比 ( 較高 : 高比重 ; 較低 : 低比重 ) 2. 脊髓末端 : 終止 L1-L2. 蜘蛛膜下腔 在 L2 以下執行 3. 棘突標誌 : 左右腸骨脊連線 Jacoby 線 經過 L4 棘突 4. 脊髓分節 : 脊髓長度比脊椎短 ex:L2 脊髓分節位於 T12 高度 5. 皮膚分節 : 脊髓知覺神經根在皮膚 分佈區域 ( 但第一頸神經 C1 以運動神 經為主 - 無皮膚分節 ) 6. 脊柱生理彎曲 : 頸, 腰部 : 前彎 胸, 薦部 : 後彎 ( 水平仰臥時 :T5 最低 L3 最 高 )

8 皮膚分節

9 手術所需要的麻醉高度 陰囊受 S3-S4 神經支配 睪丸受 T10 神經支配 肛門 - 脊尾麻醉 腹部子宮摘除術 ( 腹腔 內操作 ) 內臟感覺需達 :T7 子宮體部知覺神經 T10-L1 下肢用止血帶 :T8

10 麻醉後效果判定 神經纖維依神經粗細及髓鞘有無 - 依下列次序被麻痺 : 1. 交感神經 2. 感覺 ( 知覺 ) 神經 ( 冷熱感覺 痛覺 觸覺 壓覺 ) 3. 運動神經 冷熱 ( 溫度 ) 感覺消失與交感神經麻痺範圍相同 交感神經麻痺高度比痛覺高 2-3 分節.

11 神經纖維分類 : 神經纖維分 : A.-alpha.beta.gamma.delta B.C. 阻斷神經傳導所需局部麻醉藥最小濃度 為 (Cm) 細的有髓鞘的神經纖維易被阻斷 ex:Aγ 與 B 神經纖維易被阻斷； Aα 及不具髓鞘 C 型神經纖維不易被阻斷

12 針具 針尖斜面 (bevel): 有尖有鈍 針孔有在末端和側邊的 斜面邊緣也有銳有圓 ( 鈍 ) 我們平日用的 spinal needleg(26-27) 是那一種？

13 最標準的 - Quincke-Babcock 針 針尖斜面長度中等 邊緣是銳的 最前端是尖的. 針孔在最前端.

14 使用藥 - 一. 局部麻醉藥作用時間分類 短時間作用 (1 小時 ):Lidocaine 中時間作用 (2 小時 ):Tetracaine 長時間作用 (3 小時 ):Dibucaine Bupivacaine-Heavy or Plain

15 二. 局部麻醉藥的比重分類 1. 高比重 : 葡萄糖配製 - CSF 中流向低位 2. 等比重 : 難製造 3. 低比重 : 無菌注射用水 - CSF 中流向高位

16 血管收縮劑 局部麻醉藥添加血管收縮劑 (Bosmin:0.2ml) - 使吸收延遲 - 作用時間延長約 50%. 給藥後 10~15min 內每 60-90 秒測量一 次血壓 脈搏 呼吸功能 麻醉高度固定約需 20min

17 影響脊椎麻醉高度因素 1. 穿刺部位 :L3-L4 穿刺因脊柱彎曲 - 易擴散達 T4 高度. 2. 藥物劑量 - 容量 : 容量越多 向頭擴散範圍越大. 3.CSF 亂流 : 注入後引起的 CSF 亂流. 會加速藥物擴散 增寬麻醉高度. 咳嗽 ! 劇烈體動均會引起. 4. 體位 : 上半身弄低 - 使高比重易達到高位. 5. 腹內壓上升 : 懷孕 肥胖 腹水 腹部腫瘤 使下腔靜脈 壓上升. 增加硬脊膜外靜脈叢血流量. 減少脊柱管內 CSF 容量. 使局部麻醉藥擴散更廣. 故使用藥量應減 少. 6. 體格 : 較矮 應減少藥量. 7. 注射速度 : 細針有阻力 快速注入易擴散.

18 併發症 一、低血壓 二、呼吸抑制 三、噁心嘔吐 四、尿滯留 五、硬脊膜穿刺後頭痛 六、腦神經麻痺 七、血性穿刺 八、感覺異常

19 一、低血壓 1. 原因 : 交感神經被阻斷使末稍血管擴張 - 心臟回流靜脈血液大幅減少 麻醉高度越高 - 血壓下降越大 2. 症狀 : 腦血流量減少 - 打哈欠、噁心嘔吐 3. 治療 : 快速輸液 增加循環血流量 血壓下降 - 立即靜脈注射升壓劑

20 二、呼吸抑制 1. 原因 : 胸神經 膈神經 受阻斷 胸神經完全阻斷 - 肋間肌會麻痺 膈神經 C3-C5 被麻醉 - 呼吸會停止 2. 症狀 : 胸廓不動呈橫膈膜式呼吸 ( 只能維持 60-70% 換氣量 ) 3. 治療 : 氧氣使用 橫膈膜麻痺 - 立即輔助呼吸

21 三、噁心嘔吐 原因不明 交感神經被阻斷 - 迷走神經活動失去拮亢作用 副交感神經功能旺盛 腸管蠕動亢進 若是血壓下降予升壓藥

22 四、 尿滯留 1. 原因 : 脊尾的副交感神經被阻斷 2. 症狀 : 無法自行排尿 3. 治療 : 留置導尿管

23 五、硬脊膜穿刺後頭痛 1. 原因 :CSF 從硬脊膜穿孔流出 CSF 壓降低 當 站立或坐著 腦對痛覺敏感組織被扯向下感 覺，造成後枕部頭痛 ( 常見使用較粗針頭 ) 2. 症狀 : 當站立或坐著時加重 臥位時減輕 ( 年輕 人居多 ) 3. 治療 : 臥床休息 積極補充水份促進 CSF 產生 將自己血液注入硬脊膜外腔 (blood patch 修 補穿刺孔 )

24 六、腦神經麻痺 腦向尾側移動腦神經被牽扯發生麻痺 外展 ( 第六腦神經 ) 動眼 聽神經發生 暫時性麻痺 ( 會自然痊癒 )

25 七、血性穿刺 穿刺時損傷硬脊膜外血管 應拔出針後重新穿刺

26 八、感覺異常 脊椎穿刺及注入藥液可直接損傷脊髓神經 或將藥液直接注入脊髓神經內

27 硬脊膜外麻醉 局部麻醉藥注入硬脊膜外腔

28 適應症 1. 頭部 顏面以外任何手術 2. 脊髓麻醉難施行的胸部 上腹部 - 上肢手術 3. 不適用全身麻醉病患 -NPO 不足 保留意識防止吸入性肺炎 4. 不適用使用肌肉鬆弛劑病患

29 禁忌症 1. 病患拒絕 2. 休克 - 脫水 循環血流量減少 3. 穿刺部位感染 4. 出血傾向 ex:Wafarine use.

30 優缺點 優點缺點 麻醉手術所須範圍 分節麻醉 技術較困難 利用長時間手術麻醉效果出現時間較慢 ( 約 20min) 腸蠕動亢進 肌肉鬆弛 (+) 使用藥量較多 局部麻醉藥中毒危險 抑制 stress 引起內分泌代 謝功能亢進 利用於術後止痛血壓下降 ( 循環變動性 大 但較脊髓麻醉少 呼吸功能影響比全麻少 術中保持意識清醒

31 解剖生理 : 1. 硬脊膜外腔 : 脊髓腔內面四周 背側較寬上端由枕骨 大孔至下端達覆蓋薦骨裂孔的脊尾韌帶止. 內腔包含脂肪與 血管. 頸 胸 腰 薦部均可施行 2. 硬脊膜外腔壓 : 負壓 受胸腔內負壓影響 3. 棘突標誌 : 頸胸延伸最大棘突為 C7 連結左右腸骨脊連線 Jacoby 線棘突部位 L4 連結左右肩胛骨下緣棘突部位 T7 4. 棘突的傾斜 : 向尾側傾斜 胸椎傾斜度最大 5. 韌帶 : 椎骨弓被棘上, 棘間, 黃韌帶所聯結. 黃韌帶 為脊椎管後壁 6. 皮膚分節 : 脊髓知覺神經在皮膚分部區域

32 分節麻醉

33 作用位置 1. 硬脊膜外腔延脊髓神經根側方移動經椎間 孔到沒有硬脊膜覆蓋的神經 - 脊椎旁阻斷 2. 硬脊膜滲入脊髓神經根 3. 硬脊膜滲入蜘蛛膜下腔的神經前 後根和 脊髓. 蜘蛛膜下阻斷和脊髓麻醉相同作用

34 注入過程注意事項 留置導管時 回抽確認無 CSF 或血液後 注入 3ml 局部麻醉藥試驗劑量 導管 - 硬膜外腔 - 無麻醉症狀 蜘蛛膜下腔 :3min 內會有脊髓麻醉效果 添加 epinephrine 局部麻醉藥注入血管內時 脈搏 次數急速增加 20-30%. 麻醉藥是否過敏 : 口周圍麻木感 - 耳鳴. 等數分鐘無變化 才可注入需要劑量 ( 一般一節 1.5ml 藥物上下節跑 故約 1.5ml*2 節數

35 效果判定 1. 開始作用時間較慢 2. 局部麻醉藥注入 20min 後才可開始手術

36 使用藥 - 一. 局部麻醉藥作用時間分類 1. 短時間作用 (1 小時 ):Lidocaine 2. 長時間作用 (3 小時 ):Marcaine Bupivacaine

37 血管收縮劑 局部麻醉藥添加血管收縮劑 epinephrine (1/20 萬 ) - 使吸收延遲 較不易引起中毒反應 - 作用時間延長 效果增強

38 加入鴉片類藥 加入 fentanyl50-100ug 可縮短起始時間. 增寬麻醉高度. 延長持續時間並增強阻斷效果. 與局部麻醉藥產生相乘作用.

39 調整藥液 Ph 值 加入 NaHco3 可縮短阻斷藥物的起始時間. ( 主要是 : 非解離型局部麻醉藥的量增加. 使更 多的局部麻醉藥通過神經軸索的細胞膜 )

40 影響脊椎麻醉高度因素 將手術所需範圍作脊髓分節麻醉 20 歲成人每一分節大約 1.5ml 60 歲每一分節大約 1ml 局部麻醉藥量 也受下列因素影響 : 1. 麻醉藥濃度越濃 注入速度越快 麻醉擴散範圍 越大 ( 每一分節所需藥量較少 ) 2. 孕婦 高齡 身高矮小 每一分節麻醉需藥量減少 3. 側臥姿勢注入 受地心引力作用 下側擴散範圍 較大

41 併發症 1. 低血壓 2. 硬脊膜穿破 3. 全脊髓麻醉 4. 局部麻醉藥中毒

42 1. 低血壓 1. 原因 : 交感神經被阻斷使末稍血管擴張 - 心臟回流靜脈血液大幅減少. 在胸部阻斷心臟交感神經 T1~T4 心臟 抑制會發生 2. 症狀 : 阻斷交感神經時間較長 血壓下降較緩慢 3. 治療 : 快速輸液 增加循環血流量 血壓下降 - 立即靜脈注射升壓劑

43 2. 硬脊膜穿破 (Dural puncture ) 誤將硬脊膜穿破 針較粗 易發生脊髓麻醉後 頭痛.

44 3. 全脊髓麻醉 1. 原因 : 誤將局部麻醉藥大量注入蜘蛛膜下 腔 - 所有脊髓神經甚至中樞神經也會麻痺 2. 症狀 : 血壓下降 呼吸停止 瞳孔散大 意識消失 3. 治療 :- 人工呼吸 輸液 升壓藥 維持血壓約 20-30min 意識與呼吸慢慢恢復

45 4. 局部麻醉藥中毒 1. 原因 : 血液中局部麻醉藥濃度增加所引起 ( 誤將局部麻醉藥注入血管內或反覆給藥所引起 ) 2. 症狀 : 意外注入血管內 ( 在注入中立即出現全身痙攣 ) 反覆給藥血中濃度增加 : 嗜睡 四肢 顏面 顫抖 3. 治療 : 立即停止注入並靜脈給于 diazepam or midazolam

46 脊髓麻醉和硬脊膜外麻醉比較 脊髓麻醉硬脊膜外麻醉 技術容易技術困難 局部麻醉藥劑量少局部麻醉藥劑量較多 起始作用快起始作用慢 血壓下降快血壓下降慢 神經阻斷強神經阻斷弱 肌肉鬆弛作用強肌肉鬆弛作用稍弱

47 脊尾麻醉 Caudal anesthesia 硬脊膜外腔下端覆蓋薦骨裂孔的薦尾韌帶 為終末. 通過此韌帶進入脊尾管施行硬脊膜 麻醉稱脊尾麻醉 以尾骨和薦骨角為標誌. 確認薦骨裂孔座穿 刺. 無負壓感. 脊尾管內的硬脊膜外腔較廣. 需大量的局部 麻醉藥. 約 12-15ml.

48 參考資料 : 1. 圖解麻醉學 2.MGH 臨床麻醉手冊 3. 臨床麻醉學

49 謝謝聆聽