Neck Disease 南方医科大学珠江医院普外科 李 强.

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2 Neck Disease 南方医科大学珠江医院普外科 lq642@hotmail.com 李 强

3 颈部疾病 甲状腺疾病 原发性甲状旁腺功能亢进 Primary hyperparathyroidism 颈淋巴结结核 lymphoid tuberculosis 颈部肿块 mass of neck 中国最早的颈部肿物照片，于 1909 年由一位英国植物探险 家在黄河流域拍摄。个人认为很像甲状腺肿。

4 1. Position Deep to sternothyroid and sternohyoid m. Superior terminal is at the level of the midpoint of thyroid cartilage. Inferior terminal is at the level of 6 th tracheal ring. Isthmus of the thyroid passes transversely through the anterior to the 2 nd -4 th tracheal rings. cricoid cartilage

5 2. Relations anteriorly— skin, superficial fascia, platysma muscle enveloping fascia, infrahyoid mm. pretracheal fascia, posteromedially- larynx, trachea, pharynx, esophagus and recurrent laryngeal n. posterolaterally—carotid sheath and contents in the sheath jugular

6 3. Blood vessels 1) arteries (1).superior thyroid a. from external carotid a. (2). inferior thyroid a. from thyrocervical trunk ** lowest thyroid a. 2) veins (1). superior thyroid v. (2). middle thyroid v. (shorter and larger) Above vv. drain the blood into the internal jugular v. (3). inferior thyroid v.drains the blood of inferior poles into the left brachiocephalic v.

7 Thyroid anatomy-vagus cricothyroid musclevocal cord

8 甲状腺生理概要 Thyroid physiology 1 合成 T 4 （ 90 ％） T 3 （ 10 ％），结合甲状腺球蛋白 thyroglobulin 2 T 4 、 T 3 作用：①耗氧、产热 ②蛋白质、碳水化合物及脂肪的分解 ③促进生长发育和组织分化 histological differentiation （脑、骨骼） 3 生理调节： thyrotrophin ①下丘脑（ TRH ） → 垂体（ TSH ） → 甲状腺（ T 3 、 T 4 ）轴 ②甲状腺内：高碘 → 甲状腺摄碘 ↑ ， T 3 、 T 4 合成 ↑ → 甲状腺摄碘 ↓ ， T 3 、 T 4 合成 ↓ 负反馈：①甲状腺素需要量 ↑ （活动，妊娠，生长发育，寒冷） ②甲状腺素合成障碍 Thyroid hormone synthesis disorders ③ 缺碘 Iodine deficiency Hypothalamus negative feedback thyroxine requirements

9 病 因 1 摄入碘缺乏： Intake of iodine deficiency 地方性 ~ 2 甲状腺激素需要量增加：生理性 ~ 3 甲状腺激素生物合成和分泌障碍 病因分类 1 地方性 ~ endemicity 2 生理性 ~ physiogenic 3 先天性 ~ congenital 单纯性甲状腺肿（ Simple Goiter ）

10 发病机理 pathogenesy 1 地方性：缺碘 → T3 、 T4 合成 ↓→TSH ↑→ 甲状腺增生、 T3 、 T4 ↑ 2 3 生理性： T3 、 T4 合成相对 ↓ →TSH ↑ 4 先天性： T3 、 T4 合成 ↓ →TSH ↑ 单纯性甲状腺肿（ Simple Goiter ） endemicity physiogenic

11 病理生理 Pathophysiology 甲状腺增生 → 结节形成 → 自主功能形成（继发性甲亢） → 癌变 单纯性甲状腺肿（ Simple Goiter ） 临床表现 1 甲状腺肿大：弥漫性 diffuse → 结节性 nodular 2 压迫症状：气道、食道、血管、神经 3 继发甲亢： Plummer 病 4 恶变：发生率 4~17% canceration Nodules Compression symptoms

12 诊断 1 病史：高原山区、缺碘 2 甲状腺肿 3 核素显像：大小不等功能不一的结 节 4 B 超：体积 ↑ 、结节（实质、囊性、 混合性） 5 X 线：胸骨后甲状腺肿，气管受压 6 细针穿刺（ FNAC ） 单纯性甲状腺肿（ Simple Goiter ） fine needle aspiration cytology Substernal goiter solid radionuclide imaging

13 预防 祛除病因：加碘盐 iodize salt 单纯性甲状腺肿（ Simple Goiter ） 治疗原则 1 生理性 ~ ：不须特殊治疗，海带、紫菜等 2 地方性 ~ 和散发性 ~ ： 补碘：适于地方性 ~ TSH 抑制治疗： L-T 4 手术治疗 sea tangle laver endemicity

14 手术适应证 1 巨大甲状腺肿影响外观 及生活 2 出现压迫症状：气管、 食管、血管、神经 3 胸骨后甲状腺肿 4 继发甲亢 5 可疑恶变 单纯性甲状腺肿（ Simple Goiter ） 手术方式 甲状腺次全切除 甲状腺全切除 术后治疗 甲状腺素：防止复发 thyroxin

15 病因分型 1 原发性甲亢： Graves 病，突眼性甲状腺肿 exophthalmic goiter 、 毒性弥漫性甲状腺肿 2 继发性甲亢：毒性结节性甲状腺肿、 Plummer 病 3 高功能腺瘤 hyperactive adenoma 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗

16 病因 原发性甲亢： 病因不明，属自身免疫性疾病， 95% 患者血液中存在 TSH 类似物质，为 Ig G 。 长效甲状腺刺激物（ Long-acting thyroid stimulator LATS ） 甲状腺刺激免疫球蛋白（ Thyroid Stimulating Immunoglobulin TIS ） TSH 受体的抗体（ TRAb ）：与 TSHR 结合，抑制 TSH TMAb, TGAb 继发性甲亢：自主功能 Independent function 高功能腺瘤：自主功能 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗

17 临床表现 1 甲状腺肿 2 高代谢症候群：烦躁易怒、 怕热多汗、食欲亢进消瘦、 心率 ↑ 、脉压 ↑ 3 突眼 protruding eyes 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗 clinical manifestation hypermetabolism

18 实验室检查 1 BMR 测定：脉率＋ 脉压差－ 111 正常 ±10% ， ＋ 20~30% 轻度， ＋ 30~60% 中 度， ＋ 60% 以上重度 2 摄 131 I 率测定： ↑ ， 2 h ＞ 25% ， 24 h ＞ 50% 3 血清 T 3 、 T 4 测定： ↑ T 3 较高的敏感性 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗 pulse pressure

19 外科治疗指征 1 继发甲亢或高功能腺瘤 2 中度以上原发甲亢 3 压迫症状 4 内科或 131I 治疗后复发 早、中期妊娠有上述表现者 禁忌证 1 青少年甲亢 2 轻度甲亢 3 老年人或严重器质 性疾患者 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗 contraindication

20 术前准备 preoperotive preparation 1 一般准备：镇静剂，心得安，洋地黄 2 术前检查： X 线 心脏检查 喉镜检查 Laryngoscopy BMR 测定 assay 3 药物准备：降低 BMR 先用硫脲类控制甲亢，后改服碘剂 2 周 单用碘剂 2 ～ 3 周控制甲亢，若无效加用硫脲类 单用心得安，或联合碘剂 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗

21 硫脲类：抑制 T 3 、 T 4 合成，抑制自身抗体产生 缺点：使甲状腺充血 碘 剂：抑制蛋白水解酶 → 抑制 T 3 、 T 4 释放 减少甲状腺充血 用法：复方碘化钾剂液 3 滴 Tid →16 滴 Tid 时间不能过长，＜ 3 周 心得安：控制甲亢症状， 20 ～ 60 mg Q6h 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗

22 手术及术后注意事项 麻 醉：全麻 处理上血管：紧贴上极 处理下血管：离开腺体背面，或紧贴腺体，或腺体内结扎 保留腺体背面 手 术 方 式：双叶甲状腺次全切除术：切除 80 ～ 90 ％，每叶留 3 ～ 4g 一叶甲状腺全切 + 对侧次全切除 甲状腺全切除：防止复发或恶变 术 后：继用碘剂 10 滴 Tid 一周或 16 滴 Tid 递减 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗

23 术后并发症 1 、术后呼吸困难和窒息 asphyxia 原 因： 血肿压迫 喉头水肿 laryngeal edema 气管塌陷 tracheal collapse 双侧喉返神经损伤 Recurrent laryneal nerve damage 临床表现：呼吸困难，颈部肿胀，切口渗血 处 理：打开切口，清除血肿，严密止血，无效则气管切开 预 防：术中完善止血，术后常规于床旁备气管切开包 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗

24 术后并发症 2 、喉返神经损伤 Recurrent laryneal nerve damage 0.5 ％. 原发 性～和继发性～；永久性～和一过性～ permanence and temporality 原 因： 切断、缝扎、钳夹、牵拉 血肿压迫 疤痕牵拉 部 位：入喉处，下 A 交叉处，下极处 临床表现：声嘶，呼吸困难 hoarseness dyspnea 处 理：无特殊， 6 月后健侧代偿 预 防：保留腺体背面，处理下 A 时，处理下极时，全长暴露 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗

25 术后并发症 3 、喉上神经 superior laryngeal nerve 损伤 原发性～和继发性～； 永久性～和一过性～ 原 因：处理上血管时未紧贴上极 集束结扎 临床表现：呛咳 bucking （内支损伤），音调低 turn down （外支损伤） 处 理：无特殊， 6 月后健侧代偿 预 防：紧贴上极，分别结扎 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗

26 术后并发症 4 、手足抽搐 tetania 永久性～和一过性～ 原 因：误切 血供破坏 临床表现：术后 1 ～ 3 天出现面唇手足麻木，严重者手足抽搐， 2 ～ 3 周 后代偿；血钙 ↓ 处 理：补钙， vit D3 ，双氢速固醇，异体移植 预 防：保留腺体背面，紧贴背面，避免过度牵拉，自体移植 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗

27 术后并发症 5 、甲状腺危像 Thyroid crisis 原 因：术前准备不足，手术应激 临床表现：高热、脉快、烦躁、大汗、呕吐腹泻，重者休克 治 疗：肾上腺素能阻滞剂：利血平，心得安 碘剂 皮质激素 cortical hormone 镇静剂 sedative 降温 hypothermia 支持 洋地黄 甲亢（ hyperthyroidism ）的外科治疗

28 又 名：巨细胞性甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎 病 因 病毒感染 临床表现 1 、甲状腺肿 2 、疼痛 3 、吞咽困难 dysphagia 病 程 3 个月，分 4 期： 1 、甲亢期 2 、甲状腺功能正常期 3 、甲减期 4 、甲状腺功能恢复期 亚急性甲状腺炎 （ thyroiditis ）

29 诊 断 1 、 病前 1 ～ 2 周有上感史 2 、 病后 1 周内 BMR↑ 、摄 131 I 率 ↓ ，呈分离现象 3 、 吞咽困难 dysphagia 治 疗 1 、强的松治疗 1 ～ 2 月 prednisone 2 、 L-T 4 ：替代治疗和抑制治疗 亚急性甲状腺炎（ thyroiditis ） diasocidtion pheaomend replacement therapy

30 又 名 桥本（ Hashimoto ）甲状腺肿，甲状腺肿合并甲减最常 见的原因 病 因 自身免疫性疾病 autoimmune disorder 临床表现 1 、无痛性甲状腺肿：早期弥漫性、对称性，质 硬，后期纤维化，形成结节 2 、甲减（早期甲亢，后期甲减） 3 、压迫症状 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

31 诊 断 1 无痛性甲状腺肿 2 BMR↓ 3 摄 131 I 率 ↓ 4 自身抗体： TMAb 、 TGAb 、 TPO 治 疗 1 内科治疗： L-T 4 （抑制 → 替代） 2 手术：有压迫症状或可疑恶变 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 thyroid microsomal antibody thyroid peroxidase

32 分滤泡状和乳头状，以前者为主 1 、青年女性好发： 40 岁以下 2 、 单发无痛性结节，生长缓慢，囊内出血者增长快 3 、癌变率 10% 4 、 20% 为高功能腺瘤，可并发甲亢症状 5 、鉴别疾病：结节性甲状腺肿单发结节 6 、手术治疗为主：大部切除或部分切除，术中快速切片 甲状腺腺瘤（ Thyroid Adenoma ）

33 甲状腺癌（ Thyroid Carcinoma ） 原发细胞病理类型发生频度 滤泡上皮 follicular epithelium 乳头状癌 滤泡状癌 未分化癌 60%--70% 13%--20% 10%--15% 滤泡旁细胞髓样癌 5%--10% papillary carcinoma Undifferentiated Carcinoma Medullary Carcinoma Follicular carcinoma parafollicular cell

34 甲状腺癌（ Thyroid Carcinoma ）

35 临床表现： 1 、 肿块，硬，不光滑 2 、压迫症状：气管、食道、神经、血管 3 、 颈淋巴结肿大 4 、髓样癌：腹泻，颜面潮红 诊 断： 临床表现、 FNAC 、降钙素 鉴别诊断： 桥本甲状腺肿：弥漫性，硬，可触及锥体叶 甲状腺癌（ Thyroid Carcinoma ） calcitonin Blushing pyramidal lobe

36 临床分期 Clinical Stage 分期 ≤44 岁 ≥45 岁 Ⅰ M0M0 T1N0M0T1N0M0 Ⅱ M1M1 T 2~3 N 0 M 0 Ⅲ T4N0M0，N1M0T4N0M0，N1M0 Ⅳ M1M1 甲状腺癌（ Thyroid Carcinoma ）

37 治 疗 分化型甲癌： Differentiated 1 、手术治疗（甲状腺切除范围） 低危组，行患侧腺叶切除 + 峡部切除 高危组，行患侧腺叶切除 + 对侧次全切除 腺叶次全切除：按良性疾病手术，术后病理为孤立性乳头状微小癌 腺叶切除 + 峡部切除： T≤1.5 cm ，且局限于一叶 近全切除： T ＞ 1.5 cm ，较广泛的一侧乳头状癌伴淋巴结转移者 全切除：高度侵袭性，外侵，多灶性，两侧淋巴结肿大，远处转移 甲状腺癌（ Thyroid Carcinoma ）

38 分化型甲癌 1 、手术治疗（淋巴结清扫）：不主张行预防性颈淋巴结清 扫 未发现淋巴结肿大：不作清扫 淋巴结肿大，快速切片证实为转移： 低危组：中央区淋巴结清扫或改良颈淋巴结清扫 高危组：改良颈淋巴结清扫或经典颈淋巴结清扫 甲状腺癌（ Thyroid Carcinoma ）

39 分化型甲癌 2 、术后 TSH 抑制治疗： L-T 4 3 、 131 I 治疗：适于高危组、多发性癌灶、局部侵袭、 远处转移、晚期或不能耐受手术者 （ 若摄 131 I 率低，可先用 rhTSH 上调摄 131 I 率） 4 、外放射治疗：局部残留者 甲状腺癌（ Thyroid Carcinoma ）

40 髓样癌 1 、甲状腺切除范围 散发性： 全切除，或腺叶切除＋对侧次全切除（理论依据： 5 ～ 30 ％双侧性） 家族性：全切除（双侧性） 2 、淋巴结清扫 散发性： 发现淋巴结肿大则行颈淋巴结清扫，也可预防性颈淋巴结清扫 （ 50 ～ 60 ％淋巴结阳性） 家族性：双侧清扫（易双侧转移） 3 、局部残留： 131I 治疗（ Ca 细胞不摄碘，但局部残留甲状腺组织摄碘，对周围 肿瘤组织间接杀伤作用） 4 、化疗、放疗、 TSH 抑制治疗无效 未分化癌 1 、外放疗＋化疗＋ TSH 抑制治疗 2 、不手术， 131 I 无效 甲状腺癌（ Thyroid Carcinoma ）

41 1 病 史 儿童甲状腺结节 50 ％恶性 年轻男性单个结节 短期内生长迅速 儿童期曾接受头颈部放疗者 家族性 familial 有甲旁亢、嗜铬细胞瘤病史或家族史者 甲状腺结节 Thyroid nodule

42 2 体 检：单个孤立结节，质硬，境界不清，表面不平 同侧颈淋巴结肿大 3 核素扫描：冷结节提示 4 B 超：判断实性、囊性或混合性，鉴别良恶性效果差 5 FNAC ：很有效，为治疗提供依据 甲状腺结节 Thyroid nodule “ 热结节 ” ：放射性密度高于正常 甲状腺组织 “ 温结节 ” ：放射性密度和正常甲 状腺组织接近 “ 凉结节 ” ：放射性密度低于正常 甲状腺组织

43 甲状腺核素扫描 “ 热结节 ” ：放射性密度高于 正常甲状腺组织 “ 温结节 ” ：放射性密度 和正常甲状腺组织相近 “ 凉结节 ” ：放射性密度 明显低于正常甲状腺 组织

44 6 处 理 甲状腺结节 Thyroid nodule 无变化 手术 结节 ↓ 继续治疗 结节增大 手术 结节 ↓ 或无变化 TSH 抑制治疗再 3 月 手术 TSH 抑制治疗 3 月 T3 、 T4↑ 手术 T3 、 T4 正常或 ↓ FNAC良性恶性

45 三高一低：高血钙、高尿钙、高 PTH 和低血磷 腺瘤 86 ％，增生 12 ％，癌 1 ～ 2 ％ 肾型、骨型 定位诊断： 99mTc － MIBI 扫描 手术：腺瘤切除， 3 1/2 切除 术后补钙 原发性甲状旁腺功能亢进 Primary hyperparathyroidism hypercalcemiaparathyroid hormone

46 1 临床表现 颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动 颈淋巴结无痛性肿大，质硬、活动 寒性脓肿 寒性脓肿 2 诊断 TB 接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大 TB 接触史，伴颈淋巴结无痛性肿大 寒性脓肿 寒性脓肿 如无上述表现，诊断困难，须活检 如无上述表现，诊断困难，须活检 3 治疗 全身治疗 全身治疗 局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流 局部治疗：手术切除，穿刺抽吸，清创引流 颈淋巴结结核 lymphoid tuberculosis

47 颈前正中区：甲状腺、甲状舌管囊肿 颈侧区：胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管囊肿、 颈动脉体瘤 甲状舌管囊肿 thyroglossal cys ：颈中线，舌骨下方， 球型肿块，随吞咽、伸舌上下运动 颈部肿块 mass of neck

48 谢谢！