甲状腺疾病的外科治疗 昆明医学院第二附属医院外科 李立春.

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1 甲状腺疾病的外科治疗 昆明医学院第二附属医院外科 李立春

2 甲状腺解剖概要 甲状腺 甲状腺血管 甲状腺淋巴回流 甲状腺神经 甲状旁腺

3 正常甲状腺解剖示意图 甲状软骨 甲状腺 气管

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5 颈部肌肉解剖结构图

6 甲状腺解剖图

7 甲状腺血管解剖图

8 甲状腺淋巴示意图

9 甲状腺的主要疾病 结节性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺腺瘤 甲状腺炎 甲状腺癌

10 常用辅助检查 甲状腺功能 自身抗体 影像学 T4,T3和rT3的分子结构

11 常见甲状腺疾病甲状腺功能检测结果 项目 病种 T3 T4 FT3 FT4 TSH TG TM 甲状腺功能亢进 ↑ ↓或－ － 甲状腺功能减低
甲状腺炎 甲状腺炎併甲亢 甲状腺炎併甲减 ↓

12 影像学 核素扫描（SPECT） 甲状腺超声 甲状腺CT

13 甲状腺核素扫描 甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像

14 核素甲状腺显像甲状腺结节的临床意义 热结节→甲状腺功能亢进（高功能腺瘤） 温结节→甲状腺腺瘤 凉结节→甲状腺囊腺瘤、乳头状癌 冷结节→甲状腺囊肿、甲状腺癌

15 甲状腺超声 二维超声图像显示肿大的甲状腺

16 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺

17 甲状腺常见疾病 外科治疗

18 结节性甲状腺肿 手术治疗指征： 治疗原则以非手术治疗为主，但在以下情况可考虑手术治疗 压迫气管、食管或喉返神经 胸骨后甲状腺肿 巨大者 继发性甲亢 恶变

19 手术方法： 甲状腺次全切除

20 甲状腺功能亢进 分 类 原发性甲亢 继发性甲亢 高功能腺瘤 手术指征 高功能腺瘤继发甲亢 中度以上原发性甲亢 腺体大有压迫症状者
内科治疗无效或复发 甲状腺左叶 右叶和峡部 弥漫性肿大

21 手术禁忌 青少年 症状轻者 年老体弱有重要脏器功能不全不能耐受手术 术前准备 一般准备： 喉镜检查 EKG BMR测定

22 药物准备 碘剂 复方碘化钾复方碘化钠溶液 3滴 tid 逐日加1滴 2~3周 抗甲状腺药物加碘剂（1~2w）或加心得安 碘剂加心得安 心得安 mg q6h 说明：不手术者不用碘剂

23 手术及注意事项 麻醉：全麻气管插管 术式：甲状腺次全切除术 切除腺体的量：保留6~8克 操作轻柔，仔细，止血彻底，保护甲状腺，保护甲状旁腺，避免损伤喉返神经。

24 主要并发症 呼吸困难和窒息 临床表现：进行性呼吸困难，发绀，窒息 原因：出血、血肿压迫 喉头水肿 气管塌陷 神经损伤 急救：床边，清除血肿，或气管切开 床边备切开包和手套

25 喉返神经损伤 手术操作损伤 一侧损伤：声音嘶哑 两侧喉返神经损伤：失音或严重的呼吸困难需做气管切开 暂时性：3~6月内恢复 永久性

26 喉上神经损伤 内支 感觉支 喝水呛咳 外支 运动支 音调降低

27 手足抽搐 治疗 甲状旁腺误伤、误切 限制含磷高的食品 10%葡萄糖酸钙10~20ml 静推 口服葡萄糖酸钙 2~4克 tid
加服VitD3 5万~10万U/ 日 甲状旁腺移植

28 甲亢危象 临床表现 术后12～36小时内发生高热，脉快而弱（每分钟120次以上） 病人烦燥、谵妄，甚至昏迷 常有呕吐和水泻

29 治 疗 10％GS滴注，减少甲状腺素的释放。保持水、电解质及酸硷平衡 β受体阻滞剂或抗交感神经 氢化考地松，每日200～400毫克，分次滴注 镇静剂：鲁米那100毫克或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌肉注射 复方碘溶液 3～5毫升，口服,q 6～8 h，紧急时可用10％碘化钠5～10毫升加入500毫升。 降温：配合冬眠药物物理降温，至37℃左右 吸氧 心衰 毛地黄制剂，速尿

30 术后复发 未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，至残留的腺体过多；其他因素。 以非手术治疗为主。 腺体切除过多致甲状腺功能减退 粘液性水肿，疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢。脉率慢、体温低、基础代谢率降低 治疗：长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素

31 手术操作示意图

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40 甲状腺腺瘤 诊断 根据病史、体检、同位素扫描及“B”型超声等诊断 单发结节。大部分病人无任何症状 病理上分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种
腺瘤有完整包膜；结节性甲状腺肿无完整包膜，且周围甲状腺组织不正常 手术治疗 腺瘤切除或次全切治疗

41 甲状腺癌(thyroid cancer) 诊断 无痛性肿块、增长迅速、结节坚硬 。 与周围组织固定。 颈部淋巴结肿大。
侵犯颈部结构的症状：声带麻痹、呼吸困难、吞咽困难、Horner综合征 髓样癌产生5-羟色胺致腹泻、心悸、脸红等 细针抽吸活检FNAB可以帮助诊断

42 细针抽取活检示意图

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46 鉴别诊断： 慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） 治疗 髓样癌治疗 恶性度高于分化性甲状腺癌 手术切除或同时进行颈淋巴结清扫 未分化癌治疗 一般不用手术治疗 外照射治疗 化疗 可选用阿霉素

47 手术操作 甲状腺手术的五种主要方式 甲状腺次全切除术 甲状腺腺瘤切除术 甲状腺癌改良根治术 甲状腺全切除术 甲状腺癌根治术

48 甲状腺次全切除术 适应证 原发性甲状腺机能亢进 结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进 结节性甲状腺肿双叶多发结节 多发性甲状腺腺瘤

49 手术操作图

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60 甲状腺癌改良根治术 适应证 甲状腺癌伴同侧颈部淋巴结转移 行患侧甲状腺及峡部全切 健侧甲状腺部分切除 及保留颈内静脉 胸锁乳突肌的颈淋巴清扫术

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67 甲状腺全切除术 适应证 冰冻切片病理检查证实为双侧甲状腺癌而没有颈淋巴结转移，选用甲状腺全切除术 单侧甲状腺癌应选用患侧甲状腺、峡部全切及健侧甲状腺部分切除术

68 腔镜甲状腺全切除术

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71 甲状腺癌根治术

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90 术后处理 按头颈外科术后一般处理 麻醉多次气管插管、尤其术中损伤喉返神经者 注意术后声门水肿及呼吸困难的可能性 常规做好随时进行气管切开术准备 术后24～48小时，夜间应加强监护

91 Let's have a rest !

92 禁禁 Thank you !