川 崎 病川 崎 病 浙江大学医学院附属儿童医院 川 崎 病 (Kawasaki disease ， KD) 解春红.

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1 川 崎 病川 崎 病 浙江大学医学院附属儿童医院 川 崎 病 (Kawasaki disease ， KD) 解春红

2 历史  1961 年 1 月川崎富作 (Tomisaku Kawasaki) 日本东京红十字医院： 4 岁男孩发热 7 天，颈淋巴结肿大，唇 有皲裂，眼结膜充血，全身有皮疹，掌跖面红肿，后指端脱 皮。经青霉素及激素治疗后二周热退，其他症状亦消失，一 月后出院  次年又遇 6 例，投稿描述此为一独立病种，未被录 用，当时认为系渗出性红斑或幼年型类风湿病  1967 年川崎在日本报道 50 例名为 “ 发热性眼口腔皮 肤肢端脱皮综合征，伴或不伴有急性非化脓性淋巴 结炎 ”— 独立病种

3 历史  60 年代，关于川崎病与心血管并发症的关系尚未明 确  70 年代，日本开展全国性的调查，发现 10 例因为川 崎病后冠状动脉瘤并发症而死亡的病例（尸检）  1973 年首先在日本国土以外的朝鲜半岛发现，以后 我国及美、澳、欧洲相继发现  1974 年川崎病首次有英文文献报道，并明确了川崎 病与冠状动脉病变的关系  近年来发病率增高

4 流行病学  亚裔人较多，日本民族尤多  在美国，亚裔婴儿较黑人高三倍，较白人高六倍  各国统计数字有明显差异，至今仍以日本民族最 多，其次为韩国、台湾  我国的发病率似较日本为低，非洲撒哈拉沙漠以 南国家发病率最低  KD 患儿同胞兄妹发病率明显高于普通儿童  遗传易感性

5 流行病学  多发生于婴幼儿  发病率存在季节差异， 77% 发生于二岁内  男性较女性为高 (1.35~1.5:1)  复发率约 1%~3%

6 病因  虽经大量的研究，至今未明  感染（ EB 病毒、逆转录病毒、链球菌等）  环境污染  化学物品过敏  遗传因素

7 发病机制 超抗原学说 超抗原 (superantigen ， sAg) 指某些抗原物质 ( 如细 菌毒素 ) 只需极低浓度即可过度活化某些亚型的 T 细胞克隆，产生极强的免疫应答，异常分泌细胞 因子，导致血管内皮细胞损伤及血管炎

8 发病机制 热休克蛋白学说 人类热休克蛋白 (heat shock protein ， HSP) 与细 菌 HSP 具有显著相关和同源性，尤其是 HSP65 具 有极强的免疫活性。推测 KD 的发病是由细菌来 源的 HSP65 和自身 HSP65Pt( 线粒体 P1 蛋白 ) 引起 免疫反应，免疫细胞活化，细胞因子产生异常， 损伤内皮细胞及形成血管炎

9 发病机制 基质金属蛋白酶（ MMPs ） MMPs 在体内主要降解细胞外基质，动脉血管基 质的代谢紊乱是冠状动脉扩张和动脉瘤形成的重 要因素之一

10 发病机制 免疫活化细胞激活 是 KD 的基本免疫病理改变

11 病理  全身性中小动脉非特异性血管炎，以冠状动脉为 主  镜检见冠状动脉管壁中膜及内膜有众多炎性细胞 浸润，并有血小板栓堵塞管腔  间质性心肌炎、心包炎、心内膜炎及瓣膜炎  窦房结及传导系统亦可有累及

12 自然病程  急性期（ 1~9 天）  亚急性期（ 10~21 天）  恢复期（ 22~60 天）  慢性期（数年）

13 主要临床特征  发热： 5 天以上持续发热，占全部患者的 94~100% ，上呼吸道感染等疾病一般在 3 天之内 就会退热，川崎病一般都要发热 5 天以上，其间 如果有其他主要症状并存，就可以确诊或怀疑为 川崎病。发热多可高达 38 ℃以上甚至 40 ℃ ，热型 多为驰张热。与上呼吸道感染相比，发病初期患 者一般状态不佳，食欲不振，精神不好，多数在 发病时就比较严重

14  结膜充血： 双侧眼 球结膜非渗出性或非化 脓性充血，不伴疼痛和 畏光，无水肿或角膜溃 疡

15  皮疹： 皮疹以斑丘疹最多 见，也可见到多形性红斑， 但无疱状皮疹，会阴部明显， 在急性期可出现会阴部脱皮

16 淋巴结肿大  主要临床特征中相对少见  通常为单侧，以颈前三角多见  直径 >1.5 cm  坚实无波动  表明皮肤无发红  无触痛或仅轻微触痛

17  口唇和口腔改变： 口唇红肿、干燥和皲 裂，甚至有出血。舌 常呈杨梅舌，口腔粘 膜充血，但无溃疡

18  手和脚的变化： 手掌和脚掌红斑、手 足硬肿、起病后 10 天 左右有指趾脱皮，部 分可见肛周脱皮

19 其他临床表现 心血管系统  心肌炎、心包炎、心内膜炎  听诊：心脏杂音、心律失常、心音减弱

20 其他临床表现 消化系统  腹泻、呕吐、腹痛  胆囊肿大  麻痹性肠梗阻  轻度黄疸、 ALT 

21 其他临床表现 泌尿系统 蛋白尿、沉渣中白细胞增多 呼吸系统 咳嗽、流涕、肺部异常阴影 骨骼关节 疼痛、肿胀 神经系统 惊厥、意识障碍、面神经麻 痹、四肢痛、无菌性脑膜炎

22 Clinical symptoms and signs of Kawasaki disease

23 实验室检查  心电图 ： PR 间期、 QT 间期延长、异常 Q 波、 QRS 低电压、 ST-T 改变、心律失常  胸片 ： 心影增大  超声心动图 冠状动脉扩张 冠状动脉瘤 冠状动脉血栓形成 心包积液、瓣膜反流、心功能减退

24 实验室检查  WBC  伴核左移  PLT   ESR   CRP   ALB    2-G   轻度贫血

25 诊断  川崎病的诊断主要根据患儿具有 ≥5d 的发热且至 少具有 5 项主要临床特征中 4 项  因为诊断标准的基本临床表现并非特异，所以 KD 的诊断还需除外具有类似临床表现的其他疾 病

26 诊断－ 不完全川崎病 1) 诊断标准 6 项只有 3 项，但在病程中超声心动图或 血管造影证明有冠状动脉瘤者 ( 多见于 8 岁年长儿 ) ，属重症 2) 诊断标准 6 项中只有 4 项，但可见冠状动脉壁辉度 增强 ( 提示有冠状动脉炎 ) 。应除外其他感染性疾 病 ( 病毒性感染、葡萄球菌感染、溶血性链球菌 感染、耶尔森菌感染等 )

27 诊断－ 不完全川崎病  对于婴儿（ <1 岁），除发热外，仅有其他诊断标 准 5 项中的 1 项或 2 项，可考虑不完全 KD  美国 2004 年 KD 标准中规定，小婴儿除发热外， 仅有任何一项临床表现者，无其他原因可解释发 热者，应该进行心超检查 Circulation. 2004;110:2747-2771

28 诊断－ 不完全川崎病  多项有关不完全 KD 的研究均发现，不完全 KD 患 儿的临床特征比典型 KD 患儿要少，但是其实验 室指标却与典型 KD 患儿表现一致  虽然 KD 患儿的实验室指标的改变并非特异，但 注重其实验室指标的改变非常有助于不完全 KD 的诊断

29 诊断 不完全川崎病诊断的参考项目： ① BCG 接种处再现红斑 ②血小板数显著增多 ③ C- 反应蛋白、血沉明显增加 ④超声心动图示冠状动脉扩张或动脉壁辉度增强 ⑤心脏杂音 ( 二尖瓣关闭不全或心包摩擦音 ) ⑥低白蛋白血症、低钠血症 ⑦ BNP 在 KD 患儿急性期有明显升高，并且具有一 定的特异性

30 不完全 KD 疑 似患儿的评估

31 鉴别诊断  猩红热  渗出性多形红斑  类风湿关节炎  败血症  出疹性病毒感染

32 心血管并发症  冠状动脉炎 首要病变，部分可形成冠脉扩张或动脉瘤  心肌缺血或梗死 室壁瘤 乳状肌功能失调二尖瓣反流  心脏炎 ( 心肌炎、心包炎 ) 充血性心力衰竭 心律失常

33 冠状动脉造影

34 冠状动脉病变高危因素 日本 Kobayashi 应用多元回归分析方法，初步建立了 预测 IVIG 不反应和并发冠脉损害的高危评分指标：  血钠 ≤133 mmol ／ L(2 分 )  AST≥100 IU ／ L(2 分 )  IVIG 初始治疗时间 <4 d(2 分 )  血中性粒细胞分类 ≥0.8(2 分 )  CRP≥100 mg/L(1 分 )  年龄 <1 岁 (1 分 )  PLT≤300× 10 9 ／ L(1 分 ) 评估积分在 7 分以上，则为 KD 并发 CAL 的高危人群

35 冠状动脉瘤 冠状动脉瘤的诊断 : 二维超声心动图 冠状动脉造影 螺旋 CT 磁共振

36 冠状动脉瘤 中国儿童正常冠状动脉主干内径 ( 二维超声 心动图 ): 小于 3 岁 <2.5mm 3-9 岁 <3mm 9-14 岁 <4.5mm 冠状动脉内径超过正常范围或局部扩张，即可诊 断冠状动脉扩张或动脉瘤形成

37 冠状动脉瘤  类型： 弥漫型、球囊状型、梭状型及小瘤或扩 张型  分级： 8mm 为 3 级称巨大动脉瘤  部位： 绝大多数发生于冠状动脉主干近端，其 次为右冠状动脉近段、左前降支、右冠状动脉中 段及左回旋支

38 其他并发症  胆囊炎  无菌性脑膜炎  无菌性尿道炎  关节炎  中耳炎  肺炎

39 治疗 IVIG  剂量： 2g/kg/day×1 天或 1g/kg/day×2 天  时机： 病程 10 天内（ 7 天内疗效更佳） 但 5 天内给予该治疗并不能更好预防心血管后 遗症

40 治疗  Aspirin 30~50mg/kg/day ，分 3 次，热退 2 － 3 天后， 3~5mg/kg/day ，每天 1 次，如无冠状动脉病变， 血小板正常，炎症指标正常约持续 6 － 8 周停药， 冠脉有病变者，则维持到冠脉恢复正常

41 治疗 肾上腺皮质激素  目前有争议  不作为首选  对于 IVIG 无反应型 KD 应用激素争议较少  剂量不统一

42 治疗  潘生丁 3~5mg/kg/day ，分 3 次 有冠状动脉轻中度扩张，血小板持续增高，炎症 指标持续增高（ ESR ， CRP ， WBC 和中性粒细 胞）  华法令和溶栓 巨大冠状动脉瘤形成或血栓形成

43 治疗－ 丙球无反应型川崎病  定义： 在川崎病早期，给予 IVIG 治疗后 36-48 h 后发热不退 ( 体温 >38 ℃ ) 或退热 2 ～ 7 d 后再现发 热并伴至少一项川崎病主要临床特征，称之为 IVIG 无反应型

44 治疗－ 丙球无反应型川崎病  追加 IVGG  肾上腺皮质激素  乌司他丁（中性粒细胞蛋白酶抑制剂）  抗细胞因子疗法：血浆置换、已酮可可碱、 阿昔单抗、英利昔单抗  细胞毒性药物：环磷酰胺、环孢素 A 、甲氨 蝶呤

45 治疗－ 巨大冠状动脉瘤  Aspirin+ 潘生丁或 Aspirin+ 华法令持续应用至冠 状动脉病变消失  介入  外科手术

46 关于免疫接种  一般在川崎病发生 6 个月后进行  IVIG 阻滞活的病毒疫苗复制及后天获得性免疫 建立  一些自身免疫性疾病包括系统性血管炎，在应用 活的或死的疫苗后病情可能会突然恶化

47 随访  超声心动图：入院时， 2 周， 1 月， 2 月， 3 月， 6 月， 1 年，以后每年 1 次  如病情重，怀疑早期出现冠状动脉病变，宜尽早 进行超声心动图和心电图检查  随访过程中根据需要结合心电图、心血管造影 CT 、 MRA 等检查

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