生 殖 医 学 Human Reproduction  男性不育及男性节育 (Sterility & Contraception) 钱立新 南 京 医 科 大 学 江苏省生殖医学重点实验室.

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1 生 殖 医 学 Human Reproduction  男性不育及男性节育 (Sterility & Contraception) 钱立新 南 京 医 科 大 学 江苏省生殖医学重点实验室

2 概 述 正常生育必备条件  正常成熟精子 (sperm ) 和卵子 （ egg)  精子经由宫颈上行入宫腔、输卵管  输卵管内精卵相遇、受精 ( fertilization)  受精卵 ( fertilized ovum ) 下行、植入子宫内膜  受精卵在卵巢激素作用下发育为胚胎 (embryo)

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4 男性生育基本条件 ※ 正常下丘脑 – 垂体 – 睾丸性腺轴 ※ 正常的精子发生成熟、储存及输出通道 ※ 正常血供、神经支配的外生殖器 ※ 正常功能的附属性腺

5 现 状： 现 状： 不育夫妇占 10~15% 男、女方病因各占 50% 男、女方病因各占 50% WHO: 90 年代 的重大问题 约 8% 的不育比例  全球 5~8 千万人有 约 8% 的不育比例  全球 5~8 千万人有 生育问题 每年 2 百万对新婚不育夫妇，还  每年 2 百万对新婚不育夫妇，还  是一个重大负担 ( Ca: 590 万 / 年，疟：一亿 / 年） 是一个重大负担 ( Ca: 590 万 / 年，疟：一亿 / 年）

6 男性不育症发生率 发达国家 5~8% 发展中国家 30% ； 发达国家 5~8% 发展中国家 30% ； 印度 9% 印度 9% 喀麦隆 45% 喀麦隆 45% 日本占泌尿门诊新病人 9.4% ；初诊多为 25~34 岁 日本占泌尿门诊新病人 9.4% ；初诊多为 25~34 岁 美国 10% 不育 美国 10% 不育 20~25% 双方、 20~25% 男方、 50~60% 女方 20~25% 双方、 20~25% 男方、 50~60% 女方

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8 男性不育分类 临床表现 绝对不育：完全没有生育力 相对不育：生育力低于怀孕所需 相对不育：生育力低于怀孕所需 临界值 临界值 发病过程 原发不育 : 从未受孕 继发不育 : 生育、怀孕、流产后连 继发不育 : 生育、怀孕、流产后连 续 3 年不孕 续 3 年不孕

9 基线怀孕率 正常夫妇 每个月 怀孕率 25% 6 个月 怀孕率 75% 6 个月 怀孕率 75% 1 年 怀孕率 90% 1 年 怀孕率 90% 不育率 10~15% 不育率 10~15% 不治疗的不育夫妇 怀孕率 25~35% 其中 2 年内 25% 其中 2 年内 25% 2 年后 10% 2 年后 10%

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12 男性不育病因 男性不育病因  精子生成障碍  精子生成障碍  精子输送通道病变  精子输送通道病变  免疫性不育  免疫性不育  精子不能正常排入女性生殖道内  精子不能正常排入女性生殖道内  附属性腺异常  附属性腺异常

13 一、 精子生成障碍 一、 精子生成障碍 （一）原发于睾丸损害 1 、 精索静脉曲张 发病率 8~20% 不育中占 40% 1 、 精索静脉曲张 发病率 8~20% 不育中占 40% 局部温度  内分泌抑制 营养、供氧 局部温度  内分泌抑制 营养、供氧 2 、 隐睾 新生儿中占 3% 双侧隐睾不育 90% 2 、 隐睾 新生儿中占 3% 双侧隐睾不育 90% 局部温度  变态反应性睾丸炎 病理改变 局部温度  变态反应性睾丸炎 病理改变 3 、 睾丸炎 主由腮腺炎病毒引起 细菌睾丸萎缩 3 、 睾丸炎 主由腮腺炎病毒引起 细菌睾丸萎缩 （ 5% ） 生精上皮损害 （ 5% ） 生精上皮损害

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17 （二）、促性激素不足或增多的性腺功能低下 1 、原发性促性激素不足 青春期前 睾丸小、软 第二性征缺乏 血 T  青春期前 睾丸小、软 第二性征缺乏 血 T  2 、继发性促性激素不足 （垂体、不丘脑受损） 正常男性性征 睾丸萎缩、性功能 正常男性性征 睾丸萎缩、性功能 3 、促性激素增多（双睾萎缩、双侧隐睾） FSH  、 LH  FSH  、 LH 

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20 （三）、其它内分泌激素分泌异常 特发少精症（ FSH  LH 、 T 正常） 无性人 ( LH  ) PRL  甲状腺、肾上腺功能异常

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22 男性不育病因 男性不育病因  精子生成障碍  精子生成障碍  精子输送通道病变  精子输送通道病变  免疫性不育  免疫性不育  精子不能正常排入女性生殖道内  精子不能正常排入女性生殖道内  附属性腺异常  附属性腺异常

23 二、 精子输送通道病变 （一）精子输送通道病变 （一）精子输送通道病变 占不育中 1~2% 占不育中 1~2% 辅查：无精子、精液 <1 ml 、 辅查：无精子、精液 <1 ml 、 果糖（一）、 PH  果糖（一）、 PH  FSH 、 LH 、 T 均正常 FSH 、 LH 、 T 均正常

24 （二）生殖道感染 淋菌、梅毒、 TB 、滴虫、白念、肝炎病毒 淋菌、梅毒、 TB 、滴虫、白念、肝炎病毒 支原体、衣原体 … 支原体、衣原体 … 生殖道感染、阻塞  不育 生殖道感染、阻塞  不育 精液中致病菌 >1000 /ml 、 精液中致病菌 >1000 /ml 、 非致病菌 > 10000 /ml  不育 非致病菌 > 10000 /ml  不育 淋菌、梅毒、 TB 、滴虫、白念、肝炎病毒 支原体、衣原体 … 支原体、衣原体 … 生殖道感染、阻塞  不育 生殖道感染、阻塞  不育 精液中致病菌 >1000 /ml 、 精液中致病菌 >1000 /ml 、 非致病菌 > 10000 /ml  不育 非致病菌 > 10000 /ml  不育

25 性 传 播 疾 病性 传 播 疾 病性 传 播 疾 病性 传 播 疾 病 STD （ Sexually transmitted disease ） 性接触为主要传播途径的传染病 性接触为主要传播途径的传染病 我国重点防治对象：梅毒、淋病 ( 占 60%~70%) 、 生 殖器 疱疹、非淋尿道炎、尖锐湿疣 生 殖器 疱疹、非淋尿道炎、尖锐湿疣 ( 占 20%) 、软下疳、性病肉芽肿、 AIDS(8 种 ) ( 占 20%) 、软下疳、性病肉芽肿、 AIDS(8 种 ) STD 传播途径：性接触、母婴传播、血制品传播 1998 年 80% 感染来源于卖淫、夫妻间传播占 1998 年 80% 感染来源于卖淫、夫妻间传播占 18%~30% 、同性恋感染 STD 增加最快（年 18%~30% 、同性恋感染 STD 增加最快（年 增长 133.9%) 增长 133.9%)

26 （三）生殖道创伤 尿道损伤 尿道损伤 医源性手术误伤 医源性手术误伤

27 男性不育病因 男性不育病因  精子生成障碍  精子生成障碍  精子输送通道病变  精子输送通道病变  精子不能正常排入女性生殖道内  精子不能正常排入女性生殖道内  免疫性不育  免疫性不育  附属性腺异常  附属性腺异常

28 三 精子不能正常排入女性生殖道内 1 、射 精 障 碍 2 、尿 道 畸 形 3 、阳痿（ impotence) 勃起功能障碍 (erectile dysfunction) 勃起功能障碍 (erectile dysfunction) 4 、外 伤

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31 男性不育病因 男性不育病因  精子生成障碍  精子生成障碍  精子输送通道病变  精子输送通道病变  免疫性不育  免疫性不育  附属性腺异常  附属性腺异常  精子不能正常排入女性生殖道内  精子不能正常排入女性生殖道内

32 四、 附属性腺异常 前列腺： 白蛋白 Zn ++ 前列腺炎 前列腺炎 精 囊： 果糖 碱性

33 男性不育病因 男性不育病因  精子生成障碍  精子生成障碍  精子输送通道病变  精子输送通道病变  精子不能正常排入女性生殖道内  精子不能正常排入女性生殖道内  附属性腺异常  附属性腺异常  免疫性不育  免疫性不育

34 五、免疫性不育 免疫屏障： 血睾屏障 淋巴细胞 M  免疫屏障： 血睾屏障 淋巴细胞 M  男性免疫不育原因： 男性免疫不育原因： 损伤、感染、阻塞、化学物质 损伤、感染、阻塞、化学物质 男性免疫不育 男性免疫不育 精子抗原 精子抗原 女性免疫不孕 女性免疫不孕

35 男性不育诊断 男性不育诊断 一 、病史 二 、体检 正常睾丸容积 >15ml 如 15ml 如 <11ml 则功能 

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38 CDFI 示左侧精索静脉曲张及静脉血流频谱

39 三、精液检查 最基本 Lab test 项目 正确收集方式 最基本 Lab test 项目 正确收集方式 （一）物理学检查 （一）物理学检查 1 、量 1.5~6ml(3~5ml) 如 8ml 为异常 1 、量 1.5~6ml(3~5ml) 如 8ml 为异常 2 、色 灰白色、透明状或淡黄色 2 、色 灰白色、透明状或淡黄色 黄棕色、血精 黄棕色、血精 3 、液化 5~25 分钟（ 15 分钟） 3 、液化 5~25 分钟（ 15 分钟） 4 、 PH 值 7.2~7.8 4 、 PH 值 7.2~7.8

40 ( 二 ) 、镜检 1 、数量 6 千万 ~2 亿 /ml 1 、数量 6 千万 ~2 亿 /ml < 2 亿 /ml 受孕率  无精、多精症 < 2 亿 /ml 受孕率  无精、多精症 2 、活动力 不动 —0 级 原地活动 — 1 级 2 、活动力 不动 —0 级 原地活动 — 1 级 缓慢向前活动 — 2 级 缓慢向前活动 — 2 级 中速直线活动 — 3 级 中速直线活动 — 3 级 高速直线活动 — 4 级 高速直线活动 — 4 级 3 、形态 蝌蚪形 畸形 <20% 3 、形态 蝌蚪形 畸形 <20% 如 >40% 受孕率 如 >40% 受孕率

41 CDFI 阴茎海绵体动脉

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43 （三）、精浆生化 果糖 果糖 LDH—X 同工酶 LDH—X 同工酶 Zn++ Zn++

44 精液分析结论 正常精液： 少精子症： 密度 <20  10 6 /ml 弱精子症： a + b 级 <50% 或 <25% 畸形精子： 头部形态正常 <30% 无精子： 射出精子中无精子 无精液： 无精液排出

45 四、睾丸活检 评估睾丸生精功能 评估睾丸生精功能 鉴别梗阻或梗阻性无精 鉴别梗阻或梗阻性无精 局麻取材 1~2mm 局麻取材 1~2mm

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48 五、精道造影检查 观察精道病变和通畅度 观察精道病变和通畅度 局麻 局麻 输精管固定、穿刺、注入造影剂 输精管固定、穿刺、注入造影剂 摄片 摄片

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51 六、内分泌学检查 血 PRL 、 FSH 、 LH 、 T 、 E2 检查、 血 PRL 、 FSH 、 LH 、 T 、 E2 检查、 激素动力学检查 激素动力学检查

52 七、免疫不育检查 不育者的血 （男 3~36% 、女 8~26% ) 不育者的血 （男 3~36% 、女 8~26% ) 宫颈粘液 (5~30%) 精浆中 (30~90%) 宫颈粘液 (5~30%) 精浆中 (30~90%) 精子表面 (30~90%) 精子表面 (30~90%) 如血、宫颈粘液中 AsAb 受孕率很低 如血、宫颈粘液中 AsAb 受孕率很低 自发流产率高 自发流产率高

53 男性不育症的治疗 男性不育症的治疗 一、改善生精功能 1 、手术 1 、手术 精索 V 曲张 术后一年精子质量改善率 50% 精索 V 曲张 术后一年精子质量改善率 50% 、受孕率达 30% 、受孕率达 30% 隐睾 2 岁前手术 隐睾 2 岁前手术

54 2 、药物 2 、药物 促性激素治疗 HCG  青春期后 促性激素治疗 HCG  青春期后 HMG  青春期前 HMG  青春期前 脉冲式 GnRH — 人工下丘脑 脉冲式 GnRH — 人工下丘脑 LHRH-A  FSH  LH  T  LHRH-A  FSH  LH  T  睾酮反跳治疗 庚酸睾酮 睾酮反跳治疗 庚酸睾酮 其 它 克罗米芬 溴隐停 其 它 克罗米芬 溴隐停

55 二、提高精子活动力 抗感染 抗感染 精子洗涤、 ‘ 上游 ’ 技术 精子洗涤、 ‘ 上游 ’ 技术 三、解除精道梗阻 手术  先天梗阻 感染  效差 男扎后再通  AsAb + 、效差

56 四、免疫不育 Condom 精子洗涤 免疫抑制治疗 Condom 精子洗涤 免疫抑制治疗 五、非特异性治疗 Vitc 、 Vite 、 Zn++ 六、人工受精 AI AID( 供者精子） AIH( 丈夫精子 ）

57 再见，谢谢！ 再见，谢谢！