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第四十三章 抗真菌药 第四十三章 抗真菌药. 各种癣菌 新型隐球菌 白色念珠菌 真菌所致疾病与常用药物 灰黄霉素 制霉菌素 特比萘芬 咪 康 唑 两性霉素 咪 唑 类 三 唑 类 浅部真菌病 头 癣 体 癣 指甲癣 深部真菌病 脑膜炎 肺 炎 心内膜炎.

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1 第四十三章 抗真菌药 第四十三章 抗真菌药

2 各种癣菌 新型隐球菌 白色念珠菌 真菌所致疾病与常用药物 灰黄霉素 制霉菌素 特比萘芬 咪 康 唑 两性霉素 咪 唑 类 三 唑 类 浅部真菌病 头 癣 体 癣 指甲癣 深部真菌病 脑膜炎 肺 炎 心内膜炎

3 抗真菌药分类 u 抗生素类:两性霉素 B ,灰黄霉素 u 唑类:酮康唑、伊曲康唑 u 丙烯胺类:特比萘芬 u 嘧啶类:氟胞嘧啶

4 两性霉素 B (amphotericin B) 药理作用 多烯类,对深部真菌有强大抑制作用 首选治疗深部真菌感染 作用机制 选择性与真菌细胞膜麦角固醇结合, 使通透性增加而死亡。高浓度杀菌。 对细菌无效,对哺乳动物有毒性。 临床应用 口服用于肠道真菌感染 注射用于全身真菌感染 一、抗生素类

5 + a polyene ergosterol ergosterol with pore

6 不良反应 毒性较大 ① 急性毒性反应 ② 肾损害 ③ 血液系统毒性反应 ④ 心血管系统毒性反应

7 防治措施 ① 先给解热镇痛药和抗组胺药,同时给皮质激素 ② 补钾 ③ 定期监测血尿常规、肝肾功能、血钾、心电图 ④ 肝肾功能不良者慎用 新剂型 两性霉素 B 脂质复合体 两性霉素 B 脂质分散体 两性霉素 B 脂质体

8 制霉菌素 (nystatin) 作用机制多烯类,作用及机制同两性霉素 B 对各类真菌均有抑制作用 对阴道滴虫有抑制作用 不良反应毒性较两性霉素 B 更大,不能注射。 临床用途 口服或局部给药 口服用于胃肠真菌病 局部用于皮肤、口腔、阴道真菌病及 阴道霉菌病

9 灰黄霉素 u 非多烯类抗生素 u 繁杀,静抑 u 沉积于皮肤角质层与角蛋白结合,干扰真菌的 微管蛋白合成微管,抑制有丝分裂。 u 口服吸收少,微粒制剂 u 治疗皮肤癣菌,头癣效果好 u 毒性大,致畸胎,致癌

10 ① 咪唑类 (imdazole) 克霉唑 (clotrimazole) 咪康唑 (miconazole) 酮康唑 (ketoconazole) ② 三唑类 (triazole) 氟康唑 (fluconazole) 伊曲康唑 (itraconazole) 二、唑类抗真菌药

11 作用机制 抑制真菌 P450 酶,抑制真菌细胞膜 麦角固醇合成,使通透性增加 临床应用 浅部 — 克霉唑、咪康唑、酮康唑 深部 — 氟康唑 浅部、深部 — 伊曲康唑

12 特比萘芬 (terbinafine) 作用机制选择性抑制真菌膜的角鲨烯环化酶, 抑制麦角固醇合成 癣菌 — 杀菌作用 念珠菌 — 抑菌 临床应用主要用于浅部真菌病 三、其他类抗真菌药

13 氟胞嘧啶 (flucytosine) 作用机制转变为氟尿嘧啶,抑制胸苷酸合成酶 干扰 DNA 合成。 临床应用与两性霉素 B 联合用药 首选治疗隐球菌所致脑膜炎

14 第四十四章 抗结核病药 第四十四章 抗结核病药

15 二线药 氨硫脲 卷曲霉素 对氨水杨酸 乙硫异烟胺 环丝氨酸 卡那霉素 一线药 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 抗结核病药包括:

16 抗菌机制 抑制分枝菌酸合成,减弱结核杆菌的耐酸能力 繁殖期杀菌,静止期抑菌,低抑高杀 易产生耐药性,强调联合用药 一、异烟肼 (isoniazid, INH, 雷米封)

17 作用特点 ① 高效、价廉 ② 口服、注射均易吸收 ③ 分子量小,分布广,脑膜炎时,脑脊液浓度可与血浆 浓度相近 ; 穿透力强 ④ 大部分经乙酰化代谢,存在快、慢乙酰化代 谢型,影响药物疗效和毒性的发生率和程度 ⑤ 为肝药酶抑制剂,易发生药物相互作用

18 临床应用 各种类型的结核病的首选药 单用早期、轻症结核病或预防给药 联用其他类型的结核病 粟粒性结核和结核性脑膜炎剂量加大,疗程延长

19 不良反应 少、轻 长期应用有 1. 外周神经炎和中枢神经系统症状 INH 致 Vit B 6 → GABA↓ → CNS 兴奋症状 慢乙酰化多见,用 Vit B 6 少量预防 2. 肝损害 乙酰化产物 — 单乙酰异烟肼(肝毒物) 快乙酰化多见,定期复查肝功能 3. 其他:过敏反应,胃肠道反应,血液系统不良反应等

20 抗 菌 谱广谱 ,静止期及繁殖期均有效, 分枝 杆菌、 G + 、 G - 、病毒、衣原体,为抑菌和杀菌药 作用机制抑制依赖 DNA 的 RNA 多聚酶,阻碍 mRNA 合成。 耐 药 性 RNA 多聚酶  亚单位(靶位)突变 二、利福平 (rifampicin)

21 体内过程 口服吸收快、完全,易受食物及对氨基水杨酸影 响 经乙酰化代谢,与 INH 有协同作用 肝药酶诱导剂,能加速避孕药等代谢 主要从胆汁排泄 分泌物 ( 尿、粪、泪液、痰等 ) 呈桔红色

22 临床应用 各种类型结核病 联用 麻风病 耐药金葡菌等敏感菌引起感染,尤胆道感染

23 不良反应 胃肠刺激反应 较常见 肝损害 少数人出现 流感综合征 其他:致畸胎作用 孕期禁用

24 抗菌机制 对繁殖期结核杆菌有较强抑制作用。 与二价金属离子络合,干扰菌体 RNA 合成 耐 药 性 不易产生耐药性 主要与异烟肼、利福平合用 不良反应 较少 长期 — 球后视神经炎 定期作眼科检查 三、乙胺丁醇 (ethambutal)

25 特点: 发现最早 穿透力弱 易产生耐药性 耳毒性 强调联合用药,尤其结核病急性期 四、链霉素 (streptomycin)

26 特点: 口服吸收迅速 酸性环境中作用增强,能在细胞内有效杀死 结核杆菌 易产生耐药性 不良反应:肝毒性,痛风 五、吡嗪酰胺 (pyrazinamide, PZA)

27 对氨水杨酸( PAS )特点  1 、仅抑菌且作用弱,单用价值不大。  2 、不易产生耐药性,即使产生也很慢。  3 、抗菌机制与磺胺类相似。  4 、与链霉素,异烟肼等合用可增强疗效,延缓 抗药性产生,(与利福平不宜同时使用)。  5、吸收快,分布广,但不易入脑脊液及细胞内  6、毒性小,但不良发生率高。

28 抗结核病药的用药原则 – 早期用药; – 联合用药; – 坚持全疗程规律性用药; – 适宜剂量

29 难治性肺结核病因分析和防治对策 对初治肺结核病人,只要结核菌对药物 敏感,遵循化疗早期、联用、适量、规 律和全程五原则, 90-100% 可以治愈。 难治原因:

30 导致难治性肺结核的原因是医生、 社会、患者和其他原因。 医源性: 化疗方案不合理、治疗不彻底。单用,剂 量不足,疗程过长或过短,随意减量或停 药。

31 社会因素 : 流动人口多,居住密集,环境卫生差 ,易感人群多、医药市场管理失控 、宣传力度不够、市场经济,医生 素质差。

32 患者因素 : 健康教育宣传不够,害怕副作 用,免疫功能低下,经济条件 所限。 其他原因: 原发性耐药,合并症多,误诊。

33 合理的有效化疗方案 初治强化 : 宜用四药联用, 2HRZE(S)/4H 2 R 2 , 2HRZE(S) /6HR 组合药或复合药。 *H 异烟肼、 R 利福平、 Z 吡嗪酰胺、 E 乙胺丁醇、 S 链 霉素 * 方案前面的数字为用药月数,后面的下标为每周用药 次数。

34 复治化疗 : 初治病例因为某化疗方案疗程不足而复 发, 或因细菌耐药而致化疗失败需重新 治疗。化疗方案的制定和疗程都应该根 据情况决定。

35 如果初治时用的是联合用药,规律 治疗,病灶曾明显吸收好转,但因 疗程不足而复发者,结核菌耐药的 几率小,用原方案治疗仍有效。

36 如果初治时用单用,不规则治疗,使结 核菌产生了耐药,则复治时需要重新制 订方案,撤去不敏感的药物。至少联用 2 种以上敏感药物,但保留异烟肼。

37 不可以在无效药物联用的基础上只 加一种敏感药,貌似联用实为单用 ,不久又对新加的这种药物产生耐 药性。这样逐一加用,最后对所有 的药物都产生耐药性,陷入无药可 用的境地。

38 复治病人的疗程不能按常规疗程而 应该适当延长,待病菌转阴,病灶 完全稳定还应该至少化疗一年。

39 成人和儿童推荐化疗方案 初 治 期继 续 期总月数 药 物药 物月 数月 数药 物药 物月 数月 数 肺和肺外结核 HRZ(E) 2HR 4 6 脑膜炎和脑结核 HRZ(E) 2HR 10 12 化 学 预 防 H 6 6 HR 3 3 异烟肼耐药者 R 6 6

40 抗肠蠕虫药的适应症和合理选用 肠蠕虫药的适应症和合理选用 * 表示首选 适应症可选用药物 蛔虫感染 甲苯达唑 * ,阿苯达唑 * ,噻嘧啶,哌嗪, 左旋咪唑 蛲虫 甲苯达唑 * ,阿苯达唑 * ,噻嘧啶,扑蛲灵 ,哌嗪 钩虫甲苯达唑 * ,阿苯达唑 * ,噻嘧啶 鞭虫甲苯达唑 绦虫吡喹酮 * ,氯硝柳胺 姜片虫吡喹酮 华支睾吸虫吡喹酮 * ,阿苯达唑 囊虫吡喹酮 * ,阿苯达唑 * 包虫阿苯达唑 * ,吡喹酮,甲苯达唑 * 表示首选


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