华山论剑.

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1 华山论剑

2 网聚检验力量 把酒检验天空

3 技能擂台大赛

4 生化检验指标 在慢性肾病早期诊断中的应用 孙 斌 山东省潍坊市益都中心医院

5 关于慢性肾病 概述： 慢性肾脏病是世界范围内的公共健康问题。在各国肾衰竭的发生率逐渐增加，而且预后差，花费高。同时早期慢性肾脏病的发生率越来越高。

6 慢性肾病的发病率（年龄≥20岁）： 阶段 描述 GFR（ ml/min/1.73m2） 发生率（％） 1 肾损伤GFR正常或增加 ≥90
3.3 2 肾损伤GFR轻度下降 60～89 3.0 3 GFR中度下降 30～59 4.3 4 GFR严重下降 15～29 0.2 5 肾衰竭 ＜15（或透析） 0.1

7 早期肾损伤指标在临床上的应用 肾脏损伤 肾脏的生理功能： 肾单位是肾的基本功能单位，每个肾单位包括肾小体和肾小管部分。正常情况下 ,肾小球基底膜表面覆盖一些带有负电荷的蛋白 ,如硫酸粘多糖、硫酸乙酰肝素、唾液酸等。它们与基底膜上的 IV型胶原纤维蛋白形成网状多聚基质 ,成为天然的负电荷屏障 ,与这些毛细血管壁上极小的孔筛一起 ,共同阻挠血浆中大分子蛋白质的滤出。

8 早期肾损伤指标在临床上的应用 滤过膜示意图

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10 肾脏的生理功能： 人两肾每天生成的肾小球滤过液达180L，而终尿仅为1.5L。这表明滤过液中约99%的水被肾小管和集合管重吸收，只有约1%被排出体外。不仅如此，滤过液中的葡萄糖已全部被肾小管重吸收回血；钠、尿素告示不同程度地重吸收；肌酐、尿酸和K+等还被肾小管分泌入管腔中。肾小管和集合管的转运包括重吸收和分泌。重吸收是指物质从肾小管液中转运至血液中，而分泌是指上皮细胞本身产生的物质或血液中的物质转运至肾小管腔内。

11 肾脏损伤 肾损伤是指肾脏结构或功能异常，最初无GFR下降，一定时间后发生GFR下降。肾损伤的指标包括血或尿的成分异常或影像检查异常。

12 肾脏损伤 各种炎症、代谢异常和免疫损伤均可导致滤过膜上负电荷减少，静电排斥力下降，造成.多种小分子蛋白从尿中漏出增多 。
如糖尿病患者由于长期高血糖使肾小球外基质合成增加，基底膜增厚，肾小球系膜扩张，同时内皮细胞释放缩血管物质内皮素以及一氧化碳使肾小球毛细血管张力变化，引起肾血流动力学改变，肾小球处于高滤过状态。此外，DM患者肾小球滤膜上带负电荷的硫酸乙酸肝素、唾液酸合成减少，致使肾小球滤过膜电荷选择性屏障受损 。

13 肾脏损伤 高血压患者由于Na/Li反转移活性增强，可引起肾脏自身调节功能紊乱，造成肾小球高灌注状态，导致滤过增强，同时由于肾缺血而导致肾小管病变 。 免疫损伤及炎症反应致肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞的肿胀、增生，毛细血管腔变窄，甚至闭锁，肾血流量减少，肾组织缺血，肾近曲小管缺血缺氧而受累。

14 慢性肾病的定义： 标准： 肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，可以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理学检查异常
肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常 GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月，有或无肾脏损伤证据。

15 分期： 阶段 描述 GFR（ ml/min/1.73m2） 方案 慢性肾脏病危险性增加 ≥90 （有慢性肾脏病危险因素） 筛查
减少慢性肾脏病危险因素 1 肾损伤 GFR正常或增加 诊断和治疗 治疗合并症 延缓进展 减少CVD患病危险 2 GFR轻度下降 60～89 评估进展 3 GFR中度下降 30～59 评价和治疗并发症 4 GFR严重下降 15～29 做肾脏替代治疗准备 5 肾衰竭 ＜15（或透析） 替代治疗（尿毒症）

16 慢性肾病的早期诊断主要就是指前面两个阶段（在上图中为无色底框）而言。
慢性肾病的诊治流程： 正常人群 慢性病肾脏病危险因素筛查 危险性 增加 减少慢性肾脏病危险因素 慢性肾脏病筛查 损伤 诊断和治疗，治疗合并症，减慢进展 GFR↓ 估计进展，治疗并发症，准备肾脏替代治疗 肾衰竭 透析或肾移植替代治疗 CKD 死亡 慢性肾病的早期诊断主要就是指前面两个阶段（在上图中为无色底框）而言。

17 慢性肾病早期诊断的意义 目前，全球有100万以上中末期肾病患者，而且肾病患者的数量还在以每年10％的速度增长。中国的肾病患者约占全球肾病患者的1／10。 而且随着高血压、糖尿病等疾病的发病率逐年上升，所导致的肾病患者也日益增多。早期慢性肾病往往没有症状和体征，给早期诊断带来困难，很多慢性肾病患者就诊时已经到达终末期肾病，失去了治疗机会。因此，对慢性肾病的防治应遵循以下原则：

18 在常规体检中，所有的人都应该接受评估（临床因素和社会地理因素评估），确定是否有发展成为慢性肾脏病的危险。
可能发生慢性肾病的高危人群应该接受肾损伤指标的检查和肾功能的评估。 对有高危因素而未发现慢性肾脏病的人，应进行减少高危因素的治疗，并定期复查。 在这些检查和评估中，早期肾损伤的指标起着重要的作用。

19 慢性肾病的易感因素和始动因素： 高血压 糖尿病 药物损伤 肺心病 自身免疫病 系统性感染 家族氏 泌尿系感染 泌尿系结石 其它

20 慢性肾病早期诊断的意义 慢性肾脏病的一些不良后果，如肾衰竭、心血管疾病、过早死亡等，可以被 避免或延缓。可通过实验室检查发现慢性肾脏病的早期阶段，在慢性肾脏病的早期给予治疗，可有效延缓肾脏病向肾衰竭的进展速度。在慢性肾脏病早期对心血管疾病的危险因素进行治疗，可减少心血管事件的发生。

21 常用检测手段的局限性 传统的肾病实验室检测多以尿蛋白 ,血尿素 ,肌酐以及肌酐清除率等作为主要指标。然而这些项目难以发现早期肾脏损伤 ,无法满足临床早期诊断的需要。 肾组织学检查虽然比较灵敏 ,但必须做侵害性的肾活检 ,难以普遍推广。

22 新的检测手段的应用： 随着临床检验技术的发展，不断有新的指标被应用到慢性肾病的前期诊断中，如肾小球滤过率（GFR）新的实验方法、多种尿蛋白检测和尿酶测定的应用，都为慢性肾病的合理分期和前期诊断提供了更实用的实验室指标。 下面我们将对这些指标进行简介和分析。

23 目前生化常用的肾早期损伤诊断指标 GFR：CYC S等。 尿微量蛋白系列：MALB、TRF、β2-MG、α2-MG、RBP、Ig等。
尿酶系列：NAG、GAL、GGT等。 其它指标：乳酸等。

24 C=UV/P GFR： C－清除率（ml/min） V－每分钟尿量（ml/min） U－尿中测定物质的浓度（mmol/L）
肾“清除”率是1928年Van Slyke制定的，表示肾脏在单位时间内（每分钟）将多少亳升血浆中的某物质清除出去。清除率对于了解肾脏各部位的功能很有帮助。以公式表示如下：　　 C=UV/P C－清除率（ml/min） V－每分钟尿量（ml/min） U－尿中测定物质的浓度（mmol/L） P－血中测定物质的浓度（mmol/L）

25 肾小球病变时，一部分肾小球破坏，滤过面积减少，肾小球滤过率可明显下降，但由于肾脏有强大的贮备能力，余下的肾单位仍能排出日常机体所产生的尿素和肌酐等代谢产物，血浆中这些物质浓度变化不大。如下图说明肾小球滤过率与血中尿素、肌酐浓度变化间的关系。 由下图可见，只有当肾小球滤过率下降到正常的50％以下时，血浆中尿素及肌酐浓度才出现增高，当肌酐高达 μmol/L时，肾小球滤过率已明显下降到仅及正常的10％。说明测定肾小球滤过率比测定血浆尿素和肌酐含量更为灵敏可靠。

26 肾小球滤过率与血肌酐、尿素浓度的关系

27 单独使用血肌酐不能作为评价GFR的准确指标。因为其受GFR以外的多种因素影响，例如年龄、性别、种族、体重、饮食、某些药物、实验室检测技术的影响，尤其在截肢、肌肉营养不良、急性肾衰等情况下，血Cr变的更不可靠。 在日常工作中，我们常用内生肌酐清除率（CCr）评价GFR，但下面的因素限制了它的使用： 肾小管可以分泌肌酐，导致测定的CCr比实际的GFR偏高。随着肾功能 的下降，这种现象变得越来越明显。 测定需要留取24小时尿液，病人对留尿方法的理解错误或操作错误都会会导致不准确。 留尿不方便。

28 GFR＝186×（SCr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）×（1.210非洲美籍人）
K/DOQI发现用包括年龄、性别、SCr和种族等参数在内的MDRD方程计算获得的GFR甚至比CCr更接近真实的GFR，在国际互联网上（ GFR＝186×（SCr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）×（1.210非洲美籍人） 但我国人群和西方人群体格明显不同，方程中的某些系数可能需要根据我国的情况进行修改，甚至需要完全不同的方程。

29 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C (Cystatin C, Cys C)
Cys C是一个由122个氨基酸组成的小分子量、碱性非糖基化蛋白质，相对分子量为13000，等电点（PI）9.3，具有半胱氨酸蛋白酶抑制物的性质。由于Cys C是一种分泌性蛋白质，故广泛地存在于各种体液中，如脑脊液、血液、唾液、精浆等。Cys C在体液的生理PH值中携带正电荷，可经肾小球自由滤过；不被肾小管上皮细胞分泌，虽然在近曲小管被重吸收但被完全分解代谢，不会再重返血流中；肾脏是清除循环中Cys C的唯一器官；由于Cys C基因属“看家基因”，能在几乎所有的有核细胞表达，无组织学特异性，故机体Cys C的产生速率相当恒定。因此它是一个比较接近理想的内源性标志物，与参考方法的相关性最佳。

30 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C (Cystatin C, Cys C)
国外学者研究认为当体重指数(BMI)不正常时或GFR中度受损时，测定CysC评估GFR比酶法SCr测定好得多；但如以结合年龄、体重等因素的公式评估，则两者十分相似（注意此公式在国内应用的局限性）。总结这些研究结果，CysC作为肾功能指标的特点有： CysC与GFR的相关性明显好于SCr； 无论是轻度,中度还是重度肾功能降低时，对应的CysC的灵敏度都比SCr高，但特异性与SCr相当或稍差； ROC分析显示血清CysC对GFR减低的诊断准确性远比SCr好得多 CysC对GFR微小的变化也比SCr更敏感，对GFR的轻度降低比较敏感。

31 血清Cys C在诊断的敏感性、特异性和准确性与血浆肌酐的比较

32 尿微量蛋白系列： 蛋白尿是肾脏疾病的一个重要指标，在某些肾脏病早期，尿常规测定常为阴性，尿中蛋白质含量实际已有微量的增加。为早期发现肾脏疾病，必须做一些尿中微量蛋白的检测，以监测肾脏以及某些其它器官的功能状态，提供可靠的生化指标。随着免疫化学技术的发展，已能检测纳克/ml（ng/ml）水平的微量蛋白尿，对肾脏及肾脏有关疾病的早期诊断具有重要的意义。

33 尿微量蛋白系列： 尿微量蛋白是指常规定性或定量难以检出的一些尿蛋白，其理化性质、合成部位、生理功能都各不相同。正常情况下，尿中这些蛋白质总含量仅为微克至毫微克水平。肾小球滤过膜通透性增加和滤膜的静电屏障受损，使肾小球滤液中的蛋白质增加，若超过肾小管重吸收的阈值，尿中出现高分子蛋白，构成肾小球性蛋白。肾小管性蛋白尿包括Alb、IgG、IgA、IgM、C3、Tf、α2-MG等出现或增多，对各类肾小球病变具有特异性鉴别诊断价值。相对分子量大小反映肾小球滤膜通透性的改变程度，尿Ig检测有助于肾脏疾病分期及预后判断，但已不能作为肾损伤的早期诊断指标。

34 尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlb）：
mALB测定的应用被称为80年代对糖尿病学的两大贡献之一。mAlb测定不仅对糖尿病肾病的早期诊断和改善预后具有划时代的意义，而且对高血压肾病、子痫及各种毒性物质所致的肾损伤都具有重要的诊断价值。 Alb是一种带负电荷的大分子，分子量为69kD，半径为3.6nm。正常肾小球基底膜具有滤过功能，平均孔径为5.5nm，表面均匀地带一层负电荷。因此，正常情况下可由少量Alb滤过，但95％的Alb又在近曲小管被重吸收，故尿中mAlb含量很低，通常在几个mg/L以下，当＞15～30 mg/L、＞30～300mg/24h或尿Alb分泌率（UAER）＞20μg/min时，一般认为不正常，称之为白蛋白尿。

35 尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlb）：
研究资料表明，尿mAlb排出率较高者，糖 尿病肾病发病率及死亡率明显高于尿mAlb排出较低者。根据mAlb值不同，对糖 尿病人应采用不同的措施，尿白蛋白分泌率＞30μg/min者，表明已发生了糖尿病肾病，应进行干预治疗；在12～30μg/min者，每隔3～6个月重测1次；＜12 μg/min者应每年复查一次，及早发现肾病性损害，及时治疗。 测定方法 目前mAlb的测定方法主要有RIA、IT、FIA、ELISA、间接胶乳凝集试验法、试带法（Micral Test）等。以IT、ELISA应用最广。白蛋白试纸带法可用于初筛。

36 尿微量白蛋白（Microalbuminuria,mAlb）：
测定中的注意事项： 多数情况下，可用随机尿来检测和监测成人和儿童的尿蛋白。 对于成人和儿童，通常不必要收集一夜或24小时尿液标本来检测尿蛋白。 用试纸条检测出尿蛋白阳性的病人，需在3个月内进行尿蛋白的定量测定。 两次或两次以上（间隔1～2周）尿蛋白阳性的病人则诊断为持续性蛋白尿，需要进行进一步的诊治。 慢性肾脏病病人监测蛋白尿应使用定量方法。 如果白蛋白-肌酐比值大于500～1000mg/g，也可以使用总蛋白-肌酐比值。 定量测定前先作尿蛋白定性检查，若尿蛋白＋，用稀释液作1∶10稀释，若2＋～3＋作1∶50稀释，再作定量检测。

37 β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-m）：
β2-微球蛋白（β2m）是一种相对分子量小的蛋白质，分子量为11800，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成β2m的能力非常强。由于β2m相对分子量小，进入血循环的β2m可从肾小球自由滤过，约99.9％被近端小管重吸收，仅0.1％由终尿排出体外。β2m几乎全部在肾进行分解代谢而不会以原形重吸入血而影响浓度。肾病患者β2m合成速度比正常高4-7倍。 测定方法 目前β2m的测定方法主要有RIA、IT、ELISA等。其中有的测定方法灵敏度低，只能用于血清标本中β2m的测定，不能用于尿液或其它体液的测定。

38 β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-m）：
标本的收集 肝素抗凝血浆或柠檬酸钠抗凝血浆β2m浓度明显低于血清，故通常均用血清标本。 由于尿液中β2m在pH＜5.5时很不稳定（可能因尿中酸性蛋白酶的分解作用），故尿液标本不宜采集清晨第一次尿，因其在膀胱内潴留，可造成破坏。通常是在清晨排尿后弃之，饮水300～500ml，收集1h的全部尿液或采集随时标本。取得尿液标本后，应立即测试pH，如pH＜6.0，应加NaOH溶液纠正pH至中性。如收集24h尿液标本，宜在采集尿标本的前一天，给患者服用碳酸氢钠等碱性药物。

39 β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-m）：
肾小球滤过率（GFR）及肾血流量降低，则血清β2m升高，β2m与GFR呈直线负相关。当肾小球滤过功能减退，β2m即开始上升，故测定血清β2m能较好地了解肾小球滤过功能，并且较血肌酐浓度增高更早、更显著；肾移植成功后血清β2m很快下降，甚至比血肌酐浓度下降更早，当发生排异反应时，由于肾功能下降及排异引起的淋巴细胞增多而使β2m合成增加，血清β2m常升高，且往往较血肌酐升高早更明显。

40 β2-微球蛋白（β2-microglobulin，β2-m）：
尿液β2m升高是反应近端小管受损的非常灵敏和特异的指标：近端小管是β2m在体内处理的唯一场所，故近端小管受损时尿β2m浓度明显增加，说明肾小管重吸收障碍，称为肾小管性蛋白尿，以区别于以白蛋白为主的肾小球蛋白尿，可用来鉴别上、下尿路感染。上尿路感染时，尿β2m浓度明显增加，而下尿路感染时则正常。肾移植时无排异反应者，尿β2m不高，当出现急性排异反应，在排异期前数天即见尿β2m明显升高，在排异高危期定期测定有一定价值。在判断尿β2m升高的临床意义时，必须考虑血β2m浓度。在肾小球损伤、恶性肿瘤及自身免疫性疾病等致血清β2m明显升高，超过肾小管重吸收极限时，尿中β2m均增加。

41 α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-m）：
α1-微球蛋白（α1m）是相对分子量为 的糖蛋白，由于该蛋白的产生较恒定，较容易透过肾小球滤过膜，滤过的绝大部分又被肾小管重吸收，且其测定不受尿pH等因素的影响，因此在肾脏病诊断方面被认为具有重要价值。 血清中α1m的意义 血α1m、β2m与血肌酐呈明显正相关；尿α1m增高与肾小球滤过膜的通透性改变或肾小管重吸收改变有关。

42 α1-微球蛋白（α1-microglobulin，α1-m）：
尿β2m是主要反映肾小管功能受损的指标，而肾小管对α1m重吸收障碍先于β2m，因此，尿α1m比β2m更能反映肾脏早期病变。

43 视黄醇结合蛋白（Retinol binding protein；RBP）：
视黄醇结合蛋白（RBP）是存在于血液中的一种低分子蛋白，相对分子量约为21000。在正常人当血液中的RBP一旦经肾小球滤过后，则在肾近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量极少（约100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映肾近曲小管的损害程度。尿RBP排量与小管间质损害程度有明显相关，可作为监测病程，指导治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。 用双抗体夹心酶免疫法（ELISA）检测尿RBP含量，正常值为0.11±0.07mg/L，

44 视黄醇结合蛋白（Retinol binding protein；RBP）：
血清及尿中RBP浓度升高，较少受肾外因素的影响，因而尿中RBP浓度测定对肾脏疾病，尤其是肾小管功能损伤诊断的特异性较尿液β2m测定高；诊断的灵敏度与尿液β2m测定相似。而且RBP在尿液标本中的稳定性较β2m好，因而尿液RBP测定是一个评价肾脏疾病的良好指标。

45 转铁蛋白（Transferrin，TRF）：
ＴＲＦ的分子量为 76000,属小分子量蛋白。在糖尿病肾脏病变早期 ,转铁蛋白受非酶促糖基化作用的影响较小 ,故其电荷改变不大 ,因而较白蛋白更易滤过。文献结果显示 :被检测的糖尿病患者的标本中转铁蛋白的阳性率为 59.1% ,与尿ＭＡ及α1 Ｍ阳性率相近 。说明尿ＴＲＦ亦是糖尿病早期损伤的敏感指标。

46 Tamm-Horsfall蛋白（THP）：
正常时THP是肾小管髓袢厚壁升支及远曲小管细胞合成和分泌的一种糖蛋白，它作为一隐秘抗原只存在于上述细胞膜上，而不暴露于免疫系统。当小管间质病变，THP漏入间质引起免疫反应产生抗THP抗体。尿中THP检测用于诊断、监测肾小管损伤（如毒物、肾移植排异反应）。肾实质病变、肾单位大量减少时尿中排出减少，单纯下尿路感染时排量正常。血中THP抗体高低可区别上下尿路感染，在急性肾盂炎时，血清THP抗体的IgG组份显著增高，而膀胱炎则无此现象。血清THP抗体IgG组份的测定有助于泌尿道感染的定位。

47 尿酶系列： 正常尿含酶量极少，肾脏疾患时血液中以及肾组织中的某些酶可在尿中出现，从而使尿酶活性发生改变，这些改变和肾脏病变有关。目前已知尿酶有40多种，认为对肾脏疾病较有诊断价值的尿酶约有10多种，主要有：乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、碱性磷酸酶（ALP）、亮氨酸氨基肽酶（leucine aminopeptidase，LAP）等属于反映代谢的酶；溶菌酶（LYS）、β-葡萄糖苷酸酶（β-glucuronidase，β-GLU）、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等为溶酶体的酶；γ-谷氨酰转肽酶（γ-glutamyl transpeptidase，γ-GT）和丙氨酸氨基肽酶（alanine aminopeptidase，AAP）是反映近端肾小管刷状缘功能的酶。

48 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：
NAG是一种溶酶体酶，相对分子量约 ，广泛分布于各组织中，血液中的NAG因相对分子量大，不能经肾小球滤过，肾小球功能正常时，尿中NAG不是来自血浆。肾组织特别是肾小管上皮细胞含有丰富的NAG，其浓度远高于输尿管及下尿道，一般认为尿中NAG活性增高可作为肾损伤的标志。测定尿NAG常能发现早期的肾毒性损害。肾移植急性排异反应时，尿NAG常明显升高，甚至早于肾功能的改变。

49 半乳糖苷酶（GAL）: 尿中半乳糖苷酶（GAL）是一种广泛存在于人体组织细胞中的酶，属溶酶体酶。以近曲肾小管含量较多，正常人尿中含量很低，当肾组织尤其是肾小管损害时，尿中含量明显上升。由于它富含于新生态溶酶体中，肾损伤后修复时，它又可升高，所以它又是肾损伤修复的标志。如果GAL持续升高，则表明肾损伤处在修复过程中，说明愈后较好。以NAG／GAL比值评价肾损伤的程度和愈后，优于单测NAG和GAL。GAL／NAG比值越小，说明肾损伤越严重，愈后越差，反之，比值越大则提示肾损伤轻微或恢复。一般GAL／NAG比值：尿毒症＜慢性肾炎＜肾病综合征和急性肾炎＜肾炎恢复期。 动态观察NAG和GAL两者变化对肾疾患的诊断、鉴别诊断、治疗监测和预后评估有重要价值。

50 半乳糖苷酶（GAL）: 正常参考值 注意事项 尿液标本以GAL／肌酐比值：2.6～22.4U／g．Cr GAL／NAG：0.5～1.3
应取新鲜中段尿离心取上清，或立即冷藏（勿冷冻）。 男性患者避免混入精液。 菌尿症标本应随时离心分离上清后，立即测定或冷藏后当日测定，不可久留。

51 乳酸脱氢酶（LDH） : 乳酸脱氢酶（LDH）是一种糖原醇解酶，相对分子量120000，广泛存在于各种器官、组织细胞及体液中。70％肾疾患者尿LDH均可升高，故缺乏特异性，主要用于随访肾实质病变的进展。

52 溶菌酶（LYS） : 溶菌酶（LYS）相对分子量为15000，可从肾小球自由滤过，几乎全部被肾小管重吸收，故尿中含量极微（＜2μg/ml）。在肾盂肾炎和肾小管-间质性疾病，由于肾小管重吸收功能障碍，尿LYS明显升高而血清浓度正常。肾移植后发生排异反应时，尿LYS亦升高。

53 丙氨酸氨基肽酶（AAP） : 丙氨酸氨基肽酶（AAP）　AAP是一种刷状缘酶，相对分子量为240000，不能经肾小球滤过。尿中AAP主要来自近端小管上皮细胞，任何原因致近端小管损伤均可致尿AAP增高，其增高常缺乏特异性，目前多用于监测药物等引起的肾毒性反应。

54 γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT） : γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）γ-GT存在于许多组织中，以肾脏中含量最高，主要在近曲小管刷状缘。正常人尿γ-GT较血清高2-6倍，是肾功能指标之一。多数肾小球肾炎γ-GT增高，慢性肾盂肾炎γ-GT正常，肾肿瘤γ-GT含量小于正常肾脏，肾移植排异时γ-GT升高。

55 亮氨酸氨基肽酶（LAP） : 亮氨酸氨基肽酶（LAP）LAP在人体各组织中广泛存在，在毒性物质或疾病影响到富含LAP的近端小管时，尿LAP活性最高。肾小球基底膜通透性增高、肾小管上皮细胞损害、药物致中毒性肾损害和肾肿瘤时LAP增高。肿瘤治疗后尿LAP增高提示肿瘤复发。对210例各种肾脏病例进行分析，发现LAP阳性率最高。

56 碱性磷酸酶（ALP ): 碱性磷酸酶（ALP）:正常人尿液中ALP主要来自肾小管上皮细胞，当肾小球滤过功能障碍、肾缺血、肾小管上皮细胞坏死或过度脱落时，尿中ALP即可显著增高。ALP可作为药物性肾损害的早期诊断指标。

57 在这些尿酶中间以尿NAG在尿中比较稳定，检测方法相对简易，检测值可靠，并较其它尿酶更敏感地反应肾脏病变。LYS、NAG、β-GLU等测定均可反映近端肾小管的损伤，LYS主要反映重吸收功能的缺陷或损伤；NAG、β-GLU主要反映其急性损伤，是病变活动的灵敏指标。

58 尿酶测试中应注意的事项: 尿液的pH应运较大，通常为弱酸性，且蛋白质浓度较低，不利于尿酶活力的保存，故取得标本后一般应及时处理和测定。如不能及时测定，通常应纠正尿液pH至中性，再低温保存。 尿液标本的浓缩和稀释可导致酶活性浓度的很大差异，虽可用尿液肌酐的比值表示，这种差异可得到一定程度修正，但尿肌酐的排泄量受不同个体肌酐的产生量及同一个体肾小球滤过率的影响，最好是收集定时尿，计算出单位时间尿酶的排出量，更具有可比性。 尿液含有高浓度的低分子量物质，如尿素、尿酸、肌酐、硫酸盐、磷酸盐，以及疾病时出现尿液中的葡萄糖和治疗药物等，它们中的一种或几种可能是某些酶的抑制剂，再加上大多数尿酶活性比血液中低，因而不加改时，直接用测定血浆酶活性的方法很难准确测出尿酶的活性。

59 肾脏早期损伤诊断中肾小球-肾小管损伤标志物的组合分析
肾小管重吸收功能一般以α1m、β2m和RBP等作为评价指标，这类低相对分子量蛋白质容易通过肾小球滤膜，绝大部分又被肾小管重吸收。一旦尿中出现，即反应了肾小管重吸收功能障碍。 　　临床可选用白蛋白作为肾小球滤过功能标志物，α1m作为肾小管功能标志物，以弥补常规尿酶联试纸和镜检漏检的肾小球性和肾小管性蛋白尿。 　　对于近端小管的损伤可用NAG、ALP作为标志，NAG较灵敏，非特异性的ALP可作为近端小管的补充标志物。髓袢损伤标志物以THP为主。 　　这些标志物的应用使肾脏疾病在可逆转的阶段就可得到诊治，对肾脏疾病的早期诊断治疗提供了可能性。

60 肾小球-肾小管损伤的标志物 损伤部位 可检出的标志物 肾小球选择通透性
白蛋白（Alb）、运铁蛋白（Tf）、IgG、α2-巨球蛋白（α2-MG） 肾小管重吸收 α1-微球蛋白（α1m）、β2-微球蛋白（β2m）、视黄醇结合蛋白（RBP）、溶菌酶（LYS） 近端小管刷状缘 γ-谷氨酰氨基转移酶（γ-GT）、碱性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基肽酶（AAP） 近端小管溶酶体 N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、β-葡萄糖苷酸酶（β-Glu） 肾小管胞质 乳酸脱氢酶（LDH） 肾小管髓袢厚壁升支 Tamm-Horsfall蛋白（THP）

61 肾脏早期损伤诊断中肾小球-肾小管损伤标志物的组合分析
这些指标的联合分析，提高了对慢性肾病早期损伤检出的阳性率，使得对患者的诊治更加全面合理。 我们将mAlb、NAG、GGT和尿总蛋白、肌酐组合在一起，形成一个肾病早期损伤的标志物，在临床诊治中收到了不错的效果。下面为部分资料：

62 尿蛋白定性阴性患者尿微量蛋白 ,ＮＡＧ及ＧＧＴ阳性率例 ( % )
项目 糖尿病(%) 高血压(%) 系统性红斑狼疮(%) mALB 58.2 46.7 57.3 NAG 53.2 49.7 52.2 GGT 49 46.2 56.5 mAlb/NAG/GGT 83.6 76.2 85.5 通过以上资料我们可以看出，多个项目的联合应用，无疑可以大提高肾早期损伤的检出率。

63 目前生化常用的肾早期损伤诊断指标 的可行性分析
由于这些指标在体液中的含量相当低，以往的测定方法多为RIA、FIA、ELISA等，这些方法操作繁琐，灵敏度低，精密度差，所以在使用方面受到了诸多的限制，随着生化检验技术的不断发展，这些指标都有了相应的商品试剂盒，方法学多为IT法或颗粒增强免疫测浊法，测定结果已比较准确可靠，成本也完全可以接收，所以应当重视和推广生化肾早期损伤指标在临床的应用。

64 以下为某厂商部分指标的试剂报价： 项目 mAlb Tf RBP NAG 测试价（元/份） 3.5 10 8 （ 以上每测试价格以Olympus AU640为标准） 由上表可以看出，这些指标的测试价格已降到病人能够接受的程度，这些项目的使用可以提高慢性肾病早期检出率，对提高这类病人的生存质量提供有效的帮助。

65 参考文献： 慢性肾脏病及透析的临床实践指南 原著：美国NKF-K/DOQI 工作组 王海燕、王梅主译 人民卫生出版社 2003.4
现代临床生化检验学 张秀明 李健斋等 人民军医出版社 临床生物化学 康格非等 人民卫生出版社

66 参考文献： 尿微量蛋白联合尿酶检测诊断早期肾损伤 廖经忠等 中国现代医学杂志 2003.5
尿微量蛋白联合尿酶检测诊断早期肾损伤 廖经忠等 中国现代医学杂志 尿微量白蛋白及尿酶谱测定对早期肾损伤的诊断价值 王际亮等 滨州医学院学报 尿微量白蛋白与NAG测定对糖尿病早期肾损伤的价值 段贞 医学临床研究

67 参考文献： 尿微量白蛋白、脉压及肾小球滤过率在高血压早期肾损伤中的应用 李梦等 中国医科大学学报 2004.4
尿微量白蛋白、脉压及肾小球滤过率在高血压早期肾损伤中的应用 李梦等 中国医科大学学报 尿微量蛋白系列测定对肝硬化早期肾损伤诊断意义的探讨 顾春刚等 中国基层医药

68 谢 谢 ！ 2005年2月13日