第 三 章 问 诊.

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1 第 三 章 问 诊

2 第一节 问诊的意义及方法

3 注 意： 环境要安静适宜。 态度要 严肃认真 又 和蔼 。 切忌使用医学术语。 不可暗示、诱导病人。 应围绕主诉询问。
注 意： 环境要安静适宜。 态度要 严肃认真 又 和蔼 。 切忌使用医学术语。 不可暗示、诱导病人。 应围绕主诉询问。 危重病人待病情缓解后再详询。

4 第二节 问诊内容

5 一、一般情况 一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯 、工作单位、现住址等。

6 二、主 诉 概念：病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。 主诉是疾病的主要矛盾所在，一般只有一、二个症状，即“主症”，要求简明厄要。
问诊时要将主诉所述的症状体征的部位、性质、程度、时间等情况询问清楚。 主诉中不能用病证名，而只能用具体症状、体征来描述。

7 三、现 病 史 病情的发生、发展、变化 已实施的诊断、治疗 (见下)

8 1．发病情况 主要包括： 发病时间，发病原因或诱因，最初的症状及其性质部位，当时曾作何处理等。 意 义：
对于辨别疾病的原因、病位、病性有重要的作用。

9 2．病变过程 3．诊治经过 4．现在症状 (主体内容) 对于了解病情发展趋势有重要意义。
了解既往诊断和治疗的情况，可作为当前诊断与治疗的参考。 4．现在症状 (主体内容)

10 四、既往史 主要包括： 1．既往健康状况 2．既往患病情况

11 五、个人生活史 个人生活史主要包括生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育等。
已婚女性应询问妊娠次数、生产胎数，以及有无流产、早产、难产等。

12 六、家族史 家属及接触密切的人的健康和患病情况。

13 第三节 　 问现在症 问现在症状是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与其病情相关的全身情况进行详细询问。

14 张景岳《十问歌》：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧因十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。”
注意：不能千篇一律地按此机械套问。

15 一、问 寒 热

16 寒：即怕冷,是病人的主观感觉。 恶风──病人遇风冷剧，无风尚可。 多因外感风邪，风性开泄，肌腠疏松；或肺卫气虚，卫表不固所致。 恶寒──病人新病，全身无风亦冷 多因外邪客表，卫气被郁，外感病多见。 畏寒──病人全身或局部怕冷，易缓解。 多因阳气虚弱，或寒邪凝聚脏腑，或痰饮病。 寒战──病人冷剧颤栗。 多因寒邪过盛，或热毒病，或疟疾，或药后反应。

17 热：指体温升高，或仅自觉全身或某一局部发热。 (何者更能指导选药？)
1.外感病，邪郁卫气发热； 2.单个脏腑实热证：心、肝、肺(鼻热气)、胃(可体温升高或胃脘灼热)、大肠(阳明腑实)、小肠(治心)火，脾胃、肝胆、大肠、膀胱湿热，痰火扰心、痰热壅肺、胆郁痰扰，瘀热攻心。 3.虚热证：心、肺、肝、肾、胃 阴虚； 气虚发热； 血虚发热。 4.阴盛格阳之 真寒假热 证。

18 必须问清： 有、无 是否同时出现(恶寒发热；但热不寒；但寒不热；寒热往来) 轻重程度 出现时间 持续时间 必伴症状

19 ㈠ 恶寒发热 【概念】 恶寒发热同时出现，绝大多数见于感冒(表证)。 【病机】 外邪袭表，卫阳被遏，肌腠失煦则恶寒
卫阳失于宣发，则郁而发热。

20 １．恶寒重发热轻 风寒、风热、风寒湿三种表证的重证早期。

21 ２．恶风、发热轻 风邪 表证。(太阳中风证)

22 ３．发热明显，恶寒轻 风热表证。自觉身热，似欲出汗，减衣不能。

23 不仅与病邪的性质有关，且与邪正对比有密切关系：
１邪正俱盛者──恶寒发热皆较重 正邪斗争激烈 ２邪轻而正衰──恶寒发热均较轻 正 邪斗争不甚 ３邪盛而正衰──恶寒重发热轻 邪盛故恶寒重，正太虚，烧不起来

24 其他寒热并见者： 疮疡在火毒内发的早期，或在酿脓的中期，以及疮疡已溃毒邪未去，正不胜邪的末期，均可出现； 湿温初起； 食积； 急性热毒证之极早期； 里实热致大汗后，热稍退，汗出肌疏，后背微恶风；

25 ㈡ 只有怕冷 (但寒不热) 表证极早期； 虚寒证——心、脾胃、肾阳虚；
里实寒证——寒凝心脉、寒饮停肺、寒凝肝脉、寒邪犯胃、寒积、肌腠寒湿、关节寒湿；

26 (三) 只觉得热 (但热不寒) 壮热、潮热、微热

27 １．壮 热 标准：体温39°Ｃ以上，不恶寒只恶热 常兼：面赤，汗多，烦躁，渴，饮冷 多 见 于 ： 实热证—肺热壅盛、痰火扰心、阳明腑实证(又名热积重证)、气分热盛(又名阳明经证、肺胃热盛证，实为弥漫性全身里热证)、湿温、热入血室； 虚热证—极少数气虚发热、极少数血虚发热； 假热证—阴盛格阳；

28 ２．潮 热 如潮汐之定时 可分为：日晡，午后及夜间，身热夜甚

29 ⑴日晡潮热：（又称阳明潮热） 特点：下午3─5时才现发热，或热势更甚。由于阳明经气本就旺于日晡，又加胃、肠二经染实火，故于此时热甚。 见于：
胃气郁热(肝胃气滞)； 阳明腑实证。

30 ⑵ 午后至夜间潮热： 特点： 五心烦热──手足心热及心烦 骨蒸── 自觉有热自骨内向外透发
身热不扬——身觉热，周身不爽，初扪不甚热，稍久即灼手 病机： 阴虚内热； 湿温潮热； 瘀血郁热

31 (3)身热夜甚： 特点：“夜热早凉” 病机：温病热入营分后期，阴液大伤，余热未尽净。

32 ３．微热 发热不超过38.5℃，或仅自觉微有发热。 常见： 气虚发热，血虚发热，阴虚发热，气郁发热 四种：

33 (1)气虚发热 (2)血虚发热 (3)阴虚发热 (4)气郁发热 (5)小儿夏季热
绝大多数为长期微热，劳累后诱发或加重，常兼自汗、少气等，舌常淡白，必有齿痕。 (2)血虚发热 时有低热，头晕，可能面白、舌淡，下眼睑必淡白，苔、小便必不黄，不渴，脉空虚。 (3)阴虚发热 (4)气郁发热 常与情志因素有关，常伴胸闷，急躁易怒等 (5)小儿夏季热 小儿每年夏季长期发热，至秋冬自愈，多属气阴两虚。

34 (四) 寒热往来 【概念】 　指病人自觉恶寒与发热交替发作──半表半里证 【病机】 　可见于 少阳病 和 疟疾 。

35 此外，少量表邪郁于肌肤之下难出，也可出现轻度寒热往来，一日数发，有明显感冒病史，脉必浮，仲景用桂二麻一汤、桂麻各半汤等。

36 二、问汗 汗的作用：调和阴阳，滋润皮肤,调节体温等作用。 病理汗象：当汗不汗；不当汗而汗；或仅见身体某一局部汗出。

37 ㈠ 有汗、无汗

38 1.无汗： （１）表证无汗： 　　 风寒(湿)、暑湿、风热轻证、秋燥 （２）里证无汗： 　　绝大多数里证

39 ２．有 汗 （１）表证有汗： 风邪犯表证（太阳中风证、风邪外感) 风热表证（中重度）

40 （２）里证汗出： 里实热证。如气分热、热积、湿温。 虚证。如气虚 自汗、阴虚 盗汗、亡阴亡阳 绝汗 等，详细见后。 水饮病。可见但头汗出。

41 ㈡　特色汗出

42 １.自汗： 表现：经常性清醒时汗出不止，活动之后加重。 病证：为气虚证、阳虚证。
病机：阳气虚弱，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄。活动更加耗伤阳气，因而汗出更甚。

43 2.盗汗： 表现：睡着后汗出，醒后则止。(多种) 病证：阴虚内热，或气阴两虚(会自汗、盗汗并见)。
病机：阴虚阳亢，内热内生，蒸津外泄。入睡之时，卫阳入里，肌表不固，虚热蒸津外泄，故睡时汗出；醒后卫阳复归于表，肌表固密，虽阴虚内热，也不能蒸津外出，故醒后汗止。

44 ３．绝汗： 亡阴─病势危重，高热烦渴，脉细数疾，而见汗出如油，热而粘手。 表现：大汗不止，又称为脱汗。 病证：亡阴、亡阳。 区分：
亡阳─病势危重，身凉肢厥，脉微欲绝，而见大汗淋漓，汗稀而凉。

45 ４．战汗： 表现：先寒战颤栗十分钟左右，而后汗出 病机：邪正相争，病情发展的转折点 预后： ─邪去正复。 汗出后仍烦躁不安，脉来疾急
汗出热退，脉静身凉 ─邪去正复。 汗出后仍烦躁不安，脉来疾急 ─邪胜正衰。

46 5．冷汗： 所出之汗有冷感。 病证：阳气虚或惊吓。

47 6．热汗： 所出之汗有热感。 病证：里热证。

48 7．黄汗： 汗将衣服染黄。 病证：湿热； 狐臭；

49 ㈢　只某处汗出

50 １．头 汗 可能原因： 上焦热盛，逼津上泄。 中焦湿热郁蒸上攻。 阳明腑实证。 虚阳上越，元气将脱。 生理现象：进食辛辣热汤、饮洒。

51 ２．半身汗出 身体该出汗时，只有一半出汗，另一半无汗。无汗的半身有病。 病证：中风、痿症及截瘫病人。 (临床意义：不必惊慌)

52 ３．手足心汗 伴咽干口燥，五心烦热者─阴虚内热 伴烦渴饮冷，尿赤便秘者─实热尚轻 伴腹胀纳少便溏，乏力者─脾虚不摄
仅苔腻，无其它不适者 ─湿浊内盛

53 ４．心胸出汗 兼神疲倦怠，纳呆食少，心悸失眠等症──心脾两虚。 兼心悸心烦，失眠多梦，腰膝酸软等症──心肾不交。 还可见于胸腔血瘀证。

54 5．阴汗 指外生殖器及其周围汗出。 病机： 很多小疙瘩—下焦湿热 湿湿冷冷 —肾阳虚

55 三、问疼痛 【病因病机】 不通则痛：感受外邪，气滞、血瘀、痰浊、食滞、虫积、寒凝等─阻滞脏腑经络，闭塞气机，使气血运行不畅 ─因实致痛
不荣而痛：气、血、阴、阳、精─脏腑 经络形体失养 ─因虚致痛

56 (一)问痛的部位

57 １．头 痛 经 脉 整个头部，或头的前、后、两侧、顶部痛 后头痛连项─太阳经─ 羌活。 两侧头痛者─少阳经─柴胡。
前额或眉棱骨痛─阳明经─白芷。 巅顶痛─厥阴经─藁本。 头痛齿亦痛─少阴经─细辛

58 原 因 实证─表证、食积、风邪、寒邪、伤暑、湿浊、郁火上攻(热积、肝火、头部肌肤郁火)、肝气上攻、肝阳上亢、痰浊、瘀血、寄生虫
原 因 实证─表证、食积、风邪、寒邪、伤暑、湿浊、郁火上攻(热积、肝火、头部肌肤郁火)、肝气上攻、肝阳上亢、痰浊、瘀血、寄生虫 虚证─气、血、阴、阳、精亏

59 ２.胸 痛 是指胸部正中、或偏侧、或全胸痛。 ──多为心肺的病变。 左胸心前区憋闷作痛─痰、瘀等阻滞心脉──胸痹(101)。
胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷者 ──心脉急骤闭塞，气血闭阻──真心痛 胸痛，颧赤，盗汗，午后潮热者──肺阴亏虚，虚火灼络──肺痨 感冒后胸痛者──局部，不咳亦痛──肺痈初起 感冒后胸痛者──一咳全胸皆痛，不咳不痛──只需治咳嗽 发烧，咳嗽，局部胸痛，咯腥臭痰──肺痈

60 ３．胁 痛 是指胁的一侧或两侧疼痛，大多与肝胆病变有关。 如肝气郁滞；肝胆湿热；肝火；以及饮停胸胁等证型。
肝阴虚、肝血虚、胆道蛔虫、肝胆结石、胁部旧伤等亦致胁痛。

61 ４.脘 痛 脘又名胃脘、脘腹，指上腹部，剑突之下或偏左，是胃所在。
证型：胃寒(虚实)、胃火(虚实) 、气滞(肝胃) 、食积、气虚、瘀血、结石、湿(湿热)(不洁)、痰饮； 阑尾炎初期、心脏病亦导致。 进食后加重者，实；饿则痛，食后减轻者，虚。 脘 痞

62 ５．腹 痛 大腹、小腹、少腹 脐上为大腹，属脾与大肠； 脐以下为小腹，属肝、肾、膀胱、胞宫； 小腹两侧为少腹，属肝与大肠； (证型见下)

63 实证─痛而拒按─寒凝、热结、湿热、气滞(肝郁脾虚)、血瘀、食积、虫积、石淋等所致
──腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭者─肠痈或热积。 ──全腹痛，有压痛及反跳痛者──腹部脏器穿孔(热毒弥漫)。 ──脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血者──结石。 ──妇女小腹及少腹部疼痛──痛经、宫外孕破裂等病。 虚证─痛不剧，喜按─气、血、阴、阳虚。

64 ６．背痛 脊痛不可俯仰者─督脉损伤(劳伤)、风湿、阴虚筋急。 腰背酸痛，怕冷鼻塞─风寒。 肩、上背同痛─风湿(如肩周炎)。

65 ７．腰 痛 指腰正中，或两侧痛。 腰部慢性酸痛，与天气、过劳、外伤无关─肾虚 腰部冷痛沉重，阴雨天加剧──寒湿(关节炎)
腰痛引及单侧下肢─肾亏、风湿或瘀血(腰椎病变) 腰部突然剧痛，向前下引及少腹部，随之尿血──肾结石(石淋) 腰痛连腹，绕如带状──带脉损伤。 如两侧腰部有叩击痛，可作为诊断肾病的重要指征。

66 ８．四肢痛 指单纯的四肢痛。 整个一只手或脚─痰湿、瘀血、劳损 仅关节痛：风湿性关节炎、类风关 寒(痛)痹─痛较剧，冷水或降温触发、加重
湿(着)痹─痛处麻木、沉重，天阴下雨触发、加重 风(行)痹─痛处不固定 热 痹 ─关节红肿，甚至自觉发烫 独足跟或胫膝酸痛──肾虚

67 ９．周身痛 新病周身疼痛─感受风寒(湿)、湿温初起； 久病卧床，周身作痛─气血亏虚兼气血不畅；
产妇周身作痛─苔不腻者，为肌肤气血乍虚而不荣。

68 (二) 疼痛性质

69 １．胀痛： 在胸、胁、脘、腹、乳，绝大多数有气滞。 在头、目─肝阳上亢、肝火、肝气。 关节胀─关节炎前兆，作风痹治

70 ２．刺痛： 疼痛如针刺─瘀血 遇热水，肤如针刺─寒凝 天气热─正常

71 3．走窜痛： 痛处游走不定，甚至走窜攻痛。 在胸腹腔，称窜痛─气滞。 在肢体关节，称游走痛─风痹。

72 4．绞痛： 痛如刀绞。 有形实邪，或寒邪凝闭。 如：心脉痹阻引起的“真心痛” 　 结石阻塞尿路引起的小腹痛； 　寒邪内侵肠胃所致的脘腹痛。

73 5．掣痛： 抽掣牵扯，一处连及它处，又称为引痛─肾结石、心绞痛、胆结石、胆道蛔虫、急性胆囊炎、胸腔积液。 搐痛─风邪(风痰)入络、阴虚筋急。

74 6．灼痛： 痛处有灼热感 证型： 胁─肝火重证；极少数肝阴虚； 脘─胃火较重；少数胃阴虚； 小腹─肝经郁火；温药蓄积；
皮肤─(风湿)热毒(带状疱疹、腮腺炎)； 面部─阳明经郁火(部份三叉神经痛)

75 7．冷痛： 腰、小腹─喜温按，日久─肾阳虚； 小腹─舌不淡胖─寒凝肝脉； 巅顶─如时时冷风吹 脘、大腹─喜温按，日久─脾胃阳虚；
温按不减─寒邪(肝寒)犯胃； 大腹─喜温拒按─寒湿气滞；寒积； 关节─寒痹；

76 8．隐痛： 疼痛不甚剧烈，尚可忍耐，但绵绵不休。 可以实证疼痛之轻者，亦可是虚证疼痛。

77 9．重痛： 疼痛并有沉重感。常见于头部、四肢、腰部以及全身。 湿邪困阻气机。 其它： 气血不足之头晕有时误述为头重；
肝郁重证、热积重证亦可困阻气机之外达，导致身重难以转侧、翻身。(但身上肌肉不痛) 身 重

78 10．空痛： 指疼痛有空虚之感，一般多见于头部或小腹部。 血虚、肾精亏虚

79 11、酸痛： 湿邪初袭肌肉关节 气血运行不畅 肾虚骨髓失养 劳累 感冒重证

80 总括而言： 凡新病疼痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按──实证。 凡久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按──虚证。

81 四、头身胸腹不适

82 ㈠ 头 晕 景物似在旋转，站立不稳 ── 头眩； 眼前发黑，欲倒 ── 头昏。
㈠　头 晕 景物似在旋转，站立不稳 ── 头眩； 眼前发黑，欲倒 ── 头昏。 头晕而胀，(口苦)，易怒，脉弦(细)数──肝火上炎、肝阳上亢。 头晕且重，甚至如物包紧头，胸闷呕恶，舌苔白腻──湿邪。 头晕目眩，恶心想呕，苔腻──风痰上扰 外伤后头晕刺痛──瘀血。 头晕面白，神疲体倦，舌淡，脉细，每因劳累而加重──气血不足。 头晕耳鸣，腰酸遗精──肾亏

83 ㈡ 胸闷 与心肺有关 兼心悸气短─心气不足 兼心痛唇绀─心血瘀阻 兼痰多─痰浊(湿)阻肺 兼高热咳喘，鼻翼煽动─肺热或痰热壅肺
㈡　胸闷 与心肺有关 兼心悸气短─心气不足 兼心痛唇绀─心血瘀阻 兼痰多─痰浊(湿)阻肺 兼高热咳喘，鼻翼煽动─肺热或痰热壅肺 兼头目胀，乳胁胀─肝气郁结 胸闷气喘，畏寒肢冷者──肾阳虚不纳气 胸闷气喘，少气不足以息──肺(肾)气虚 另外，固体异物进入，气胸亦致胸闷。

84 ㈢ 心悸(惊悸、怔忡) 心悸──自觉心跳或心慌。 惊悸──由于受惊而致的心悸。或心悸易惊，恐惧不安。(实证为主)
㈢　心悸(惊悸、怔忡) 心悸──自觉心跳或心慌。 惊悸──由于受惊而致的心悸。或心悸易惊，恐惧不安。(实证为主) 怔忡──无明显诱因，经常自觉心跳明显，悸动难安。(虚证较重，起效慢)

85 原 因 心(胆)气虚；惊吓后遗症─ 兼胆小 胆郁痰扰 心气心阳亏虚─ 兼舌淡胖 心阴不足─ 兼舌红少苔 心血不足─ 兼舌淡小，下眼睑淡
原 因 心(胆)气虚；惊吓后遗症─ 兼胆小 胆郁痰扰 心气心阳亏虚─ 兼舌淡胖 心阴不足─ 兼舌红少苔 心血不足─ 兼舌淡小，下眼睑淡 肾阴虚火旺─ 兼腰酸，舌红少苔 水气凌心─ 兼水肿(脾肾阳虚)或脐下悸动 胸痹 ─ 兼心痛，唇舌暗；

86 ㈣　胁 胀 胁的一侧或两侧胀满不舒 ,多见于肝胆病变。 伴易怒─肝气郁结 伴口苦舌红苔黄腻─肝胆湿热 伴咳唾引痛──悬饮

87 ㈤ 脘 痞 胃脘痞闷不舒但不痛。若胀闷支撑，则称脘胀。多见于脾胃病变。 伴嗳腐吞酸──食积胃脘 伴食少便溏──脾胃虚弱(虚胀)
㈤　脘 痞 脘 痛 胃脘痞闷不舒但不痛。若胀闷支撑，则称脘胀。多见于脾胃病变。 伴嗳腐吞酸──食积胃脘 伴食少便溏──脾胃虚弱(虚胀) 伴饥不欲食，干呕──胃阴亏虚 伴纳呆呕恶，苔腻──湿邪困脾 伴胃脘有振水声者──饮邪停胃 觉胃中有块 ── 中焦气机紊乱

88 ㈥ 腹 胀 腹胀喜按属虚──脾胃阳气虚。 腹胀拒按属实──食积，便秘，气滞，寒湿困脾，湿热蕴脾，水饮内停(臌胀)，疳积。

89 ㈦ 身 重 伴苔腻───湿蕴肌肤 伴脘闷苔腻者──湿困脾胃 伴浮肿──肺、脾、肾功能失常，水肿 因很疲乏而误述──脾气虚
重 痛 伴苔腻───湿蕴肌肤 伴脘闷苔腻者──湿困脾胃 伴浮肿──肺、脾、肾功能失常，水肿 因很疲乏而误述──脾气虚 此外，温热之邪，耗伤气 阴，机体失却濡养，也可有身重。肝郁重证、热积重证。

90 ㈧ 麻 木 自觉肌肤发麻，感觉减退甚至消失。亦称肌肤不仁。 气血亏虚、风寒入络、风痰阻络、痰、湿或瘀血阻络、肝风内动  

91 ㈨ 疲 乏 劳累加重--气虚 动反减轻--湿困 情绪极为压抑--肝郁重证

92 (十) 阳痿或宫冷(性欲低下) 伴腰膝酸软，畏寒肢冷 ──肾阳虚，命火衰微。 伴心悸失眠，纳呆腹胀 ──思虑过度，损伤心脾。 伴抑郁易怒
──肝失疏泄，宗筋弛缓。 伴肢体困重，苔黄腻 ──湿热下注，宗筋弛纵。 暴受惊恐之后阳痿 ──惊恐伤肾。 假性阳痿──心理紧张、心灵创伤、传统观念、工作过度劳累、讨厌配偶，等等。

93 (十一) 遗精、滑精、梦遗 遗精：尚未性交而精液遗泄。 梦遗：梦中性交而遗精。 滑精：清醒时精液无意识流出。 遗精、梦遗：
1.失眠多梦，腰膝酸软─肾阴亏虚，相火扰动精室 2.过劳更甚，心悸失眠，纳呆腹胀者 ─心脾两虚，气不摄精 3.频作，甚则 滑精 ，腰膝酸软，面白，头晕耳鸣 ─肾气亏虚，精关不固 4.小便混赤，苔黄腻─湿热下注，扰动精室

94 五、问耳目

95 ㈠ 问 耳

96 1. 耳鸣、耳聋 、重听 患者自觉耳内鸣响，如闻蝉鸣，或如潮声，妨碍听觉的，称为耳鸣。 患者有不同程度的听力减退，甚至听觉丧失，称为耳聋。
听力减退，听音不清，声音重复，称为重听。

97 耳鸣耳聋： 实证 ─ 突发耳鸣，声大如潮，按之尤甚，或新起暴聋者──多属肝气、肝火上攻、肝阳上亢，或痰湿上蒙清窍、气血瘀阻、风邪上袭，或药毒损伤耳窍。 虚证 ─ 渐起耳鸣 ，声细如蝉， 按之 可减，或耳渐失聪而听力减退者──多 属肾精亏虚，或脾气亏虚，清阳不升， 或肝阴、肝血不足，耳窍失养。

98 日久渐致重听──以虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍失荣所致。多见于年老体弱的患者
重 听： 日久渐致重听──以虚证居多。常因肾之精气虚衰，耳窍失荣所致。多见于年老体弱的患者 耳骤发重听──以实证居多。常 见于痰浊上蒙，或风邪上袭耳窍

99 3．耳胀、耳闭 耳胀是指自觉耳内胀闷不适的症状。 耳闭是指耳内胀闷，且有堵塞感，听力减退的症状。(肝气.肝火.肝胆湿热)
耳闭是指耳朵似被蒙住。(痰湿上蒙) 两者都可因风邪侵袭，经气痞塞，或痰湿蕴结于耳，或邪毒滞留，气血瘀阻所致。

100 ㈡ 问 目 1．目痛 实证─痛剧 目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者─(肝气)肝火上炎。
㈡　问 目 1．目痛 实证─痛剧 目痛难忍，兼面红目赤，口苦，烦躁易怒者─(肝气)肝火上炎。 目赤肿痛，羞明多眵─风热上扰，多为暴发火眼或天行赤眼。 虚证─痛微 目微赤微痛，时痛时止并感干涩者─阴虚火旺。

101 2．目眩 头 晕

102 3. 目昏、雀盲、歧视 目昏：一般即头昏。 雀盲：白昼视力正常，每至黄昏视物不清，如雀之盲。又称雀目、鸡盲、夜盲。 歧视：视一物成两物。
肝肾亏虚，精血不足

103 4．目痒 是指眼睑、眦内或目珠有痒感，轻者揉拭则止，重者极痒难忍。 目痒甚者，畏光流泪，并有灼热之 感─肝经风热初起。
两目微痒而势缓者──血虚生风。

104 六、问睡眠 “阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。” 此外还和气血的盛衰及心肾功能相关。

105 ㈠ 失 眠 经常不易入睡，或睡而易醒，或易惊醒，甚至彻夜不眠，常伴见多梦。 原 因： 一、一切虚实的火热证，可夹湿夹痰；
㈠　失 眠 经常不易入睡，或睡而易醒，或易惊醒，甚至彻夜不眠，常伴见多梦。 原 因： 一、一切虚实的火热证，可夹湿夹痰； 二、心气、血亏虚；心肾不交证； 三、胃不和则卧不安； 四、非疾病因素：心事、内衣、床被、环境嘈杂、脑娱过度、睡前用脑过度、天气、异地、不勤洗头等等。

106 ㈡ 嗜 睡 伴头目昏沉，胸闷脘痞，苔白腻─痰湿内盛； 饭后欲睡，常兼神疲倦怠，食少纳呆─脾气虚； 蜷卧畏寒，脉沉微，肢厥─肾阳大衰；
㈡　嗜 睡 伴头目昏沉，胸闷脘痞，苔白腻─痰湿内盛； 饭后欲睡，常兼神疲倦怠，食少纳呆─脾气虚； 蜷卧畏寒，脉沉微，肢厥─肾阳大衰； 药后觉舒，立欲酣睡─药大中病情； 防止是半昏迷状态 (醒后不能正确回答问题)；

107 七、问饮食口味

108 ㈠　渴 与 饮

109 1．口不渴饮 无明显燥热症状的病证 燥热证极早期，津未伤

110 2．口渴能饮 阴津不足；(见后) 脾虚不升津；(见后)

111 (1)口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季者 ─多因燥邪伤津所致
(1)口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季者 ─多因燥邪伤津所致 (2)口干微渴，兼发热，脉浮数 ─多见于温病初起，伤津不甚

112 (3)大渴喜冷饮，兼有面赤，汗出，脉洪数者
─ 里热炽盛 ，津液大伤 严重腹泻，或汗、吐、下及 利尿太过，耗伤津液，亦可导致 大渴引饮。

113 (4)口渴咽干，夜间尤甚，颧赤盗汗，五心烦热者
─阴虚津亏，虚火内炽

114 (5)口渴多饮，小便量多，多食易饥，体渐消瘦者
─ 消渴病 (两种) 小儿夏季见之，且无汗或少汗、发热者，为夏季热。

115 (6)口渴饮水不多，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛
─ 温病入营分 　 邪入营分，蒸腾营阴上承，故口不甚渴，饮水不多。

116 3．口渴不能饮，不欲饮 兼见身热不扬，头身困重，脘闷,苔黄腻─ 湿热证； 兼见脘痞苔腻─ 痰湿中阻； 兼见振水声─ 水停中焦；
兼见小便难出─ 水蓄膀胱； 兼见唇面舌黯─ 瘀血内停； 兼见舌光红无苔─ 阴虚；

117 ㈡　食欲与食量 食欲是指进食的要求和对进食的欣快感觉，食量是指实际的进食量。

118 1．食欲减退 不欲食、纳呆。 除胃火与脾虚消渴以外 的一切脾胃病皆有可能致不欲食。 其他病食欲减退，不一定是脾胃本身的病变。 常见的如：
兼有神疲倦怠，面色萎黄，食后腹胀者─脾气虚。 脘腹胀闷，头身困重，苔(黄)腻─湿(热)邪困脾，脾失健运。 脘腹胀闷，嗳腐食臭者─食积。

119 2．厌 食 厌恶食物，或恶闻食味，或称为恶食。 厌食，兼嗳气酸腐，脘腹胀满──食积 停滞胃腑，腐熟不及。
厌食油腻之物，脘闷呕恶，便溏不爽，肢体困重──湿热 蕴脾，脾失健运。 厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，身热不扬，口苦泛恶──肝胆湿热内蕴，疏泄失职，脾运不健。 孕妇若有厌食反应，一般还算正常。严重者为妊娠恶阻。

120 3．消谷善饥 食欲过于旺盛，进食量多，食后不久即感饥饿。或称多食易饥。 证型：胃火；脾虚消渴。 多食易饥，却仍贫血面黄──胃强脾弱。

121 4．饥不欲食 大多数为胃阴虚。 蛔虫内扰，亦可见饥而不欲食的症状。

122 5．偏嗜食物或异物 嗜食生米、泥土等异物─ 小儿虫积。 亦可见于饮食中微量元素缺乏。
偏食肥甘，易生痰湿；偏嗜生冷，易伤脾胃；过食辛辣，易病燥热。 妇女妊娠期间，偏嗜酸辣等食物，一般不属病态。

123 6．食量变化 疾病过程中，食欲逐渐恢复，食量渐增 ─ 胃气渐复，疾病向愈之兆 食欲逐渐不振，食量渐减 ─ 脾胃功能逐渐衰弱，病情加重
久病或重病患者，一般食少无味，甚至不能食，如突然欲食或暴食，称为“除中” ─ 假神，脾胃之气败绝

124 ㈢　口 味

125 1．口淡 脾 胃 虚 弱 寒 湿 中 阻 寒 邪 犯 胃

126 2．口苦 一切实火证 肝胆病

127 3．口 甜 舌苔黄腻──湿热蕴结脾胃 仅食少神疲──脾气虚

128 4．口 酸 口泛酸水──肝胃同病；水停中焦；喝水太多。 口中酸馊腐秽气── 食积

129 5．口(干)涩 多与舌燥同时出现 ─燥热伤津

130 6．口 咸 肾阳虚 寒水上泛

131 7．口粘腻 痰 或 湿 吃饭较多又未嗽口而直接就寝

132 八、问二便 应注意询问大小便的性状、颜色、气味、时间、量的多少、排便次数、排便时的感觉以及兼有症状。这里着重介绍二便的性状、次数、便量、排便感等内容。

133 ㈠　大 便 健康人一般每日大便一次，成形不燥，干湿适中，排便通畅，多呈黄色，便内无脓血，粘液及未消化的食物等。

134 1．便次异常 ⑴ 便 秘 胃肠有热、阴津亏损、血虚、精亏、阳虚、气虚、寒凝、气滞、癥块阻结、习惯性便秘。
肛门疾病、过服止泻药或温燥之品、腹部 手术后、长期卧床等均可出现便秘。

135 ⑵ 泄 泻　 风寒、(寒)湿(热)(食物不洁)、脾阳虚、肾阳虚、脾气虚、水饮、热毒、痛泻、食积日久、。

136 2．便质异常

137 ⑴ 完谷不化： 脾阳虚或脾肾阳虚

138 ⑵ 溏结不调： 大便时干时稀 ─肝脾不调、肝胃不和 大便先干后稀──脾气虚

139 (3) 便 血 或单纯下血，或便黑如柏油状。 脾阳气虚不统血； 胃肠积热灼络； 痔疮 肛裂
若便血紫黑或暗红，或如柏油状──远血，多因胃、小肠出血； 若便血鲜红，血附于大便表面或于便前滴出， ──近血，多见于肛门或直肠部病变。

140 (4) 脓血便 大便中夹有脓血、粘液、粘冻，多见于痢疾(寒湿、湿热、气虚夹湿)和肠癌。

141 3．排便感异常 ⑴ 肛门灼热 湿热泄泻、热利，或热结旁流

142 ⑵ 里急 后重： 腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。 ──湿热痢疾，肠道气滞

143 ⑶ 排便不爽： 即排便不通畅，有滞涩难尽之感。 黏滞不爽，冲不尽 ──(寒)湿(热) 腹痛欲便而排出不爽，兼抑郁易怒，腹胀矢气 ──肝郁气滞
便泄不爽，夹有未消化食物，酸腐臭秽难闻，泻后腹痛减轻 ──伤食泻

144 ⑷ 大便失禁： 是指并无严重腹泻的情况下，清醒时大便不能控制，滑出不禁，甚则便出而不自知。 ──脾或肾极虚，肛门失约。

145 ⑸ 肛门下坠 即肛门有下坠之感，甚则脱肛，并于劳累或排便后加重 ─脾虚中气下陷 久泻或久痢不愈更易导致。

146 ㈡ 小 便

147 1．尿量异常 ⑴ 尿量增多 伴小便清长者──虚寒证 消渴病(消瘦，多饮、多食、多尿)

148 ⑵ 尿量减少： 热盛津伤； 汗、吐、泻伤津； 肺、脾、肾功能失常，致水肿等； 其它尿路阻塞；

149 2．尿次异常 ⑴小便频数 新病小便频数，短赤而急迫 ──膀胱湿热，气化不利。 常见于淋病类疾病(22页顶部)。
小便频数无痛，(量多)色清，夜间更多见──肾不化气，膀胱开阖失司。老人更常见。

150 ⑵癃闭： 小便不畅，点滴而出为癃；小便不通，点滴不通为闭，一般统称为癃闭： 实证 ─ 湿热下注，或有瘀血、结 石，或肺气壅滞，或阴部手术
虚证 ─ 肾不化气，或肾阳虚水肿

151 3．排尿感异常 ⑴ 尿道涩痛 常见于各种淋证(22页)。膀胱肿瘤？

152 ⑵ 余沥不尽 肾气虚，推动无力

153 ⑶小便失禁 肾气不固 膀胱虚寒 脾虚气陷 昏迷

154 ⑷ 遗 尿 肾气不固 膀胱虚寒 脾虚气陷 肝经湿热

155 咯 血 肺痨(肺阴亏虚) 肺热壅盛 痰热壅肺 肝火犯肺 支扩？ 肺癌？

156 吐 血 胃火 肝火犯胃 血瘀 脾气虚　

157 涎多(透明) 口流清涎量多──脾胃虚寒 口中时吐黏涎──脾胃湿热 小儿口角流涎，涎渍颐下，名滞颐 ──脾气虚；胃热；虫积
睡中流涎──脾气虚；胃热；食积；痰热

158 唾多(不透明) 胃中虚冷，或肾阳不足，水邪上泛 胃有宿食，或湿邪留滞，唾液随胃气上逆

159 九、问妇女 对妇女的问诊，还应注意 经、带、胎、产、哺 等情况。 妇女经带等异常，不仅是妇科常见疾病，也是全身病理变化的反映。因而即使一般的病也应询问月经带下情况，作为诊断妇科或其它疾病的依据。

160 ㈠ 月 经 性发育成熟的女子有规律的周期性子宫出血。一般每月一次，信而有期，故又称月讯、月水或月信。
㈠　月 经 性发育成熟的女子有规律的周期性子宫出血。一般每月一次，信而有期，故又称月讯、月水或月信。 正常月经周期约28天左右行经一次。但若从一开始就固定为一个时间段(20～90天之间)，亦属正常 行经期一般3─5天。经量中等，经色正红，血块很少(为紫红), 经质不稠不稀 健康女子，一般11～14岁左右月经便开始来潮，称为初潮。47～52岁绝经。

161 黑 块 证 型 周 期 经 期 经 量 经 色 经 质 伴见症状 1精亏 长 短 少 (--) 腰酸膝软 2冲任虚损 长短 多少 3气虚 多
暗 稀 神疲少气懒言，舌淡有齿痕 4阳虚 身畏寒，舌淡胖 5血虚 各“白”(下眼睑) 6阴虚 红 稠 舌(红)少苔无苔，脉细(数)，五心热，盗汗等 7血热 舌红苔黄燥，小便黄，口干口苦，眠不实 8湿热 舌红苔黄腻，小便黄，口粘腻，黄带有味 9寒湿 舌淡苔白腻，小腹冷，白带多或黑带，脉有力 10寒凝 舌淡苔白，小腹冷痛(尤其经时)，脉有力 11肝郁气滞 头目乳胁少腹有一二处胀闷，情绪压抑，或易生气 12瘀血 黑 块 舌暗，或有瘀点瘀斑，或舌底络脉青紫增粗变长 13痰湿 可苔腻、脉滑或弦，或“一切正常”

162 痛 经 正值经期或行经前、后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛不能忍受，又称为经行腹痛。 肝郁气滞─经前或经期小腹胀痛，乳房胀
血瘀─经前或经期小腹刺痛 湿热─平素带下黄稠臭秽 寒凝─经时小腹冷痛剧烈 肾阳虚─经时小腹冷痛，温敷可消、舌淡胖、腰酸 肾精亏─经时或经后小腹隐痛或腰酸 血虚─经时或经后小腹隐痛，各“白”明显 气虚、阴虚少见

163 ㈡　带 下 是指妇女阴道内的一种少量乳白色、无臭的分泌物，具有润泽、保护的作用。问带下，应注意量的多少，色质和气味等。

164 腰酸膝软 神疲少气懒言，舌淡有齿痕 舌红苔黄腻，小便黄，口粘腻 舌淡苔白腻，小腹冷 舌瘀象 舌红苔黄燥，小便黄，口干苦
证 型 量 色 质 味 伴见症状 1肾气不固 多 白、黄 稀(--)稠 无 腰酸膝软 2中气下陷 稀 神疲少气懒言，舌淡有齿痕 3湿热 黄 稠 浓 舌红苔黄腻，小便黄，口粘腻 4寒湿 白 稠(--) 微 舌淡苔白腻，小腹冷 5瘀血 (-) 暗红 舌瘀象 6血热 黄、红 舌红苔黄燥，小便黄，口干苦 7寒凝 白、黑 (--) 小腹冷，脉有力，舌淡不胖大 8阳虚 稀如水 身畏寒，舌淡胖，脉无力 腰酸 9肝郁气滞 白、红 头目乳胁少腹一二处胀闷，情绪压抑

165 若绝经后仍见赤白带淋漓不断者，可能由癌瘤引起。

166 十 问小儿 实际上是问大人 (项目见教材)