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首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科 柴滨
诊治引起头晕眩晕疾病的 基本思路 首都医科大学附属北京天坛医院 神经内科 柴滨
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眩晕的定义 是平衡系统（视觉、本体感觉、前庭系统）功能障碍所出现的一类复杂的症状。是平衡障碍的主观感觉，空间定位障碍的运动错觉及体位障碍的错觉。表现为患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。
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眩晕表达的是一个症状，是一种头晕眼花、头重脚轻或外界景物向一侧移动摇晃、上升下降或自身旋转运动的不良感觉。
眩晕本身不是病名，而是由各种不同的疾病引起的症状，是一种主观感觉。
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平衡由视觉系统、本体感觉系统和前庭系统的相互作用、以及周围和中枢神经系统之间的复杂相互联系与相互作用维持的。
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平衡感觉整合模式图
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Dizziness和Vertigo 头晕和眩晕
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头晕包括 １．眩晕 ２．失平衡 ３．头昏 ４．精神状态不稳 ５．晕厥前期 6 ．自主神经症状
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眩晕和平衡的关系 眩晕是主观症状，平衡失调是客观表现，眩晕可诱发平衡失调，平衡失调又可加重眩晕。
1.眩晕与平衡障碍两者在程度上一致：见于前庭周围性病变。 2.眩晕轻而平衡障碍重：见于中枢性眩晕。 3.眩晕重而平衡功能正常：以精神心理因素为主的疾病多见。
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眩晕的诊断
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病史采集 发作形式 发作时间特征 发作次数 发作时情况 伴发症状 发病前诱因 既往史
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发作形式 突发 间歇性 逐渐加重 持续性 多为周围性疾病 多为中枢性疾病
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发作时间特征 发作性 迁延性：持续＞24h,＜3-4w－为迷路或前庭破坏性病变：如前庭神经炎，迷路炎 持续数秒－BPPV,迷路瘘管，脑外伤后
数分－后循环功能障碍，颈性眩晕（可表现一天中数次发作） 数分－２４小时：一般为迷路病变：MD,膜迷路积水 迁延性：持续＞24h,＜3-4w－为迷路或前庭破坏性病变：如前庭神经炎，迷路炎
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发作次数 单次发作：多见于迷路炎，前庭神经炎，突聋，耳外伤 反复发作：多见于梅尼埃病，良性阵发性位置性眩晕，血管性眩晕
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发作时的情况 坐起或躺卧过程中，仰头位时发病，多为短暂脑缺血、颈性眩晕 某种头位或体位时发病为良性阵发性位置性眩晕
站立时发病可能为直立性低血压
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伴发症状 伴发耳蜗症状：听力损失、耳鸣、耳闭塞感，前庭周围性病变 伴发神经系统症状或肢体麻木无力，前庭中枢性病变，后循环缺血
颈肩痛：颈性眩晕
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发作前诱因 既往病史
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检查 全身检查 神经系统检查，精神心理方面检查 耳鼻喉科检查 前庭功能检查 听力检查 眼科检查 颈部检查 影像学检查
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眩晕的治疗 一般治疗 心理治疗 病因治疗 症状治疗 前庭训练 手术治疗
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良性阵发性位置性眩晕BPPV 指某一定头位变动诱发的短暂阵发型眩晕，为周围性眩晕的最常见疾患，多为自限性疾病。是最常见的前庭疾病。
发作突然、30-60秒缓解。只有与重力垂直线夹角有变化的头动才能出现症状。 眩晕门诊占20%~30%
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BPPV病因 病因尚不太明确。多为自发性。 可能继发于下列疾病： 1.耳石病 2.外伤 3.耳部疾病 4.内耳供血不足
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BPPV的类型 后半规管BPPV ( 90%) 外（水平）半规管BPPV (10% ) 前（上）半规管BPPV (1%) 双侧受累或多管受累
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BPPV诊断特点 多见于中年患者，发病突然，中重度，典型表现患耳向下时出现眩晕症状
眼震发生于头位变化后3-10秒后，持续30秒之内，眩晕持续60秒内，伴恶心呕吐 发作与头位有关 病程数小时至数周，1-2个月逐渐缓解 无听力丧失 多数患者间歇期无任何不适 ，少数症状持续存在或断续存在影响日常生活 Dix-Hallpike试验,诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震 眩晕的疲劳性
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后半規管BPPV临床表现 起病突然、多发生在翻身、头部突然向一侧活动或做伸颈动作、乘车时突然加速或减速时，改变出现眩晕的头位后眩晕可减轻或消失 在坐位迅速变至激发头位时，3-6秒潜伏期后出现眼震，一般多为向患侧转时出现旋转向下方眼震，短暂，易疲劳 恢复直立时，出现反方向的短暂眼震 反复做激发头位活动，眩晕、眼震逐渐减轻或消失 一般无听力障碍、耳鸣，无中枢神经症状及体征，缓解期可无任何不适
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外半规管BPPV临床表现 多在床上向两侧翻身时发作，在头转向患侧时眩晕或眼震变剧烈，而做头部垂直运动如抬头或弯腰后直立则不会引起眩晕，与后半规管性眼震相比，其潜伏期稍短，持续时间可能稍长，疲劳性可能有，也可能缺乏。 仰卧迅速转头90°发现眼震，眼震大多方向与头转动方向一致，多水平向地，少数眼震向健侧（背离地面）
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前半规管或后半规管BPPV体位检查Dix-Hallpike Test
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对于水平半规管BPPV，DIX检查可能引不出眩晕和眼震，最好的检查是做滚转检查：在水平半规管面转动患者头部。
1）患者仰卧头屈曲20°， 2）头快速向一侧转动，并保持头位1分钟， 3）头再转回中位，依然轻度屈曲， 4）再快速转向对侧， 眼震方向取决结石位置，水平半规管管结石眼震方向向地，有疲劳性；嵴顶结石眼震方向离地，持续存在不疲劳。
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水平半规管BPPV的诊断 水平滚转检查（Roll Test）
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BPPV的治疗 （一）抗眩晕药 （二）体位治疗 （三）管石复位法治疗 （四）前庭习服治疗 （五）手术治疗
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体位治疗法 患者闭目坐立，向一侧侧卧至一侧枕部接触检查床，保持该位置直至眩晕消失后坐起，30秒后再向另一侧侧卧，两侧交替进行直至眩晕症状消失。此法可由患者自己每3小时进行一次，患者的症状多在1-2天内减轻，通常于7-14天内消失。
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Semont摆动法治疗后半规管BPPV 1、向健侧转45°， 2、迅速向患侧躺下，1分钟后，
3、经过开始的坐位向对侧躺下，保持头偏向健侧45°不变， 4、保持上述体位1分钟后缓慢回到坐位。
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管石复位法Epley法 后半规管BPPV的治疗： 1）头右转45°，快速悬头仰卧，使患耳向下； 2）将头向左回转90°；
3）头与躯干同时向左转90°，使脸朝下45° 4）保持头和身体向右转，扶患者坐起； 5）头转向正前方，低头20°。 五种头位每种需6-20秒，并根据需要延长到30秒每完成一步均要记录
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管石复位法Lempert法 水平（外）半规管性BPPV的治疗 1)病人平卧患耳向下,缓慢向健侧移动至患耳向上；
2)继续移动头和身体,由仰卧变位俯卧,直至面部向下； 3)最后头与身体移动至开始的位置即平卧患耳向下； 4)恢复直立。
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前庭习服治疗 机制是引起中枢神经系统的代偿,增加对眩晕的承受力 前庭习服试验应在其他检查结束1-3天后进行
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前庭习服治疗 体位改变：坐立—仰卧，仰卧—左侧卧，左侧卧—右侧卧，仰卧—坐立 站立：向左转，向右转
位置改变：鼻触左膝—右耳触右肩，鼻触右膝—左耳触左肩 运动：逆时针转头，顺时针转头，向前弯腰，坐立—站立，前后摇头 体位改变：坐立—悬头位—转向左，坐立，坐立—悬头位—转向右，坐立，坐立—悬头位—转向左，坐立
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运动后注意 48小时坐位睡眠、头抬高45度，侧卧睡眠2-3天，耳石复位后7天内高头位睡眠； 目前不推荐在耳石复位后限制头位，采取自由
病人离开之前等待10分钟； 应由他人带其回家； 48小时坐位睡眠、头抬高45度，侧卧睡眠2-3天，耳石复位后7天内高头位睡眠； 避免躺向患侧； 2-3天内避免过度头伸，佩戴颈围以限制头动； 目前不推荐在耳石复位后限制头位，采取自由 体位即可。
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脑血管性眩晕 病变包括致后循环的任何部位和颈内动脉系统，供给内耳及前庭神经核的均为终末动脉，发生病变时较难建立侧支循环。由于前庭神经和是脑中最大的神经核，且位置表浅，所以对缺氧特别敏感。一般来说，病变愈接近动脉的末端，眩晕愈剧烈；病变愈接近内耳，耳鸣耳聋愈明显；病变愈接近动脉干，内耳症状愈不明显而神经症状多见。
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后循环(posterior circulation)的定义
又称椎基底动脉系统，有椎动脉、基底动脉和大脑后动脉组成，主要供血给脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓。 椎动脉直径3-5mm，15%人群一支直径小于2mm，不对称常见，50%左侧为主，25%右侧为主，25%双侧对称
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后循环缺血的定义 (posterior circulation ischemia)
指后循环的TIA和脑梗死。是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。
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后循环缺血的历史回顾 Willis1644年描述脑干解剖和脑动脉环 18世纪，用姓氏对综合征进行命名
19世纪，提出了血栓形成，栓子栓塞的相关概念 20世纪40年代报道了后循环缺血的临床及病理学相关研究 20世纪50年代，提出颈动脉供血不足的概念，并引出VBI的概念
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后循环缺血的历史回顾 20世纪60年代，VBI已广泛被接受
20世纪70年代后，明确颈动脉缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”的概念即不再使用 20世纪80年代后，对VBI的认识日益深入 1990年，美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA 2000年在Stroke发表的文章中，Caplan建议将VBI统称为PCI
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后循环缺血 有组织学损害 脑梗死 无组织学损害 TIA
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后循环缺血的主要临床表现 常见症状：头晕、眩晕、肢体或头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。
常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、共济失调、构音障碍、吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Horner综合症。 特征性表现：即一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现。
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高度提示后循环缺血 5D：dizziness 头晕 diplipia 复视 dysphasia 构音障碍 drop attack 跌倒发作
dystaxia 共济失调
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后循环缺血的专家共识 1/5成人有头晕，包括眩晕，晕厥，晕厥前，焦虑，无力。
在对上千例神经耳科门诊病人的调查中发现，50%的头晕和眩晕为周围性，10%为中枢性，40%为不明原因的 在头晕门诊中，前庭中枢性病变只占10-20% 持续时间长的单纯眩晕（可伴听力减退）几乎只见于糖尿病患者，为内听动脉闭塞
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后循环缺血的专家共识 头晕和眩晕在VBI中常见（19%为起病表现，62%在病程中表现） VBI很少以此为唯一的表现
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后循环缺血常见的综合症 中脑层面：动眼神经交叉瘫综合症或大脑角综合症（Weber） 桥脑层面：桥脑基底内侧综合症（Foville）
桥脑基底外侧综合症（Millard-Gubler） 延髓层面：延髓背外侧综合症（Wallenberg） 基底动脉尖综合征 小脑受累
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什么是盗血？ 由于颅内及颅内外动脉之间广泛存在侧支循环，各动脉内的血流方向决定于各自的管内压力。如果某一动脉严重狭窄或阻塞，其远端之管内压必然下降，在这种情况下，无病变血管必然将其血液流入病变血管之供应区。如果由于向患病部位补偿供血，而使无病变部位产生缺血现象，则称为盗血现象。 临床上对盗血现象产生的症状和体征称为盗血综合症。
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锁骨下动脉盗血综合征 Subclavian steal syndrome (sss)
是指多种原因引起锁骨下动脉起始端或无名动脉近心端发生狭窄或闭塞，由于虹吸作用，引起同侧椎动脉逆行流入锁骨下动脉远端，同时对侧的椎动脉血流亦部分被“盗”，经患侧椎动脉进入锁骨下动脉远端供应患侧上肢，从而导致椎-基底动脉系统缺血所产生的症候群。
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临床表现 绝大多数病人表现为后循环缺血 头晕或眩晕—50%以上 晕厥—18% 构音障碍—12.5% 复视—19%
上肢症状：患侧上肢无力，苍白，麻木，疼痛，尤其活动时出现。 特点：左侧病变较多，可能由于左侧锁骨下动脉在主动脉的起始处所成角度大，并较右侧长，口径多半也较右侧小，使血管壁受血流冲击后易受损害
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典型阳性体征 患者双侧上肢血压不等,健侧>患侧20mmHg以上 患者患侧桡动脉搏动减弱或消失 锁骨上区可闻及收缩期杂音
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检查 束臂试验 TCD检查 DSA检查
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束臂试验：分别测量两侧肘动脉血压，在可疑一侧将束带打气加压至收缩压以上，维持三分钟，并同时叫病人反复用力握拳曲肘。三分钟后迅速放气减压，连续观察多普勒的变化。阳性是反向的椎动脉血流增快，正向的血流减慢或出现反向血流。阴性为无变化。
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TCD检查：虽不能准确判断血管狭窄的程度，但可判断盗血途径和盗血程度，侧支循环建立程度，并可评价盗血对颅内的影响。可以连续观察椎动脉和基底动脉血流方向和血流速度。可判断手术效果和随诊。
无创、敏感、检查费用低、易于重复。
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MRA：一般无特异表现，在诊断中起辅助作用，对血流动力学评价是困难的。可弥补一些TCD检查无法显示的狭窄或闭塞的血管。
DSA检查：是诊断的金标准，能为诊断提供可靠的依据，但有创伤性，难以广泛和重复使用，且检查费用高，也不能作为常规的随诊检查方法。
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治疗 内科治疗：目前运用药物治疗尚无明确和 可靠的方法，可通过抗血小板治疗及减少危险因素。 外科治疗：锁骨下与颈总动脉搭桥术 腋腋架桥术
内科治疗：目前运用药物治疗尚无明确和 可靠的方法，可通过抗血小板治疗及减少危险因素。 外科治疗：锁骨下与颈总动脉搭桥术 腋腋架桥术 经胸弓上架桥术 经皮经腔血管成形术
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精神因素的影响 40%有心理障碍，心理障碍作为头晕原发病因随年龄增加而减少
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多发性硬化 以眩晕为首发症状占5-12%,在病史中有眩晕的占30-50%。 颈性眩晕 与偏头痛有关的眩晕
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小结 头晕，眩晕症状涉及临床许多科室 每一次发作的具体表现不同，引起的原因也不同
同一发病原因疾病，由于病变程度不等，发生于前庭部位不同，可出现不同方式不同发作次数不同发作形式的眩晕 同一部位的病变可由不同病因所致 同一疾病不同发展阶段可出现不同形式眩晕 同一患者可同时存在数种病因导致眩晕发作 病因中既有器质性疾病所致的也有精神心理因素的影响
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谢谢大家
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