神经病学.

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1 神经病学

2 第二十一章 内科系统疾病的神经系统并发症

3 第二十一章 内科系统疾病的神经系统并发症 概述 第一节 神经系统副肿瘤综合征 第二节 糖尿病神经系统并发症 第三节 系统性红斑狼疮的神经系统表现 第四节 甲状腺疾病神经系统并发症

4 概 述 许多内科疾病都或多或少会有一些神经损伤，较为常见的有 各种原因的心脏和肺部等疾病导致缺血、缺氧性神经病变
概 述 许多内科疾病都或多或少会有一些神经损伤，较为常见的有 各种原因的心脏和肺部等疾病导致缺血、缺氧性神经病变 肝脏疾病引起的肝性脑病、脊髓病、周围神经病 肾脏疾病引起的尿毒症性脑病、周围神经病 血液系统疾病，代谢性疾病 肿瘤等也可引起神经系统损伤

5 Paraneoplastic Neurological
第一节 神经系统副肿瘤综合征 Paraneoplastic Neurological Syndrome, PNS

6 神经系统副肿瘤综合征 概 述 神经系统副肿瘤综合指一些恶性肿瘤非直接 侵犯及非转移引起的神经和/或肌肉组织损伤 的一组综合征
也称之为肿瘤的远隔效应（remote effects）

7 神经系统副肿瘤综合征 病因及发病机制 病因迄今不清，可能与以下几点相关： ——癌肿分泌的某种毒素作用于神经、肌肉
——癌肿相关神经抗原参与免疫反应 例如抗Yo抗体、抗Hu抗体、抗Ri抗体、 抗CV2抗体、抗Tr抗体、抗VGCC抗体、 Amphiphysin抗体、抗Ma2抗体、 抗VGPC抗体等 【病因及发病机制】 PNS的原因到目前为止并不十分清楚。最初认为是癌肿分泌的某种毒素作用于神经、肌肉，后来也有许多推测，例如感染、代谢及营养障碍等学说，但都没有得到证实。后来在许多患者体内查到一些与癌症相关的抗原，即癌相关神经抗原（onconeural antigens），认为某些癌肿与神经、肌肉组织存在共同抗原决定簇，肿瘤细胞作为抗原启动机体产生高度特异性抗体，在补体的参与下，不仅杀伤肿瘤细胞，同时也对机体的神经、肌肉组织起到损伤作用，破坏的神经、肌肉组织，进一步刺激神经、肌肉组织中B淋巴细胞产生更多的抗体，引起更强烈、更广泛的免疫应答反应，这是目前比较公认的发病机制。近年来，在PNS患者血清和脑脊液中发现了一些与神经组织有关的抗体，例如抗Yo抗体、抗Hu抗体、抗Ri抗体、抗CV2抗体、抗Tr抗体、抗VGCC抗体、抗Amphiphysin抗体、抗Ma2抗体、抗VGPC抗体等。PNS患者中，约50%能查到抗体。为了便于查找，表21-2列出了肿瘤抗体、PNS与原发性肿瘤之间的关系。 7

8 神经系统副肿瘤综合征 诊断与鉴别诊断 找到原发或转移癌灶的证据 可以侵犯神经系统多个部位

9 神经系统副肿瘤综合征 病 理 原发癌肿 受累局部的神经系统改变主要有血管周围间隙的炎症细胞浸润 血液和脑脊液中可以查到一些与肿瘤相关的抗体

10 神经系统副肿瘤综合征 治疗及预后 针对原发病治疗 糖皮质类固醇激素或免疫抑制剂

11 一、副肿瘤性脑脊髓炎 概 述 侵及中枢神经系统不同部位副肿瘤综合征总称 副肿瘤性脑脊髓炎 副肿瘤边缘性脑炎 副肿瘤脊髓炎 副肿瘤脑干炎

12 一、副肿瘤性脑脊髓炎 副肿瘤边缘性脑炎 罕见 50%～60%的原发肿瘤为肺癌 主要是小细胞肺癌，20%为睾丸癌
主要侵犯边缘系统，灰质重于白质 呈亚急性、慢性或隐匿起病 影像学及脑电图检查无特异性 肿瘤抗体的检测可以帮助提高检出率 应该重视潜在肿瘤的寻找和治疗

13 一、副肿瘤性脑脊髓炎 副肿瘤性脑干炎 主要累及下橄榄核、前庭神经核等下位 脑干结构，特别是延髓 腰穿多数正常，或有轻度淋巴细胞和蛋白增高

14 一、副肿瘤性脑脊髓炎 副肿瘤性脊髓炎 可以累及脊髓的任何部位 主要以脊髓前角细胞为主 慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩， 上肢多见
腰穿没有特征性改变，无椎管梗阻的表现

15 二、亚急性小脑变性 概 述 即是——副肿瘤性小脑变性
（paraneoplastic cerebellar degeneration, PCD） 最常见的PNS 最常见于小细胞肺癌 60%～70%患者的神经系统症状先于原发癌肿几 个月到2～3年出现

16 二、亚急性小脑变性 临床表现 以急性恶心、呕吐、眩晕或步态不稳首发 亚急性或慢性发病，进行性加重 几个月内达到高峰，然后趋于稳定
肢体及躯干共济失调、构音障碍、眼震、复视 极度衰弱 神经系统症状往往是双侧的，但可以不对称

17 二、亚急性小脑变性 辅助检查 MRI和CT晚期可有小脑萎缩 CSF检查可有轻度淋巴细胞升高，蛋白和IgG也可 升高
患者的血清和脑脊液中可以查到Hu抗体、Yo抗体、 抗PCA-Tr抗体、mGluR1抗体等身抗体

18 二、亚急性小脑变性 诊断与鉴别诊断 原因不明的亚急性或慢性小脑性共济失调 血和CSF检测到抗神经元抗体，诊断不难
应与原发或转移性小脑恶性肿瘤鉴别 与一些晚发型的遗传性共济失调相鉴别

19 二、亚急性小脑变性 治疗及预后 合并肿瘤及早手术治疗可能对PCD症状有所缓解 血浆交换也可以稳定病情

20 三、斜视性阵挛-肌阵挛 概 述 一种伴有眨眼动作的眼球不自主、快速、 无节律、无固定方向的高波幅集合性扫视运动
一种伴有眨眼动作的眼球不自主、快速、 无节律、无固定方向的高波幅集合性扫视运动 可伴有四肢、躯干、横膈、咽喉及软腭肌阵挛 和共济失调 特点是当闭眼和入睡后眼球不自主运动仍然存在 做眼球跟踪运动或固定眼球时眼阵挛反而加重 眼阵挛可以单独存在，也可与其他肌阵挛共存 可以间歇性发作，也可以持续存在 此病罕见

21 三、斜视性阵挛-肌阵挛 辅助检查 CSF检查可见蛋白轻度增高，也可类似PCD 的改变，CSF中出现抗神经元抗体
头部CT检查大多正常，MRI检查有时可见 脑干内异常信号（T2WI呈高信号）

22 三、斜视性阵挛-肌阵挛 治疗及预后 免疫抑制治疗均可收到明显效果 原发肿瘤的治疗也可以改善神经系统症状， 也可自然缓解
对症治疗：硫胺素、巴氯芬、氯硝西泮 本病预后较好

23 四、亚急性坏死性脊髓病 病因及病理 发病机制目前尚不清楚，可能与自身免疫相关 脊髓病变以胸段明显

24 四、亚急性坏死性脊髓病 临床表现 亚急性脊髓横贯性损伤 多以下肢无力起病 呈传导束性感觉、运动障碍 伴有括约肌功能障碍
受损平面可以在数日内上升；也可累及颈段 脊髓造成四肢瘫，甚至出现呼吸机麻痹危及生命 多于2～3个月内死亡

25 四、亚急性坏死性脊髓病 辅助检查 脑脊液正常，或者淋巴细胞和蛋白升高 MRI可见病变节段脊髓肿胀

26 四、亚急性坏死性脊髓病 诊 断 亚急性横贯性脊髓损伤 可能合并的恶性肿瘤
排除恶性肿瘤硬膜下或髓内转移、放射性脊髓 病以及脊髓动静脉畸形等脊髓病变后进行诊断

27 四、亚急性坏死性脊髓病 治疗及预后 本病没有特异性治疗方法，病情进行性加重 预后不良

28 五、亚急性运动神经元病 概 述 主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核 非炎性退行性变 原发肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤多见

29 五、亚急性运动神经元病 临床表现 亚急性进行性下运动神经元受损的症状 不伴有疼痛，偶尔可出现轻微的感觉异常
可见到上运动神经元受损的表现， 类似运动 神经元病

30 五、亚急性运动神经元病 辅助检查 CSF检查细胞数正常，可有轻度的蛋白细胞分离 肌电图表现为失神经电位

31 五、亚急性运动神经元病 诊 断 此型临床少见，鉴别诊断主要依据查到肿瘤证据和相关肿瘤抗体

32 五、亚急性运动神经元病 治疗及预后 尚无特效的治疗办法 病程进展缓慢

33 六、亚急性感觉神经元病 概 述 脊髓背根神经节及后索神经纤维损伤为主 本病70%～80%原发于肺癌，主要是小细胞肺癌
广泛的神经细胞脱失、坏死、淋巴细胞及单核 细胞浸润 后根、脊髓后角细胞、后索继发性退行性变

34 六、亚急性感觉神经元病 临床表现 女性多于男性，起病呈亚急性 常以肢体疼痛和感觉异常为首发症状 逐渐出现步态不稳和感觉性共济失调
伴有上肢的假性手足徐动症 肢体无力相对较轻，出现肌无力或肌肉萎缩多提示有脊髓受损，特别是前角细胞受累 大多数在几周到几个月内迅速进展，少数病情进展缓慢

35 六、亚急性感觉神经元病 辅助检查 脑脊液检查：多数正常，有轻度淋巴细胞增高，蛋白、IgG略有升高，血清和CSF中可以检测出抗Hu-抗体，CSF中滴度较高，提示抗体由鞘内合成 肌电图 肌电图特点是感觉神经动作电位衰减或缺失，运动神经传导速度正常或仅轻度减慢，无失神经电位

36 本病应与Guillian-Barre 综合征鉴别
六、亚急性感觉神经元病 诊断及鉴别诊断 四肢远端疼痛及其他各种感觉障碍 感觉性共济失调 肌力相对保留 肌电图感觉神经传导速度减慢及波幅减低 运动神经传导速度正常 本病应与Guillian-Barre 综合征鉴别

37 六、亚急性感觉神经元病 治疗及预后 尚无特效治疗方法 血浆置换、皮质类固醇及免疫球蛋白 治疗对多数患者无效
早期切除原发肿瘤可延缓本病病程，但预后不良

38 七、Lambert-Eaton综合征 概 述 肿瘤抗原 抗体 NMJ前膜钙通道封闭 前膜内Ach不能释放 肌无力 肌无力综合征
由自身免疫介导的神经-肌肉接头功能障碍性 疾病 至少有一半以上的患者能查到癌肿，80%以上 为小细胞肺癌 肿瘤抗原 抗体 NMJ前膜钙通道封闭 前膜内Ach不能释放 肌无力

39 七、Lambert-Eaton综合征 临床表现 成年男性多见，约2/3患者伴发肿瘤， 特别是小细胞肺癌 亚急性起病，主要表现为进行性肢体近端
和躯干肌肉无力，易疲劳，下肢重于上肢 脑神经支配肌群不受累 自主神经功能障碍 可以合并其他PNS，如PCD和脑脊髓炎等

40 七、Lambert-Eaton综合征 辅助检查 药理学试验 新斯的明或腾喜龙试验往往阴性，部分患者可有弱反应
药理学试验 新斯的明或腾喜龙试验往往阴性，部分患者可有弱反应 高频（10Hz以上）重复电刺激时波幅递增到 200%以上

41 七、Lambert-Eaton综合征 诊断及鉴别诊断 亚急性发病的肢体近端无力为主的症状 短暂活动后症状减轻 无眼肌麻痹 伴自主神经功能障碍
新斯的明或腾喜龙试验阴性 高频重复刺激波幅递增 需与重症肌无力鉴别

42 七、Lambert-Eaton综合征 治 疗 胆碱酯酶抑制剂如溴吡斯的明通常无效 血浆置换和免疫抑制剂治疗有效
针对伴发的明确肿瘤进行相应治疗也可使症状 明显改善 注意避免应用钙通道阻滞剂类药物如尼莫地平、 维拉帕米、氟桂利嗪等

43 第二节 糖尿病神经系统并发症

44 糖尿病神经系统并发症 概 述 随着人们对神经系统损害认识的不断提高和新的检查手段（如MRI、PET、肌电图及神经肌肉活检等）的普遍应用，糖尿病神经系统并发症检出率明显提高，达50%以上，是糖尿病最常见的并发症

45 糖尿病神经系统并发症 1．糖代谢异常 2．神经低灌注 3．神经营养因子 4．自身免疫因素 5．炎症反应 6．遗传因素 7．其它因素
发病机制和病理 1．糖代谢异常 2．神经低灌注 3．神经营养因子 4．自身免疫因素 5．炎症反应 6．遗传因素 7．其它因素 1．糖代谢异常 包括非酶促蛋白质糖基化和多元醇、肌醇代谢异常。蛋白质的非酶糖基化是糖的醛基或酮基与蛋白质中赖氨酸或羟赖氨酸的氨基结合形成糖基化蛋白质的反应过程。高血糖可致半衰期较长的蛋白质普遍糖基化，神经髓鞘蛋白和微管蛋白糖基化明显增加，破坏髓鞘，严重的也可导致轴索结构和功能异常。非酶蛋白的糖基化还可影响一些基质蛋白对周围神经纤维的营养作用。另外，持续高血糖可使多元醇通路活性增强，葡萄糖在神经细胞外的浓度增加，经醛糖还原酶催化生成较多的山梨醇和果糖，而神经组织内缺少果糖激酶，使生成过多的果糖不能分解，因此山梨醇和果糖大量沉积，导致神经纤维内渗透压增高，进而引起神经纤维水肿、变性、坏死。肌醇是合成磷酸肌醇的底物，而磷酸肌醇不仅能影响Na＋-K＋-ATP酶活性，而且还是细胞跨膜信息传递的重要物质。葡萄糖与肌醇结构非常相似，可竞争抑制神经组织摄取肌醇，导致神经组织内肌醇减少，使磷酸肌醇合成减少，同时伴有Na＋-K＋-ATP酶活性下降，破坏神经纤维结构和功能。 2．神经低灌注 糖尿病引起的血管病变，主要包括大血管和微血管病变。大血管病变可促进动脉硬化，是脑卒中主要危险因素。微血管病变主要是毛细血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生、透明样变性、糖蛋白沉积、管腔狭窄等，引起神经低灌注。糖尿病患者的神经组织活检发现，随着神经病变的加重，微血管结构改变也加重，如基底膜增厚、内皮细胞增生、动静脉吻合减少，此种改变在给予血管扩张剂治疗后得到改善。除此之外，血管活性因子，如一氧化氮（NO）被认为是连接糖尿病神经病变血管学说和代谢学说的桥梁，NO降低可使神经血流量下降。因此认为神经低灌注是引起糖尿病神经病变的一个重要因素。 3．神经营养因子 胰岛素样生长因子（insulin-like growth factors, IGFs）具有促进神经生长和修复作用。对于某些糖尿病患者，由于胰岛素抵抗导致胰岛素和IGFs作用降低，使其对神经营养支持作用减少，发生糖尿病性神经病变，此改变与高血糖无直接关系，但可能与高胰岛素血症和胰岛素抵抗有关。神经生长因子（nerve growth factor，NGF）是神经营养因子家族中发现最早的、研究最多的营养因子，主要存在于交感神经元和部分感觉神经元分布的区域内，对这些神经起营养支持作用。糖尿病神经病变时皮肤和肌肉组织内NGF减少。另外，NGF与胰岛素在结构和功能上相似，有些糖尿病患者体内出现的胰岛素抗体可以与NGF发生交叉反应，使NGF减少，这也提示了糖尿病神经病变可能与自身免疫因素有关。 4．自身免疫因素 在糖尿病神经病患者血清中可以查到抗磷脂抗体，此种抗体可以与神经组织的磷脂发生免疫反应，不仅直接损伤神经组织，也影响到供应神经的血管，导致神经组织的血液循环障碍。对糖尿病性神经病变患者的腓肠神经活检发现，在神经束膜和神经内膜处均有IgG、IgM和补体C3沉积，其发生机制可能与高血糖引起的神经血管屏障破坏有关，而胰岛素抗体对NGF作用也属于自身免疫反应。 5．炎症反应 研究发现，糖尿病神经病变患者比无神经病变的糖尿病患者的P2选择素和细胞间黏附分子-1基础值高，导致周围神经传导速度减慢，提示这些炎症因子可能参与了神经病变的发生和发展。 6．遗传因素 有些糖尿病性神经病变与糖尿病的严重程度不一定平行，如有些患者糖尿病较重、病程也较长，但神经病变不明显，而有些患者糖尿病很轻，或糖尿病早期，甚至是亚临床糖尿病或仅有糖耐量下降即有糖尿病性神经病变，这可能与个体的遗传易感性有关。目前发现有几种基因，其中醛糖还原酶基因多态性与糖尿病微血管病变密切相关，但遗传在糖尿病神经病变中的作用尚待进一步研究。 7．其他因素 蛋白激酶C、必需脂肪酸、前列腺素等代谢失调均可引起神经膜结构和微血管改变。氨基己糖代谢异常、脂代谢异常、维生素缺乏、亚麻酸的转化、N-乙酰基-L-肉毒素减少、Na＋泵失调等均可能与糖尿病性神经病变有关。

46 糖尿病神经系统并发症 诊断依据 1．血糖升高/糖耐量降低 2．神经系统受损相应表现 3．神经电生理检查 CT MRI/MRA 神经活检

47 糖尿病神经系统并发症 内 容 一、糖尿病性多发性神经病 二、糖尿病性单神经病 三、糖尿病性自主神经病 四、糖尿病性脊髓病

48 糖尿病神经系统并发症 1.控制血糖 2.大剂量B族维生素 3.改善循环、营养神经 4.控制血脂，将低密度 脂蛋白降到1.03
治疗原则 1.控制血糖 2.大剂量B族维生素 3.改善循环、营养神经 4.控制血脂，将低密度 脂蛋白降到1.03 mmol/L以下

49 一、糖尿病性多发性周围神经病 概 述 最常见的糖尿病神经系统并发症 慢性进行性病程
主要累及双侧末梢神经，以感觉 神经和自主神经症状为主，运动神经受累较轻

50 一、糖尿病性多发性周围神经病 临床表现 感觉神经症状 自下肢远端开始 疼痛、烧灼感、针刺感及寒冷感，夜间重，有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠
对称性麻木、蚁走、烧灼感等感觉障碍

51 一、糖尿病性多发性周围神经病 临床表现 自主神经症状 体位性低血压 皮肤粗糙、菲薄、干燥、皲裂， 指（趾）甲脆弱、不平
瞳孔反射异常和汗液分泌障碍

52 一、糖尿病性多发性周围神经病 临床表现 运动神经症状 肢体无力较轻或无腱反射减弱或消失 一般无肌萎缩

53 一、糖尿病性多发性周围神经病 诊断依据 感觉和自主神经症状为主的多发性周围神经病的症状和体征 体血糖升高、糖耐量异常、糖化血红蛋白增高
神经传导速度减慢，动作电位幅度降低

54 一、糖尿病性多发性周围神经病 鉴别诊断 药品、重金属和一些有机化合物中毒引起的多发性周围神经病 癌性周围神经病
亚急性联合变性、慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病 遗传性周围神经病

55 一、糖尿病性多发性周围神经病 治 疗 控制血糖 B族维生素 营养神经 自发性疼痛：卡马西平或苯妥英钠 抗焦虑、抑郁

56 一、糖尿病性多发性周围神经病 预 后 糖尿病周围神经病预后不佳 有的患者出现顽固性肢端溃疡、坏死及反复感染导致败血症

57 二、糖尿病性单神经病 概 述 单支神经受累 急性、亚急性起病 （起因血循障碍，髓鞘受损重于轴索） 脑神经：外展、滑车、动眼、面神经
脊神经：尺、桡、正中、腋、股、腓 少数侵及：膈、闭孔神经

58 二、糖尿病性单神经病 临床表现 单神经，亚急性，病程可数周-数月 感觉、运动神经均受侵犯，相应分布支配区域 感觉、运动障碍
肌电图以传导速度减慢为主

59 二、糖尿病性单神经病 预 后 同“多发性周围神经病” 以机体能否及时建立“侧支循环”决定其能否“痊愈”

60 三、糖尿病性自主神经病 概 述 认识上主要靠“临床症状和体征” 关键词组： 80%的患者，20年的病程： 15%的合并体位性低血压
30mmHg的卧立收缩压差 心动过速 异常瞳孔 低血糖性意识障碍

61 三、糖尿病性自主神经病 常见类型 糖尿病性胃肠自主神经病 糖尿病性膀胱功能障碍 糖尿病性性功能障碍

62 三、糖尿病性自主神经病 1 常见类型 糖尿病性胃肠自主神经病 关键词：胃肠功能紊乱 食道蠕动减慢、胃张力降低、排空延长
胃酸减少、胆囊功能障碍 腹泻、脂肪泻、 “五更泻”、 便秘 常主诉：腹胀、消化不良、不明原因腹泻或便秘

63 三、糖尿病性自主神经病 常见类型 2 糖尿病性膀胱功能障碍 关键词： 13%合并低张力大容量性膀胱 残余尿—易继发尿路感染 神经源性膀胱

64 三、糖尿病性自主神经病 3 常见类型 糖尿病性性功能障碍 关键词： 男性糖尿病患者 50%，阳痿可以是糖尿病自主 神经障碍的唯一表现
女性 40岁以下 38% 月经紊乱、性冷淡、会阴 部瘙痒 可能的原因：骶部副交感神经受损

65 四、糖尿病性脊髓病 概 述 少见 病种有： 糖尿病性肌萎缩 糖尿病性假性脊髓痨 脊前动脉综合症 治疗： 以医治原发病-糖尿病为主
辅以B族维生素

66 四、糖尿病性脊髓病 1 病种描述 糖尿病性肌萎缩 发病机制：Ⅱ型 学说：代谢 循环 免疫 病理表现：运动神经节段性脱髓鞘→轴索变性
临床特点： 中老年 亚急性多 急性隐匿也有 单侧 双侧 不对称 延髓支配肌肉一般不受累 无感觉障碍 膝反射减弱或消失，而踝反射正常 典型表现：骨盆带肌肉萎缩、无力—股四头肌 萎缩与无力不平行，萎缩重于肌无力 肌电图：支配近端肌肉和脊旁肌为主的神经源 性损害

67 四、糖尿病性脊髓病 2 病种描述 糖尿病性假性脊髓痨 受累部位：脊髓的后根和后索 临床表现： 深感觉障碍 感觉性共济失调 步态不稳、蹒跚
夜间行走困难、走路踩棉花感 闭目难立征阳性

68 Systemic lupus erythematosus, SLE
第三节 系统性红斑狼疮的神经系统表现 Systemic lupus erythematosus, SLE

69 系统性红斑狼疮的神经系统表现 概 述 SLE：自身免疫疾病 ，全身累及 由遗传、内分泌和环境因素等致免疫失调引起
慢性炎性疾病 21.4/10万 90%为女性 约50%患者有——神经精神症状 并发症：表现有—— 头痛、癫痫、精神障碍、认知障碍 脑血管病、狼疮脑病、无菌性脑膜炎 运动障碍、脊髓病、周围神经病

70 系统性红斑狼疮的神经系统表现 发病机制 SLE：免疫介导损伤 神经损伤： 抗体直接损伤神经 抗体对脑血管损伤 抗体对凝血系统的影响
抗体对脉络膜和血脑屏障的损伤 SLE导致的神经损伤其发病机制较为复杂。首先，不同种族的发病率不同，提示有种族遗传性，而且有家族发病集中趋势，第一代亲属中发病率为3%～5%，以同胞姐妹和单卵双胎发病更多。其次，许多学者认为病毒感染与SLE相关，在部分患者体内发现抗麻疹病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒及EB病毒抗体，同时血清中干扰素水平增高，但还没有在SLE患者体内分离出这些病毒。SLE女性患者明显多于男性患者，又多为育龄妇女，妊娠和分娩可以加重或诱发SLE发病，这可能与内分泌有关。紫外线照射损伤皮肤可使皮肤细胞核内DNA成为抗原，刺激产生抗核抗体损伤皮肤，产生炎症反应。有些药物可使核蛋白和DNA变性，造成免疫反应，停药后症状也有所好转。目前较为公认的机制是免疫介导损伤。免疫介导SLE神经损伤的主要机制有： 1．抗体直接损伤神经 在患者体内可以检测出多种自身抗体，例如抗神经元抗体、抗神经胶质细胞抗体、抗淋巴细胞抗体，这些抗体可以直接杀伤神经组织。但是有些患者的短暂性和慢性神经症状用抗体直接杀伤神经细胞无法解释，可能存在神经细胞表面的膜蛋白抗体，这些抗体只是影响了细胞功能，而没有使神经细胞溶解坏死，因而在临床上引起精神症状和癫痫发作。影像学也支持这种假设，例如狼疮脑病、狼疮性舞蹈病等，在MRI和CT上没有见到病灶；狼疮性舞蹈病患者在PET检查时也没发现低代谢区。 2．抗体对脑血管损伤 在该病患者内皮细胞膜磷脂上查到抗心磷脂抗体，此抗体造成内皮损伤，进一步导致血小板黏附、聚集形成血栓。抗内皮细胞抗体还有单核细胞趋化作用，使单核细胞浸润于血管壁内，破坏血管壁和促进动脉硬化形成。 3．抗体对凝血系统的影响 抗磷脂抗体表面带有正电荷，与带有负电荷的磷脂结合影响凝血机制；也可以通过β2-糖蛋白Ⅰ发挥促血栓形成的作用；还可以与磷脂竞争性结合，延长了磷脂依赖的凝血过程，如Ⅹ因子的激活和凝血酶原向凝血酶的转化。 4．抗体对脉络膜和血脑屏障的损伤 抗原-抗体复合物对脉络膜和血脑屏障造成损伤，可使抗体进入脑组织。

71 系统性红斑狼疮的神经系统表现 病 理 中枢神经系统： 周围神经系统： 脑：新旧不一的微梗死（可大面积梗死） 出血——脑出血及蛛网膜下腔出血
脑血管广泛受累，以小血管病变为主，可 “透明样变” 血管内皮增生，也可出现血管炎性改变 白质——还可有“脱髓鞘”改变 周围神经系统： 周围神经主要以多灶性不对称的脱髓鞘改变为主 神经滋养小血管病变——导致轴索改变

72 系统性红斑狼疮的神经系统表现 SLE是全身性慢性病 临床表现 其神经系统并发症 可出现在SLE诊断之前 也可出现于SLE的各个时期
有十一方面的表现特点

73 系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现 头痛 最常见，约有32%～70% 主要为偏头痛，其次是紧张性头痛 早期即可单独出现
1 头痛 最常见，约有32%～70% 主要为偏头痛，其次是紧张性头痛 早期即可单独出现 糖皮质激素治疗可缓解

74 系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现 癫痫 较常见，约有17%～37% 有约5%～10%为SLE的首发症状 出现并非意味着疾病的晚期
2 较常见，约有17%～37% 有约5%～10%为SLE的首发症状 出现并非意味着疾病的晚期 发作形式： 全身强直阵挛发作 单纯部分性发作 复杂部分性发作 癫痫持续状态 反射性癫痫 精神运动性发作 ——注意与原发性癫痫相鉴别！

75 系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现 脑血管病 较常见，约有3%～15% 部位：大脑 、小脑 、脑干 脑梗死、出血，蛛网膜下腔出血
直接原因： 脑血管本身病变 心脏附壁血栓脱落栓塞脑 SLE并发的高血压、尿毒症 ——脑血管病

76 系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现 认知障碍及精神症状 不包括脑血管病变引起的精神症状 表现： 脑胡言乱语、意识模糊、躁动不安、幻觉、
4 不包括脑血管病变引起的精神症状 表现： 脑胡言乱语、意识模糊、躁动不安、幻觉、 痴呆、抑郁等

77 系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现 无菌性脑膜炎 急或慢性，常在SLE早期，可首发，易复发 表现： 头痛、呕吐、颈项强直等 脑膜刺激征
5 急或慢性，常在SLE早期，可首发，易复发 表现： 头痛、呕吐、颈项强直等 脑膜刺激征

78 系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现 运动障碍 检查： 特定反射性核素功能PET和SPECT： 6
主要是狼疮性舞蹈病，偶见SLE性帕金森综合症 30岁以下女性多见，一过性多，少数持续数年 急性发作期多见，可单侧或双侧舞蹈，复发率25% 检查： 狼疮性舞蹈病——现有影像学无改变 SLE性帕金森综合症——有影像学改变 特定反射性核素功能PET和SPECT： 早期 脑内DAT-多巴胺转运载体功能显著降低 D2型多巴胺受体火星早期超敏，晚期低敏， 多巴胺递质合成减少

79 系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现 脊髓病 7 可作为SLE最初的临床表现，但其他时期也有 急性、亚急性发病 脊髓血管炎-脊髓缺血坏死
胸髓受累居多，可双下肢无力，甚至完全性截瘫 受损平面以下各种感觉减退和消失 大小便功能障碍，等 约25%合并是视神经改变 ——注意与视神经脊髓炎鉴别 检查： MRI 相应节段长T2信号，常有水肿，增粗， 强化。也有MRI无异常发现的 CSF蛋白和淋巴可升高

80 系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现 脑神经病变 主要是：视神经 也有累及面神经、三叉神经及后组脑神经 注意： 可以是脑神经单独受累
8 主要是：视神经 也有累及面神经、三叉神经及后组脑神经 注意： 可以是脑神经单独受累 也可以是病变侵及大脑、脑干时累及脑神经

81 系统性红斑狼疮的神经系统表现 临床表现 脊神经病变 9 少见 主要是“非对称性神经炎”；也可有单神经病、 多发性单神经病、弥漫性神经病
常见症状 ——感觉异常，可有手套、袜套状痛觉减退 ——感觉性共济失调 累及神经根——表现： 急、慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病

82 系统性红斑狼疮的神经系统表现 辅助检查 与SLE有关的检查，参见内科学有关章节 神经系统相关检查，主要围绕以下四个方面讲述： 脑脊液
血清免疫学检查 影像学：CT MRI 脑电图 肌电图

83 系统性红斑狼疮的神经系统表现 1 辅助检查 脑脊液 压力：35%升高 一般轻度，也有400mmH2O以上者
蛋白：74%升高，多在0.51~2.92g/L之间 细胞：18%伴白细胞轻度甚高，十几个到几十个每 微升，以淋巴细胞升高为主 糖、氯：多数正常，个别报道糖降低 其他：可查到——抗神经元抗体和抗淋巴细胞—IgG， 半数出现寡克隆带 ——CSF中C4补体和糖降低，提示狼疮性脑病 “活动”

84 系统性红斑狼疮的神经系统表现 2 辅助检查 血清免疫学 可查到结缔组织病相关抗体阳性 例如： 抗淋巴细胞抗体与认知障碍有关
抗核蛋白P抗体与神经症有关 抗心磷脂抗体与脑梗死、舞蹈病和脊 髓炎有关

85 系统性红斑狼疮的神经系统表现 辅助检查 3 影像学 无特征性 可见脑出血，或者缺血所致脱髓鞘病灶 （有时难与多发性硬化鉴别）

86 系统性红斑狼疮的神经系统表现 辅助检查 4 脑电图 多有异常，癫痫患者可见癫痫波 但是——没有特殊提示SLE的意义

87 系统性红斑狼疮的神经系统表现 辅助检查 5 肌电图 部分累及周围神经者，神经传导速度减慢 偶有——累及轴索，神经传导动作电位波 幅降低

88 系统性红斑狼疮的神经系统表现 诊断标准 根据典型的SLE表现伴有神经、精神症状不难诊断 SLE症状不典型或神经精神早于SLE时：
——病程中出现神经精神临床表现 ——除外其他复发性神经系统疾病

89 系统性红斑狼疮的神经系统表现 鉴别诊断 脑血管病： 有明确的脑血管病危险因素 无CSF及血清免疫学改变 多发性硬化
无结缔组织病相关临床表现及血清免疫学改变 中枢神经系统病灶符合McDonald诊断标准

90 系统性红斑狼疮的神经系统表现 治疗及预后 一般治疗：帮助病人树立信心，避免诱发因素，保证足够的休息和营养 神经科治疗：以对症为主
SLE治疗：肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂 预后：不良

91 第四节 甲状腺疾病的神经系统并发症

92 一、甲状腺功能亢进的神经系统病变 神经系统并发症 1.甲状腺毒性脑病 2.急性甲状腺毒性肌病 3.慢性甲状腺毒性肌病
4.甲状腺毒性周期性瘫痪

93 一、甲状腺功能亢进的神经系统病变 甲状腺毒性脑病 不同程度的意识障碍，大量错觉、幻觉以及明显的精神运动性兴奋，患者可很快进入昏迷状态
脑脊液示无色透明，细胞数多正常，可有压力增高及蛋白增高 脑电图示中、重度异常，以弥漫的高波幅慢波为主 头颅CT早期多示正常，也可在额颞区、半卵圆中心及基底节出现欠均匀低密度灶。头MRI可见相应部位长T1、长T2异常信号

94 一、甲状腺功能亢进的神经系统病变 急性甲状腺毒性肌病 发展迅速的肌无力，严重时可在数日内发生软瘫 肌腱反射常降低或消失，肌肉萎缩不明显
常侵犯咽部肌肉而发生吞咽及发音障碍，甚至累及呼吸肌引起呼吸麻痹 少数可侵犯眼肌及其他颅神经所支配的肌肉 肌腱反射常降低或消失，肌肉萎缩不明显 无感觉障碍 罕见

95 一、甲状腺功能亢进的神经系统病变 慢性甲状腺毒性肌病 常见，特别是中老年男性，儿童少见 进行性肌萎缩与肌力下降，而甲亢症状并不明显
易侵犯近端肌，伸肌较屈肌更易受累 本病常同时侵及双侧，少数可以单侧为主 肌腱反射正常或亢进

96 一、甲状腺功能亢进的神经系统病变 甲状腺毒性周期性瘫痪 男性多见 夜间或白天安静时突然发生肢体软瘫，主要累及近端肌，很少累及躯干和头颈部
可伴有自主神经障碍 血钾降低，但补钾并不能改善肌力

97 二、甲状腺功能减退性神经病变 神经系统并发症 甲状腺机能减退性脑损害 甲低性脑神经病变 甲低性脊神经病变
轻者记忆减退、反应迟钝、精神抑郁、淡漠、轻度智能障碍等 重者步态不稳、共济失调、嗜睡、痴呆、精神错乱，甚至出现甲减性昏迷而死亡 甲低性脑神经病变 嗅、味、视、听觉可减退 真性眩晕 视物模糊、视野缺损、视神经萎缩 三叉神经痛及面神经麻痹 甲低性脊神经病变 较常见 四肢远端感觉异常 甲减致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

98 三、桥本脑病 概述 与自身免疫性甲状腺疾病相关的脑病 抗甲状腺抗体增高 甲状腺功能可为正常、亢进或低下 多急性或亚急性起病，少数慢性起病
中年女性多见 发病类型 以局灶症状为主的卒中样发作型 另一类持续进展型多为精神症状

99 三、桥本脑病 临床表现 锥体束症状 失语、失用、失读 小脑性共济失调 感觉障碍 幻觉以幻听为多 兴奋症状如激越、易怒、不安
亦可出现抑郁、淡漠、意志缺乏、认知功能低下，也可有妄想、人格改变、行为异常 意识障碍发生率较高 锥体外系改变

100 三、桥本脑病 辅助检查 抗甲状腺过氧化物酶抗体（抗TPO抗体）阳性 抗甲状腺球蛋白抗体（抗TG抗体）可以阳性也可以阴性
脑脊液可见蛋白正常或轻度升高，但也有达300mg/dL者。细胞数轻度增加 脑电图呈全面慢波，亦可出现三相波、棘波、棘慢波、突发性慢波 MRI显示非特异性的大脑皮层下白质区T2WI、FLAIR高信号，随着病情好转，白质区高信号可以恢复正常 SPECT显示脑部存在低血流信号，主要发生部位在额叶，其次是颞叶、顶叶、枕叶及小脑半球

101 三、桥本脑病 治疗 类固醇为首选治疗药物 其他免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤亦可应用 亦可试用免疫球蛋白治疗、血浆交换治疗
极少数病例有自愈者

102 谢 谢！