乳房疾病 外科教研室.

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1 乳房疾病 外科教研室

2 第一节 概述 解剖生理概要 正常乳腺的矢状切面图示乳 腺与胸壁和胸廓肋骨间的关 系 1.乳腺组织 2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪
第一节 概述 解剖生理概要 正常乳腺的矢状切面图示乳 腺与胸壁和胸廓肋骨间的关 系 1.乳腺组织  2.乳腺后脂肪 3.乳腺皮下脂肪  4.Cooper韧带 5.深筋膜下的脂肪和胸肌层

3 钼靶检查 导管造影检查

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6 第二节 急性乳腺炎 乳腺的急性化脓性感染 多见于产后哺乳的妇女 尤以初产妇为多，并于产后3~4周多发。

7 病因 除产后机体抵抗力下降外，还有以下两方面原因:　 1.乳汁淤积 2.细菌的入侵

8 临床表现 乳房疼痛，局部红肿、发热。 应用抗生素治疗后，局部症状可被掩盖。
一般初起呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿，可以是单 房性或多房性脓肿。

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10 治疗——原则是消除感染，排空乳汁 1.非手术疗法 适用于脓肿形成之前。 2.手术疗法 脓肿一旦形成，必须手术引流。

11 手术引流要注意： ①在脓肿波动感最明显处作切口 ②切口必须按乳管走向作放射状切口，乳腺后脓肿则沿乳腺下 缘作弧形切口，乳晕下脓肿沿晕周边作弧形切口，至皮下止， 目的是防止损伤乳管发生乳瘘； ③切口要够大，便于术中手指能分开脓腔间隙，以利引流； ④术后放置引流物，每天更换敷料； ⑤一旦出现术后长时间的乳瘘，应用药物终止乳汁分泌

12 乳房脓肿的切口

13 第三节 乳腺囊性增生病 本病又称为慢性囊性乳腺病，尤其多见于中 年妇女，是乳腺实质的良性增生。

14 病因及病理 与卵巢功能失调有关。其发病机制是雌激素分泌过多 而黄体素分泌减少。

15 临床表现 乳腺多发性肿块，可局限于单侧乳腺，也可波及双侧。 乳房周期性疼痛，月经前及月经期发生或加重，经后减 轻或消失。

16 治疗 以非手术及对症治疗为主。

17 第四节 乳腺肿瘤

18 一、乳腺纤维腺瘤 乳腺纤维腺瘤是较为常见的乳腺良性肿瘤。 多见于年轻妇女，体内雌激素水平过高与之相关， 月经来潮前或绝经后极少发病。

19 一、乳腺纤维腺瘤 临床表现 单发、圆形或椭圆形的乳腺肿块，表面光滑、质地 较硬，不与邻近组织粘连，不伴有腋窝淋巴结肿大， 肿物增长慢。
治疗 有恶变可能，应尽早手术。

20 二、乳管内乳头状瘤 多见于40~50岁中年妇女。 绝大多数（75％）病变发生于乳晕下扩张的乳管内。 乳头状瘤一般较小，突入管腔，易出血。

21 临床表现 乳头血性溢液常为首发症状。 瘤体或血块堵塞导管，可引起疼痛。

22 治疗 属良性肿瘤，但有恶变可能，应尽早手术。 必要时可作单纯乳腺切除术。若病理证实有恶变，则 按乳癌手术。

23 三、乳腺癌 女性最常见的恶性肿瘤。 妇女肿瘤首位常见病。 临床上以中年（45岁~55岁）最多，也有绝经后者。 病因与性激素紊乱有关。

24 高危因素 月经:初潮＜13岁、绝经＞55岁 未婚、未育或未哺乳者发病率较高 生育年龄:第一胎＞35岁、＞40岁未孕
哺乳:哺乳时间长短和发病率呈负相关 产次:产次和发病率呈负相关 家族史:3~8倍于正常人群 5%~10% 乳腺癌与BRAC-1，BRAC-2基因突变有关 其他:肥胖、高脂饮食、电离辐射、药物等 乳房良性疾病与乳癌发生有一定关系

25 病理类型 1.非浸润性癌 2.早期浸润癌 3.浸润性特殊癌 4.浸润性非特殊癌

26 转移途径 直接浸润：到皮肤、胸筋膜和胸肌。 淋巴转移：最常见。 血液转移:最常见的远处转移为肺、骨、肝。

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28 临床表现 早期：无痛性肿块，质硬、边界不清、表面不光滑、活动度欠佳 、增长较快。多数病人为无意中发现。 可具备以下表现： ①酒窝征：
②乳头内陷： ③“桔皮样”改变： ④固定： ⑤卫星状结节： ⑥溃疡形成：

29 桔皮样变 酒窝征

30 临床上还可见到一些特殊类型癌，包括： （1）炎性乳癌：其恶性程度高。 （2）乳头湿疹样癌（Paget病）：为湿疹样变。

31 诊断 根据临床表现和体检，配合乳房钼靶摄片 等检查可初步诊断。 病理检查可确诊。

32 鉴别诊断 ⑴纤维腺瘤：常见于青年妇女。 ⑵乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳 腺周期性胀痛。 ⑶乳腺结核：以中青年妇女多见，有干酪样坏死 组织或豆腐渣分泌物流出。

33 临床分期 ⑴TNM分期： Tis:原位癌，限于乳头的Paget病及非浸润性癌 T1:肿瘤直径≤2cm T2:肿瘤直径＞2cm，≤5cm T3:肿瘤直径＞5cm T4:肿瘤大小不计，侵及皮肤或胸壁（前锯肌、肋间肌、肋骨） N0:同侧腋窝无肿大淋巴结 N1:同侧腋窝有活动的肿大淋巴结 N2:同侧腋窝肿大的淋巴结融合成块，或与邻近组织粘连 N3:同侧胸骨旁淋巴结有转移 M0:无远处转移 M1:有远处转移（包括同侧锁骨上淋巴结转移）

34 ⑵临床分期：根据以上组合，乳癌的临床分期如下 ：
0期：Tis N0 M0 I期：T1 N0 M0 Ⅱ期：T0～1 N1 M0，T2 N0～1 M0，T3 N0 M0 Ⅲ期：T3 N1 M0，T0～3 N2 M0，T4 任何N M0，任何T N3 M0 Ⅳ期：任何T N M1

35 乳癌的治疗，以早期手术根治为主， 再辅助以化疗、放疗、内分泌治疗。

36 1.手术治疗 ⑷单纯全乳房切除术 ⑸保留乳腺的乳癌根治术：
⑴乳腺癌根治术：手术范围包括切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁 骨下淋巴结及脂肪组织。该术式清除腋下组（胸小肌外侧）、腋中组（胸 小肌深面）、腋上组（胸小肌内侧）三组淋巴结。该术式是乳腺癌的传统 经典术式。 ⑵乳癌扩大根治术：是在根治术基础上切除第2-4肋软骨、肋间肌、胸廓内血 管及周围淋巴及脂肪组织。 ⑶乳腺癌改良根治术 ⑷单纯全乳房切除术 ⑸保留乳腺的乳癌根治术：

37 2.化学药物治疗 浸润性乳癌术后应用化疗可以有效地改善生存率。乳癌是实体癌 中应用化疗最有效的肿瘤之一。化疗可选择术前、中、后进行。
术前化疗可使肿瘤缩小，利于手术切除。 术后化疗6个月左右为宜，有助于杀灭已播散或术中残留的癌细胞 ，有效防止术后复发。 化疗常用的药物有环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、长春新碱类、 阿霉素、紫杉醇等。 联合用药较单一用药更为有效，常用的有CMF（环磷酰胺、甲氨蝶 呤、氟尿嘧啶）和CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）方案。

38 3.内分泌治疗 乳腺癌患者中相当部位其乳腺细胞内有一种与雌激 素相结合的蛋白，即雌激素受体（ER）。对ER 检 测阳性者应用雌激素拮抗剂可有较好的抑癌作用， 目前常用三苯氧胺，为每日20mg，至少服用3年， 一般服用5年，该药可降低乳癌术后的复发和转移 。

39 4.放射治疗 对I期病例根治术后无必要放疗，对II期病例有降 低局部复发率的疗效。适应证为：①病理报告腋 中或腋上组淋巴结转移者；②阳性淋巴结占淋巴 总数1/2以上或有4个以上淋巴结阳性者；③病理 证实胸骨旁淋巴结阳性者；④原位病变位于乳腺 中央或内侧而作根治术者。

40 5.生物治疗 近年来推广通过转基因技术制备的曲妥珠单抗注射液，对HER2 过度表达的乳癌病人有一定的疗效。

41 乳腺肿物的鉴别诊断要点 肿物界限 活动度 数目 质地 疼痛 增长速度 伴随的淋巴结变化 乳腺囊性 增生病 不清 佳 多发 软韧 周期性痛 慢
无 乳腺纤维瘤 清 单发多见 硬 乳腺癌 固定 快 有 乳腺结核 单发 软