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吴浩明 硕士，毕业于南方医科大学(第一军医大学)，从事泌尿外科临床医师工作多年，擅长对泌尿外科常见病、多发病的诊治，包括泌尿生殖系统畸形、泌尿系统损伤、泌尿生殖系统感染及结核、泌尿系统上及下尿路梗阻、肾上腺及男科疾病等，研究方向为泌尿系生殖系肿瘤，能够开展泌尿外科开放或微创腔内手术(包括腹腔镜、输尿管镜、膀胱镜、电切镜、冷刀等腔内手术)，熟悉各种尿失禁的治疗手段，参与多项国家自然基金的部分研究，如《Mel-18基因在Mir-181a结合位点的单核苷酸多态性影响前列腺癌进展的分子机制》、《PCAF基因3351单核苷酸多肽性(C/T)对肾上腺皮质癌发生及预后的影响》等，在国内核心期刊发表论文数篇。
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间歇性内分泌治疗联合125I粒子植入 治疗前列腺癌的临床研究
泌尿外科 吴浩明 尊敬的答辩主席，各位专家、教授，各位老师，各位同学，下午好!非常感谢各位专家在百忙之中参加我们的论文答辩会。我是南方医科大学2013届专业型硕士研究生 ，导师是尊敬的吕军教授，汇报的课题是间歇性内分泌治疗联合125I粒子植入治疗前列腺癌的临床研究。
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目 录 研 究 背 景 研 究 目 的 研 究 方 法 研 究 结 果 讨 论 与 结 论 分五个方面三个小节介绍本课题内容。
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研究背景 世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二。 前列腺癌患者主要是老年男性，诊断中位年龄72岁，高峰年龄75～79岁。
目前，国内前列腺癌病例特点：高龄、合并疾病多、分期晚等。 大于50岁，发病率和死亡率呈指数增长。
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研究背景 前列腺癌生物学行为复杂，治疗方案多样。临床上对不适宜行根治性手术或拒绝根治性治疗的患者，主要进行内分泌治疗、放疗，但存在激素非依赖性、复发及转移等问题。 如何延缓前列腺癌从激素依赖转为激素非依赖的进程？ IHT与125I是较为常见的联合方案，但无统一标准。 在内分泌治疗或间歇性内分泌治疗过程联合放疗并无规范标准，各治疗机构大多根据各自的临床经验而定，尤其两种治疗方式介入时间点，持续时间、治疗方式，疗效标准，复药标准等尚未统一。
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研究目的 比较IHT、IHT+125I治疗前列腺癌的临床疗效 探讨IHT治疗前列腺癌生化无进展时间的影响因素
IHT: intermitten hormonal therapy; IHT+125I:intermitten hormonal therapy +125I implantation brachytherapy
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资料与方法 单中心回顾性分析2004年12月至2012年12月在我院诊治的前列腺癌患者。
间歇性内分泌治疗的患者82例，IHT组42例，IHT+125I组40例。 随访时间38～50月，中位随访时间45月。
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资料与方法 纳入标准： 不适于或拒绝根治性治疗的初治前列腺癌患者。 治疗方案为IHT、IHT+125I。
T2b-3aN0M0 不适于或拒绝根治性治疗的初治前列腺癌患者。 治疗方案为IHT、IHT+125I。 IHT均为采用最大限度雄激素阻断治疗，选择药物为戈舍瑞林缓释植入剂联合比卡鲁胺片。
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资料与方法 排除标准： 1.既往前列腺或直肠手术史； 2.既往反复肠炎、肠溃疡、肠结核甚至肠瘘等肠道疾病史； 3.前列腺结石、炎症、囊肿等；
4.凝血功能异常或出血性疾病； 5.严重糖尿病； 6.局部进展或远处转移者； 7.内分泌治疗过程改变治疗方案或合用高效能聚焦超声、 冷冻治疗、组织内射频消融等局部治疗者。
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资料与方法 年龄、TNM分期、Gleason评分，治疗前、治疗后6、12、24、36个月的PSA、PV、Qmax、IPSS的指标值等。
两组患者IHT第一周期治疗期及间歇期持续时间，2年生化无进展生存率，生化无进展生存时间，治疗后PSA最低值≤0.1ng/ml的病例数及占各组百分率。 PSA:前列腺特异性抗原;PV:前列腺体积；Qmax:最大尿流率；IPSS:国际前列腺症状评分
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统计学方法 t 检验 卡方检验 运用SPSS 13.0 统计软件， P＜0.05为差异有统计学意义。 重复测量方差分析
Kaplan-Meier法 Cox模型
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第一节 比较IHT和IHT+125I治疗前列腺癌的临床疗效
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IHT One cycle ADT on-treatment off-treatment Resume ADT goserelin +
bicalutamide mos Variable 药物去势联合抗雄激素药物的最大限度雄激素阻断治疗方案。药物选择：戈舍瑞林缓释植入剂联合比卡鲁胺片。监测PSA，当PSA≤0.2ng/ml维持3～6个月以上停止内分泌治疗。当PSA＞4ng/ml开始进行下一周期治疗。 One cycle ADT: androgen deprivation therapy
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IHT+125I IHT方案相同，在第1周期治疗期第3个月进行125I粒子植入。 处方剂量：145Gy。
设备与仪器：经直肠超声系统、穿刺架、TPS、植入枪、18G PTC粒子植入针，前列腺固定器、模板、步进器、125I粒子、质量验证系统、防护器材及辐射检测设备等。 TPS：计算机治疗计划系统
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χ²＝21.268，υ＝1，P＜0.001
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χ²＝21.792， υ＝1 ，P＜0.001
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讨 论 有关IHT的研究中，大多数的结果与本研究相符，间歇期平均约占每个治疗周期的53%。
讨 论 有关IHT的研究中，大多数的结果与本研究相符，间歇期平均约占每个治疗周期的53%。 个别长达5～7月或3～5年不等的报道，可能与前列腺癌的个体差异较大、入组病例特点不同、治疗期持续时间不等有关。
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讨 论 在IHT+125I方面，IHT最早应用是为了缩小前列腺体积，近年来，多数研究指出内分泌治疗与125I粒子植入治疗T1-T3期前列腺癌患者，5年生化无进展生存率大于90%，中位PSA≤0.2ng/ml。 IHT+125I治疗中晚期前列腺癌患者，联合治疗优于单一内分泌治疗，甚至可作为激素抵抗性中晚期前列腺癌的补救治疗手段。 在PSA无进展生存率与我们的研究结果相差较大，可能纳入研究的前列腺癌主要是PSA在10～20ng/ml的局限性前列腺癌。前列腺肿瘤细胞呈高度异质性及多灶性生长，对内分泌治疗效应，个别差异较大，对雄激素依赖程度不一，如首次治疗对内分泌治疗敏感性较好，雄激素去除后1～6月内，PSA下降至0.2ng/ml以下或者PSA最低值达0.001ng/ml，这部分患者往往拥有较长第一周期间歇期及治疗反应期。相反，如果患者对雄激素治疗超过6个月，甚至12个月仍然无法下降至去势水平，说明患者对雄激素的去除的反应较差，这部分患者应适时联合放疗或改行化疗等积极治疗方式，有利于延长患者的总生存时间。
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小 结 两种治疗方案均有效且无差异。 两组患者IHT治疗第一周期治疗期持续时间无差异，但间歇期IHT+125I组优于IHT组。
小 结 两种治疗方案均有效且无差异。 两组患者IHT治疗第一周期治疗期持续时间无差异，但间歇期IHT+125I组优于IHT组。 IHT+125I组在2年生化无进展生存率、生化无进展时间以及治疗后PSA最低值≤0.1ng/ml病例数方面优于IHT组。
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第二节 探讨IHT前列腺癌生化无进展生存时间的影响因素
将年龄，治疗前PSA，TNM分期，Gleason评分，治疗后PSA最低值，治疗方式六个因素与治疗后生化无进展时间运用生存分析，进行单因素分析，筛选出具有统计学意义指标，进行多因素Cox回归分析得出间歇性内分泌治疗的重要影响因素。
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PSA 分 层 年 龄 分 层
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Gleason 分 层 TNM 分 层
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治 疗 方 案 Nadir PSA
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BPFS-time
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讨 论 在单因素分析，有研究认为TNM分期或Gleason评分是影响内分泌治疗无进展生存期的重要因素，观点与我们相似。
讨 论 在单因素分析，有研究认为TNM分期或Gleason评分是影响内分泌治疗无进展生存期的重要因素，观点与我们相似。 Cox模型风险评估显示，临床分期与Gleason评分并未达到标准，原因如下：①病例构成不同；②随访时间不同；③评价指标不同。
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讨 论 治疗后PSA最低值可反映内分泌治疗前列腺癌的进程，与国内外大多数研究相似。
讨 论 治疗后PSA最低值可反映内分泌治疗前列腺癌的进程，与国内外大多数研究相似。 治疗方案，即联合125I粒子植入联合内分泌治疗能够延长生化无进展生存时间。而能否延长总生存时间等尚未达成共识。
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讨 论 不少研究也指出碱性磷酸酶、睾酮、雌激素、血红蛋白、C反应蛋白、有无骨转移、尿路梗阻等均是独立的预后影响因素，而高龄，一般情况差，贫血，乳酸脱氢酶升高都是疾病进展的危险因素 。 寻找特异性更强的预测指标是今后研究的方向。
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小 结 单因素分析:治疗前Gleason评分、TNM分期、治疗方案、治疗后最低PSA值，其治疗后2年生化无进展生存率差异均有统计学意义。
小 结 单因素分析:治疗前Gleason评分、TNM分期、治疗方案、治疗后最低PSA值，其治疗后2年生化无进展生存率差异均有统计学意义。 Cox模型：治疗后最低PSA值，联合125I粒子植入为影响IHT治疗前列腺癌生化无进展时间的重要因素。
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第三节 比较经会阴与经直肠125I粒子植入治疗前列腺癌的疗效及并发症。
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TPPBT:经会阴穿刺组 TRPBT:经直肠穿刺组
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125I粒子 125I密封粒子源由组织相容性良好的镍钛合金包壳制成圆柱状粒子，长4.5mm，直径0.8mm，壁厚0.05mm，辐射范围半径1.7cm。粒子源活度为0.3～0.5mCi，初始剂量率7.7cGy/h，剂量率8～10cGy/h，释放94%能量需要240天 。
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TPPBT:经会阴穿刺组 TRPBT:经直肠穿刺组
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TPPBT:经会阴穿刺组 TRPBT:经直肠穿刺组
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讨 论 经会阴穿刺粒子植入是常用的路径，但应用过程存在如下问题： ①亚洲人种骨盆均值窄小，经会阴穿刺操作难度相对较高。
讨 论 经会阴穿刺粒子植入是常用的路径，但应用过程存在如下问题： ①亚洲人种骨盆均值窄小，经会阴穿刺操作难度相对较高。 ②容易受耻骨弓、PV干扰。 ③需全身或椎管麻醉。 ④穿刺部位疼痛或血肿发生率较高。
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讨 论 经直肠穿刺具以下优势： ①因没有皮肤穿刺损伤造成的会阴部疼痛，无需 椎管或全身麻醉，仅12.5%(2/16) 需要辅助镇痛。
讨 论 经直肠穿刺具以下优势： ①因没有皮肤穿刺损伤造成的会阴部疼痛，无需 椎管或全身麻醉，仅12.5%(2/16) 需要辅助镇痛。 ②操作程序及器械简单(无须模板、步进器等)。 ③依从性好，操作时间短。
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讨 论 但经直肠也存在以下缺点： ①容易出现粒子排列错乱或留植于包膜外引起剂量不均。 ②同一部位多次穿刺易造成直肠损伤。
讨 论 但经直肠也存在以下缺点： ①容易出现粒子排列错乱或留植于包膜外引起剂量不均。 ②同一部位多次穿刺易造成直肠损伤。 ③操作技术要求高，操作时间受限制。
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小 结 两组在植入粒子数、D90比较无明显差异，但经直肠穿刺组在穿刺针数、操作时间、植入后住院时间方面具有优势。
小 结 两组在植入粒子数、D90比较无明显差异，但经直肠穿刺组在穿刺针数、操作时间、植入后住院时间方面具有优势。 两组临床疗效比较无明显差异。 两组尿路、直肠并发症发生率无明显差异。
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结 论 1.IHT和IHT+125I治疗前列腺癌均有效，但联合治疗提高2年生化无复发生存率，延长IHT第一周期间歇期持续时间。
结 论 1.IHT和IHT+125I治疗前列腺癌均有效，但联合治疗提高2年生化无复发生存率，延长IHT第一周期间歇期持续时间。 2.治疗后PSA最低值、联合125I粒子植入是IHT治疗前列腺癌生化无进展生存时间的重要影响因素。
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结 论 3.经会阴与经直肠穿刺途径125I粒子植入在临床疗效及并发症方面无差异，但经直肠穿刺操作过程简便，时间短，无会阴部疼痛，植入后住院时间短。
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