外科學概論 - 泌尿外科學 (1) 國泰綜合醫院 泌尿科 王彥傑 醫師

泌尿外科學 (1)  良性攝護腺肥大  勃起障礙  男性結紮  泌尿科手術之腹腔鏡

良性攝護腺肥大 / 良性前列腺增生 Benign Prostatic Hyperplasia

什麼是攝護腺 ?  攝護腺 : 男性生殖系統的一個器官， 於膀胱之下，尿道末端，會分泌攝 護腺液，為精液的一部份

攝護腺的功用  尿流的控制。  導引精液射出方向及力量。  攝護腺的分泌液是精液的重要成分。  有男性荷爾蒙的作用。

BPH-- 良性前列腺增生  “ 增生 ” 就是因細胞數目增加，而非細胞變大， 而 “ 良性 ” 則表示這些細胞並非癌細胞。  BPH 並不是癌症，而且也不會導致癌症，是 一種自然且正常的老化現象，常發生於 50 歲 以上的男性。  在 60 歲以後，一半以上的男性會罹患 BPH 。 到了 80 歲， 10 位男性中大約就有 8 位患有此 症。

攝護腺肥大症狀 — 壓迫性  小便時必須等待一陣子才能解的出來， 有時甚至等一兩分鐘還解不出來。  尿流變細且微弱無力，有時會中斷。 攝護腺橫切面圖 正常的尿道被壓迫的尿道 尿道口

解完小便後，仍會留下無法解乾淨的餘 滴。 常會尿急致無法控制而流出。 排尿次數增加，尤其是晚上須起床好幾 次去小便。 攝護腺肥大症狀 — 刺激性

症狀的程度發展 第 1 期：尿道因壓迫而有阻力，此時的膀胱仍可有力的收 縮及排尿，夜間如廁的次數增加，此時雖然會 出現不舒服的排尿症狀，但還沒有殘尿的現象。 第 2 期：膀胱開始無力，產生殘尿現象，假如惡化，甚至 會有血尿現象。 第 3 期：排尿需花很長的時間，甚至排不出尿來若不治療， 會造成阻塞性的腎功能障礙。

攝護腺肥大 (BPH) 如何診斷  直腸指檢  血液篩檢 (PSA)  經直腸前列腺超音波 (TRUS)  尿路動態功能檢查 (UDS)

攝護腺肥大如何診斷？  直腸指診： 醫師手指由肛門伸入至直腸，觸摸攝護腺 肥大的程度，及其軟硬和平滑度。

腫瘤檢查 經由血液 PSA( 攝護腺癌特殊抗原 ) 檢查，確認是否可能罹患攝護腺癌。

 超音波檢查 經由直腸檢查，檢視攝護腺肥大之 程度或有無攝護腺癌之可能。

尿流速檢查 -- 測量小便的速率及殘尿量，直接判 斷阻塞之嚴重度。

國際前列腺症狀評分問卷

請就過去 1 個月內的排尿狀態，圈選下列問題： 無 5 次中有 1 次少於一半約一半多於一半幾乎每次 Q1 排尿後仍 有殘尿感 Q2 如廁後 2 小時內，要 再去廁所 Q3 有排尿中 斷現象 Q4 無法控制 的尿意感 Q5 有尿流速 變弱的現象 Q6 開始排尿 或排尿中需 用力 Q7 睡覺時需 如廁的次數 ( 以上）

國際前列腺症狀評分問卷  評分等級： 症狀輕微： 0-7 分 症狀中等： 8-19 分 症狀嚴重： 分 點數 現在排尿 帶給您的 感覺 很好滿意大致滿意大致滿意 普通有不滿意 的感覺 不舒服不舒服 很辛苦很辛苦 排尿症狀生活品質

攝護腺肥大的治療方式（一） 藥物治療  甲型交感神經阻斷劑 (  -blocker)  鬆弛 膀胱頸緊繃的藥 這種藥可將膀胱出口緊繃的肌肉鬆弛，改 善排尿困難的症狀。 但這種藥物並不能 縮小肥大的攝護腺。使用此種藥物少數人 可能會有頭暈目眩及下肢水腫的副作用。 患有低血壓症狀的人，在服用此藥物時， 要特別小心注意血壓的變化及減緩姿勢變 化的速度。

 5-alpha 還原酶抑制劑 ( 5-  reductase inhibitor)  使攝護腺縮 小的藥 這種藥物的原理是將攝護腺縮小，但少數人會產生性慾減退的副 作用。 這種副作用在攝護腺縮小、停藥後，就會恢復正常了。但 攝護腺又會因停藥而再度發生肥大。 由於會產生副作用，或者可 以考慮其他的治療方法，若考慮使用這種藥物時，最好與醫師及 妻子商量後再決定。 如果停止服藥 停止服藥後，攝護腺又會變大，因此需要長期服藥。但 80 歲以後， 攝護腺肥大的速度就會變慢，所以服藥的時間長短，可取決於年 齡和病症。

手術治療：  嚴重的阻塞症狀  泌尿系統有反覆的細菌感染  頻尿太厲害影響生活品質  很大的攝護腺  吃藥效果不佳或有副作用出現 以上情況出現時，考慮接受手術治療。 攝護腺肥大的治療方式 ( 二）

經尿道攝護腺切除術（ TURP) “ TURP ” 是一種治療攝護腺肥大非常有效的方法，只要直接把內 視鏡放入尿道，利用電刀切除造成阻塞的攝護腺，並將其取出。 手術後，攝護腺變成一個大洞直通膀胱，所以可以明顯增加尿流速，前 述阻塞性症狀會立即改善。刺激性症狀則需較長時間。 手術常見的危險就是切穿攝護腺包膜造成大量出血，另外攝護腺的尾端 是尿道括約肌，如果手術時誤傷，就會尿失禁。 手術後一定會發生的問題是逆行性射精，這是因為原來的攝護腺尿道已 被挖成一個大洞直通膀胱，所以精液都流入膀胱，無法往外射，但這對 健康並無妨害，逆射在膀胱的精液會隨小便排出。

二、雷射汽化術 – 新一代的治療法 銩雷射、極光雷射、綠光雷射、雙 極雷射 …

 攝護腺肥大雷射治療的優點： – 出血量少：雷射手術可同時並且迅速進行刮除及止 血的動作，所以手術中出血量很少。 – 避免陽萎：雷射組織穿透力較低，在手術過程中， 不易傷到攝護腺兩側控制勃起的神經。 – 住院短，恢復快：雷射手術術後導尿管的放置時間 短，因此術後約一至兩天就能出院。 – 後遺症較少：雷射手術採用生理食鹽水當作灌注液， 電解質較不易有異常變化，因此安全性比傳統電刀 切除術高，術後併發症的產生機率也較低，適合年 邁長者或患有其他慢性病的病患。 – 早期發現癌症 : 新一代的雷射光能切除效率高，可 取得完整的攝護腺組織，供病理醫師檢查，以早期 發現潛藏的攝護腺癌。  缺點： 雷射手術目前並無健保給付, 患者須自費負擔。

切除攝護腺後  手術後少部分患者陰莖勃起可能會受到 一點影響，可以威而鋼之類藥物治療之。  精液有時流入膀胱內，隨著尿液排出體 外，對身體並沒有壞處。

勃起障礙

理想治療劑須具備的條件 治療效果高 副作用低 使用簡單 ( 口服投予 ) 必要時使用 治療費用要經濟

威而鋼服用禁忌 下列患者不可以服用威而鋼 服用硝酸鹽類製劑的患者 對威而鋼錠劑中任何成份過敏的患者 因心血管疾病不見議有性行為者 嚴重肝功能不全患者 過去 6 個月內曾發生過腦中風或心肌梗塞的患者 低血壓 ( 血壓低於 90/50mmhg) 或血壓調整困難的患者 ( 餐後血 壓高於 170/100mmhg)

Sildenafil citrate (Viagra) -- 威而剛 Dose : 25mg, 50mg, 100mg Tmax : mean 1Hr. T ½ : 3~5 Hr 臨床作用期間約為 4-6 小時 建議初始劑量 : 50mg

Sildenafil citrate (Viagra) -- 威而剛 Adverse events  頭痛 ……………16%  潮紅 ……………10%  消化不良 ……… 7%  鼻充血 ………… 4%  尿道感染 ……… 3%  視覺異常 ……… 3%  頭暈 ……………2%

Tadalafil (Cialis) -- 犀利士 Dose : 10mg, 20mg Tmax : mean 2Hr. T ½ : 17.5 Hr 臨床作用期間約為 36 小時 建議初始劑量 : 10mg Duration 最長 !

Tadalafil (Cialis) -- 犀利士 Adverse events  頭痛 (14.5%)  消化不良 (12.3%)  背痛 (6.5%)  肌肉疼痛 (5.7%)  鼻塞 (4.3%)  面潮紅 (4.1%)

Vardenafil (Levitra) -- 樂威壯 Dose : 10mg, 20mg Tmax : mean 0.66Hr. T ½ : 3.94 Hr 臨床作用期間約為 4-6 小時 建議初始劑量 : 10mg Inducing QT slight prolong Onset 最快 !

Vardenafil (Levitra) -- 樂威壯 Adverse events  頭痛 (15%)  面部潮紅 (10-11%)  鼻炎 (9%)  消化不良 (4%)

PDE5 inhibitors 之比較 Duration: 臨床上的藥效可維持 時間  Sildenafil ( 威而剛 ) — 4~6hr  Vardenafil ( 樂威壯 ) — 4~6hr  Tadalafil ( 犀利士 ) — 36hr

男性結紮

無刀口式男性結紮  手術方式 : 雙側陰囊上方注射一點點的局 部麻醉針劑後, 用精細的器械在皮膚撐開 約 0.3 至 0.5 公分，找出輸精管予以結紮, 半 小時內即可完成, 術後不用拆線。  術後恢復 : 可以立即恢復一般性的工作和 生活, 一周後可進行運動或行房。  結紮後注意事項 : 次射精仍需採避 孕措施, 庫存精蟲乾淨後, 才可以放心。

泌尿科手術之腹腔鏡

腹腔鏡精索靜脈曲張高位結紮術 Laparoscopic varicocelectomy

精索靜脈曲張 (Varicocele) 之成因  精索靜脈曲張 好發於年輕男性，其發生率 據統計報告高達 15% ，病患數目相當多。  90% 的病患均位於左側，大約有 10% 屬於 兩側性。  為何會有如此大的分佈差異？其原因可能 有 1. 解剖上，左側精索靜脈回留流垂直注入腎靜 脈，而右側則斜角回流入下腔靜脈，由於 重力因素，左側易發病。 2. 左側精索靜脈中閥瓣缺失的比率較高， 3. 左側腎靜脈可能受到上腸繫膜動脈 (S.M.A) 的壓破，形成〝胡桃鉗現像〞 (nutcracker phenomenon) ，使得內精索靜脈內壓力增加。

Operative indication  並非所有的精索靜脈曲張多需要治療, 但 如合併有下列情形, 則必須考慮手術治療： 1. 精子品質變差 ( 精蟲無力症 ) 2. 嚴重疼痛 3. 患側睪丸發育遲緩或萎縮 ( 青春期少年 )

腹腔鏡精索靜脈曲張高位結 紮術之優缺點  Benefit –Reduced postoperative pain levels –Quicker return to full activity  Drawbacks –Need pneumoperitoneum –general anesthesia  Complication: 0 to 4%  Persistence rate: 0 to 14%

腹腔鏡腎臟輸尿管切除術 Laparoscopic Nephroureterectomy 腹腔鏡腎臟全切除術 Laparoscopic Radical Nephrectomy

Laparoscopic Radical Prostatectomy & Robotic-Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy (da Vinci Robotic Surgery System)

 Surgeon is in control and operates at the console  Assistant surgeon is next to the patient

 The surgeon ’ s hands are placed in special devices called masters that direct the precise instrument movements  Instruments move like a human wrist unlike traditional laparoscopic instruments  Instruments are small and are able to fit through keyhole incisions

Patient Selection  Indications –Organ-confined prostate cancer –Life-expectancy > 10 years  Contraindications –Significant medical comorbidities –Metastatic disease –Multiple prior abdominal surgeries (relative)

Laparoscopy in Urological Surgery 1. Ureterolithotomy 2. Radical nephrectomy 3. Radical nephroureterectomy 4. Living donor nephrectomy 5. Renal biopsy 6. Renal cyst decortication 7. Nephropexy 8. Nephrolithotomy/Pyelolithotomy 9. Pyeloplasty 10. Adrenalectomy 11. Varicocelectomy 12. Pelvic lymphadenectomy 13. Radical prostatectomy 14. Total cystectomy 15…………

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