手術部位錯誤案例分享 趙子傑 林口長庚紀念醫院 一般外科系 「醫療安全暨品質研討系列」 活動地點：台大醫院第七講堂 ( 台北市常德街 1 號） 時 間： 103 年 11 月 29 日（星期六） 1

台灣病人安全通報系統之案例 55 歲男性，因左小腿有上下各一個腫塊而就醫。經門診醫 師診察疑為脂肪瘤並在病歷上描述及劃出下方病灶部位及 建議手術；病人於醫師解釋後簽署手術同意書，隨即安排 當日門診手術，並將病人的病歷及治療單等資料轉送手術 醫師。手術醫師閱讀病歷後，詢問病人預定手術部位和請 病人指出病灶處，病人指向上方病灶。該醫師依病人指示 觸摸到一皮下腫塊後劃記和照相存檔，經局部消毒和麻醉 後，取出腫塊予以縫合，局部傷口予加壓包紮後返家。事 隔兩天，病人家屬電話告知門診醫師「原病灶還在」。 2

台灣病人安全通報系統之案例 病人計畫進行 left ossiculoplasty 手術（左耳）。 由住院醫師進行消毒鋪單之後，手術團隊未執行 皮膚切開前之暫停（ time out ），直接於病人右耳 劃刀進行手術。隨後主治醫師進入手術房一同進 行手術，發現手術部位錯誤，立即將傷口縫合關 閉並重新消毒舖單，進行左耳手術。 3

台灣病人安全通報系統之案例 門診病人於開刀房報到時，同意書未填寫。由 陪同之先生填寫手術及麻醉同意書後，護理人 員帶病人入手術室準備。 主治醫師抵達後，護理人員及主治醫師未與病 人確認手術部位，未落實門診手術病患安全查 核之核對，主治醫師即自行劃記術前標記。 施打局部麻醉，劃下第一刀後，病人表示： 「不是開眼袋嗎？為何動上眼皮？我不是開雙 眼皮！」。 4

台灣病人安全通報系統之案例 病人主訴左側第二腳趾疼痛，並核對手術同意書 上註明行左第二腳趾擴創，但手術部位未做部位 標記。 由專助消毒後，專助因接到電話先行離開。主刀 醫師入門診手術室執行手術，手術結束後醫師先 行離開。 流動護士於予傷口包紮時，病人發現慘叫一聲拔 錯足趾甲，病人說：「我是要拔第二腳趾，不是 " 第三腳趾 ” 。 5

名醫操刀 搞錯左右腳 【聯合報╱記者彭芸芳、曾增勳／連線報導】 2010/06/22 工廠作業員陳能通打籃球右腳踝受傷，昨天中午到 ο ο ο ο 醫院開刀，從手術房推出來，卻發現左腳裹 著紗布，醫師竟然開錯了腳；醫院昨晚將他再推進 手術房，為真正受傷的右腳開刀。 6

位置錯誤手術之定義 據估計，位置錯誤之手術的發生牽為每 10,000 個手術有 0.09 〜 4.5 個位置錯誤的手術 ( Devine et al ) 。 資料來源：趙子傑（ 2013 ）．實用醫療品質管理學．華杏：台北市 7

位置錯誤之手術 美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization; JCAHO ） 的資料顯示，錯誤最常發生於： 1. 錯誤的身體部分（ 76% ） 2. 錯誤的病人（ 13% ） 3. 錯誤的手術步驟或方法（ 11% ） （ JCAHO, 2001 ） 8

位置錯誤之手術 以臨床專科手術之類別來區分，錯誤最常發生於： 1. 骨科手術 : 41% 2. 一般外科手術 : 20% 3. 神經外科 : 14% 4. 泌尿外科 : 11% 5. 包括顱顏外科、心臟血管外科、耳鼻喉科、眼 科等科別之其他手術 : 14% （ The Joint Commission, 2001 ）。 9

錯誤手術之危險因素 系統因素 1. 機構缺乏管理機制以確認正確的手術位置。 2. 缺乏查檢表來確定每一項措施均已執行。 3. 排除某些手術團隊成員參與確認，而僅依賴外科 醫師決定正確的手術位置。 4. 異常的時間壓力，如：非計畫的緊急手術。 5. 必須減少手術前準備時間的壓力。 6. 特殊的儀器需求或病人姿勢。 7. 團隊能力和資格認證。 10

錯誤手術之危險因素 8. 資訊之可用性。 9. 機構之文化，如：外科醫師不可被質疑、缺乏團 隊合作。 10. 手術醫師的特性 。 11. 員工之訓練。 12. 人員編制。 13. 環境之安全性。 14. 照護之持續性。 15. 病人之特性，如：肥胖、先天之異常解剖結構。 11

錯誤手術之危險因素 流程因素 1. 對病人的評估不足。 2. 照護計畫不足。 3. 對病歷紀錄之檢閱不完整。 4. 手術團隊成員之間溝通不足或不正確。 5. 手術團隊成員與病人和／或病人家屬之間溝通 失效。 12

錯誤手術之危險因素 6. 同一次手術時，有多個身體部分接受多項手術。 7. 同一手術由多位醫師執行。 8. 確認手術部位時，沒有病人、家屬共同參與。 9. 正確的手術部位沒有標記或標記不清楚。 10. 未遵守程序。 11. 手術開始之前沒有再次查檢病人的資料。 13

預防位置錯誤手術的策略 一般認為，經由系統設定查檢手術相關項 目的流程並確實執行，可以確保手術病人 的安全。 各機構預防手術發生錯誤之不同作法中， 大部分都強調手術前應確認病人身份、手 術部位、手術方法、手術部位標示及開始 執行手術前團隊成員確認病人、手術位置、 手術方法等。 14

預防位置錯誤手術的策略 美國的建議作法 通用準則（ universal protocol ）是美國聯合委員會 （ The Joint Commission ）於 2003 年發表，對如何 避免手術部位錯誤、病人錯誤、手術方式 / 步驟錯 誤提供了詳細的指引，之後每年均會修訂。 通用準則包括三大項目： （ 1 ）手術執行前之確認流程 （ 2 ）手術部位標記 （ 3 ）執行前暫停（ time-out ）。 15

預防位置錯誤手術的策略 澳大利亞的建議作法 步驟 1 ：檢查同意書或手術申請表是正確的。 步驟 2 ：標記手術或處置之部位。 步驟 3 ：與病人共同確認。 步驟 4 ：團隊成員執行「執行前暫停」。 步驟 5 ：確認有適當與可用的診斷影像。 16

預防位置錯誤手術的策略 手術執行前之確認流程 執行前查對之目的是持續確認手術相關資訊完 備，確保所有相關文件、資訊或設備在執行前 均已準備妥當且標示病人的辨識資料（如：姓 名、出生日期、病歷號）。如果發現有不確定 或差異之資料時，應補齊資料或澄清並校正。 通用準則認為查對的時間、地點進行和負責執 行的人由機構決定，最好在病人意識清醒時進 行查對，並且讓病人參與查對的程序。 17

預防位置錯誤手術的策略 手術部位之標記  通用準則建議標記手術部位的基本原則如下：  手術的部位有多個可能，而且在不同部位（如：不 同側的器官、不同的四肢、手指、腳趾、脊椎、器 官）進行手術時會產生負面結果之情況，必須標記。 但是，同時對雙側的器官手術時（例如，雙側扁桃 腺摘除或雙側卵巢切除），沒有必要標記。脊椎手 術可利用術中 X 光影像檢查確認或標記部位。  標記應在進行手術之前完成，可能的話，應與病人 一起進行標記。 18

預防位置錯誤手術的策略 手術部位之標記  標記的位置及形式必須清晰明確，而且由整個機構一 致使用。標記在位於或靠近手術之處，而且必須在皮 膚消毒及鋪上無菌被單之後仍然可以看見。  病人拒絕標記或技術上、解剖學上不可能或無法標記 時，可以用書面記載代替，如：黏膜表面、會陰、牙 齒等。其他的例子包括： 經由皮膚或自然開口（例如，口、肛門）治療單側 內臟器官的微創手術或步驟。 早產兒，因為標記可能造或永久性的紋身。  根據聯合委員會之通用準則，當決定要做手術或處置 的人從做成決定至執行此手術或步驟時就一直與病人 在一起時，不需要做部位標記 19

以解剖人形圖標記手部位 Knight 與 Aucar 發表利用解剖人形圖來標記手部位， 其做法為手術醫師與病人簽署同意書時，與病人 共同將手術部位標記在解剖人形圖之上。手術前 準備室（等候室）的護理人員與病人確認解剖人 形圖上的手術部位之後進行部位標示，然後病人 送進手術室，接著依手術前暫停程序確認手術部 位及相關項目。 Knight, N., & Aucar, J. (2010). American Journal of Surgery, 200(6):

預防位置錯誤手術的策略 執行前暫停 執行前暫停的目的為最後一次確認病人、手術或 侵入性處置之部位是正確的。 執行前暫停的內容各機構稍有不同，大部分是以 世界衛生組織之查檢表的內容為主。如：確認病 人、手術或侵入性處置之部位是正確的、是否已 給予預防性抗生素、預期的失血量、有無特殊狀 況等。 21

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預防位置錯誤手術的策略 執行前暫停 聯合委員會之通用準則沒逐項列出，只要求最少 要做到：  確認病人是正確的。  正確的手術部位。  要進行的手術或侵入性處置。 23

結 語結 語 許多因素會影響能否確認正確的手術（或處置） 部位。 一般的共同看法認為只要正確的執行通用準則或 查檢表，錯誤的手術是可以預防的。 人為因素（ Human factors ）是成功防止錯誤手術 的根本。 每個團隊成員均能體認各種流程措施的重要性並 確實執行，才是杜絕發生錯誤手術的最好方法。 24