勃起功能障碍的评估和诊疗程序 勃起功能障碍的评估和诊疗程序

1 、流行病学及发病率 MMAS(Massachusertts Male Aging Study) 进行以社区为基础的研究表明，在 年龄为 40 － 70 岁之间的患者， 52 ％的接 受调查者报告有不同程度的 ED ，其中 10 ％为完全性的 ED ， 25 ％为中等程度的 ED ， 17 ％有轻度的 ED 。

在患有某些疾病的男人中 ED 的发生率较高， 据 MMAS 报告与勃起功能相关的疾病有糖尿病、 心脏病、高血压和 HDL 水平下降。糖尿病和心 血管疾病所用药物也是危险因素，此外， ED 在前列腺癌手术或进行放疗者，有下段脊髓损 伤的男性中发病率也较高，同 ED 发生相关的 社会心理因素为抑郁和易怒， NHSLS 发现在贫 穷和中等富裕的人口中以及经受失业或其它压 力的男性中， ED 发生率较高。

ED 的危险因素 : 糖尿病 高血压 高血脂 性腺功能减退 吸烟 抑郁或压力 饮酒和毒品 盆腔和脊柱损伤或手 术 冠状动脉或外周血管 病 Peyyonie’s 病

阴茎的解剖 海绵体阴茎由三个可勃起的圆柱体组成 ____ 一 对阴茎海绵体和一个尿道海绵体 二个阴茎海绵体紧靠在一起，并且有 3/4 的长度 在中间结合在一起，在根部分开，附着在坐骨 耻骨支处，他们在耻骨弓处会合，形成阴茎的 悬垂部，二阴茎海绵体的中间表面融合在一起 形成一个不完全的隔膜，这使得血可自由的从 一侧到另一侧。

ED 的病因分类 心理源性 糖尿病 动脉粥样病变 内分泌性疾病 药物相关性 ED 神经源性 盆腔手术 损伤 / 解剖结构异常 特异的器质性 ED

阴茎的血液供应 阴茎的血供起源于阴部内动脉，它发出了阴茎 动脉的主干，这一主干有三个分支阴茎海绵体 动脉 ( 阴茎深动脉 ) 、阴茎背动脉和尿道－球动 脉 (bulbo-urethral arteries) ( 收缩期峰值流速即 psv 低于 25cm/s ；高于 30cm/s ；或者介于二者之间。舒张末期流速大 于 5 cm/s ；充分勃起 RI<1 提示静脉漏 )

第一步： ED 的确诊 步骤： ED 的确诊 措施 ：性生活史、疾病史和社会心理史、体格检查、 实验室检查 勃起功能指数 “ 在过去的 6 个月中 ” 1 、怎样评估你获得并且维持勃起的信心程度？ 2 、当你由于刺激勃起的时候你总会有足够的硬度插入阴道吗 ？ 3 、当阴茎已经进入阴道后，在性交的过程中，你总可以维持勃起状态吗？ 4 、性交过程中，维持勃起完成性交的困难有多大？ 5 、当你试图性交的时候，总可以令你满意吗？ 无性交意念 (0) 几乎从没有 / 从没有 (1) 很少几次 (2) 有时 (3) 大多数时候 (4) 几乎总是 / 总是 (5)

医生可就下面较为关键的问题提问： 医生可就下面较为关键的问题提问： 1 、你的问题严重程度如何？ 2 、什么原因导致这个问题？ 3 、这个问题已经存在多长时间了？

诊断 ED 时 牢记三个基本原则 1 、疾病的持续时间和严重程度足以要医 疗行为干预吗？ 2 、 ED 是主诉吗？或与其他性功能障碍 关联吗？如早泄或性欲低下。 3 、 ED 是继发于用药吗？或继发于激素 紊难、神经血管病变 ( 如糖尿病 ) 或人际关 系 / 心理疾患

性生活史 勃起功能障碍 ( 发生、持续的时间、严重 性性生活、夜间 / 晨间勃起、手淫勃起状 况 ) 性欲的改变、射精、高潮的改变 阴茎感觉的变化、疼痛 性伙伴的性功能 ( 唤醒、高潮、性欲、疼 痛./ 阴道痉挛 ) 性生活史应包括过去和当前患者勃起能力 和其他性生活方面的情况，

疾病史 慢性病 ( 糖尿病、贫血、肾功衰 ) 药物 / 兴奋剂应用 ( 抗高血压、抗抑郁药以 及酒精、可卡因 ) 血管动脉粥样硬化危险因素 ( 高胆固醇血 症、高血压、糖尿病、家族史 ) 盆腔 / 会阴部 / 阴茎外伤史 ( 如骑跨伤 ) 外科手术史 ( 如：根治性前列腺切除、血 管搭桥手术、椎板切除术 )

神经系疾病 ( 脊髓损伤、多发性硬化、 腰骶椎间盘病变 ) 内分泌疾病 ( 如；性腺功能低下、高 泌乳素血症、甲状腺疾病 ) 精神疾病 ( 抑郁症、焦虑症 ) 性传播疾病

社会心理评估 目前心理状态 自尊心和应变能力的改变 与过去和目前性伴侣的关系 社会角色和本质工作的完成 性伤害

体格检查 一般情况、第二性征 心血管系统 ( 包括外周脉搏、血管阻塞、动 脉瘤 ) 神经系统 ( 阴茎感觉和球海绵体肌反射 ) 泌尿生殖系统 ( 阴茎；包皮环切、畸形、 斑块、包茎、尿道下裂 睾丸：大小、质地 直肠指诊：括约肌张力、前列腺检查 )

实验室检查 睾酮 ( 总的、游离的、有活性的 ) 泌乳素 血清化学物质测定 ( 如血糖 ) 、全血细胞计 数 (CBC) 、血脂检查 ( 过去 12 个月未检查 ) TSH( 选择性病例 ) PSA( 遵照 AUA 或 AFP 制定规则进行 )

第二阶段：病人 / 性伴侣评估和 教育 对病人进行教育的主题和问题： 男性和女性性反应的解剖和生理 ED 的病因、危险因素和生活方式的影响 分析初步的评估和实验室检查结果 评估与纠正患者 / 性伴侣的期望 分析治疗的过程和治疗的选择 在随访中继续对患者及性伴侣进行教育和与他 们交流

ED 的特殊检查 ( 使用频率和费用－效益评估 ) ED 的特殊检查 ( 使用频率和费用－效益评估 )

检查项目 使用频率 费用 / 效益 阴茎夜间肿胀硬度试验  (1)  (2) 血管检查 办公室注射药物   阴茎超声   海绵体测压   神经系统检查 生物震感测量   球海绵体反应时间测定   会阴 / 海绵体肌电图   身体感觉激发电位  

内分泌检查 下丘脑－垂体－性腺轴功能   蝶鞍 MRI   甲状腺功能研究   精神心理诊断检查 心理 / 精神会诊   神经精神方面评估  

ICI 后海绵体动脉 PSV<30cm/s ，海绵体动脉直 径增加小于 60% 及其 ACC( 加速度 )<400cm/s 2 ， 通常提示动脉性 ED ；当双侧海绵体动脉 PSV 存 在明显差异（差别大于 10cm/s ）往往表明单侧 性动脉疾病。在阴茎动脉功能正常的情况下， ICI 后海绵体动脉 EDV 持续高于 5cm/s ，其 TAV( 时间平均速度 )<5cm/s ，充分勃起时 RI<1 及阴茎背深静脉持续存在则提示异常静脉漏存 在， ICI 后舒张期血流信号翻转通常为阴茎静脉 功能正常的有效提示。

第三阶段 纠正可逆性病因 纠正可逆性病因 改变、终止用药 （处方药或非处方药的使用：抗高血压 药、抗抑郁药 ) 特定的内分泌情况 ( 性腺功能减退、高泌乳素血症 ) 盆腔损伤或解剖异常 ( 钝性损伤 ) 生活方式和社会心理因素 ( 吸烟、关系紧张 )

根据国际通用标准： RigiScan 记录阴茎头部和 根部硬度大于 70% 持续时间超过 10min 应视 为 NPT 正常。 NEVA 主要用来测量阴茎长度、阴茎粗细以及 相对血流变量，测定阴茎勃起过程中阴茎容 积的变化。如果有两个变量同时发生变化即 可以判断阴茎勃起，如果变化容积大于 201% ，持续时间 15min 以上即可以判定为一 次完全阴茎勃起现象。如果容积变化小于 130% 并持续时间少于 3min ，则此变化可能 与体位有关。

关于补充雄激素注意几点 剂量 80mg bid 口服，与脂类食物同服。 注意前列腺情况以及 PSA 检测 随访时注意血脂、血压等。 诊断 PADAM 为根据症状、年龄等进行治 疗性诊断。疗程为 1~3 月。

通常与 ED 相关的药物 通常与 ED 相关的药物 抗高血压药物 ( 噻嗪类利尿剂、  受体阻 滞剂、 Ca 2+ 通道阻滞剂、 ACE 抑制剂 ) 抗抑郁药 ( 三环类抗抑郁药、选择性 5 －羟 色胺吸收抑制剂 ) 抗心律失常药 ( 地高辛 ) H 2 受体阻滞剂 ( 西咪替丁 ) 兴奋剂 ( 酒精、大麻、可卡因 )

第四阶段：一线治疗 口服致勃起药 （万艾可、酚妥拉明） 负压吸引 夫妇 / 性治疗（ 性治疗主要采用认识  行为治疗 ）

口服万艾可注意事项： 1 、同房前半小时到 1 小时服用 2 、服用后要有性刺激 3 、最好空腹服用，不宜饮酒。

第五步： 二线治疗 海绵体自我注射 尿道内使用前列地尔

第六阶段：三线治疗 三线治疗包括外科植入可膨胀或质地中 等的假体。

ED 治疗相对的优缺点 治疗方法 优点缺点 口服药物治疗按需使用 病人能接受 使用方便 较有效 安全 副作用 ( 头痛、面色潮红 ) 负压吸引 非药物治疗 按需使用 费用 Cumbersome 轻微的副作用 ( 疼痛、瘀 血、不射精 )

性心理治疗非损伤性 广泛适用 效果不确定 依赖患者 / 性伙伴的心理动 机 经尿道用药按需使用 较有效 较安全 局部和全身副作用 ( 疼痛、 低血压 ) 使用具有侵入性 海绵体注射治疗按需使用 较有效 较安全 局部副作用 ( 疼痛、持续 勃起、疤痕 ) 使用具有侵入性 阴茎假体较有效 ED 长期缓解 损伤性 外科并发症 ( 感染、机械 障碍 ) 阴茎动脉手术治疗较有效 针对特殊的病因处理 选择性病例有效 外科手术损伤 费用

阴茎静脉手术治疗对有些病例有效外科损伤性 远期效果不确定 费用 激素替代治疗侵入性小 处理特定病因 对特定病例效果好 副作用小 只对选择性病例有效 应用不当出现前列腺 心血管副作用