进行性呼吸困难并肾功能不全 病例讨论 大连医科大学附属第一医院心内科 路 岩 姜一农

病例特点 1. 男性， 70 岁，以 “ 腰痛 20 年加重 1 个月，进行性呼吸困 难 1 周 ” 为主诉入院 。 2. 腰痛史 20 年，入院前 1 个月腰痛加重，间歇性跛行， 持续低热，诊断为 “ 腰椎结核 ” ，四联抗结核治疗 20 余天， 同时应用 “ 左氧氟沙星 ” 约 1 月，腰痛、低热无明显缓解， 遂以 “ 腰椎管狭窄 ” 收入我院骨科。入院前 1 周逐渐出现血 压升高及呼吸困难、浮肿、尿少，入院当夜呼吸困难加 重，端坐呼吸，咳嗽、咳白痰，血压 200/120mmHg ， 次日转入我科。 3. 高血压病史 30 年，平素最高血压 160/100mmHg ，口 服 “ 美托洛尔 ” 血压控制于 140/90mmHg 。

体格检查 T37.2 ℃， P96 次 / 分， BP240/120mmHg ， R20 次 / 分。颈静脉无怒张，甲状腺不大， 双肺可闻及干湿罗音，心率 96 次 / 分，律齐， 各瓣膜区未及杂音。腹平软，无压痛及反 跳痛，双下肢浮肿，双下肢足背动脉搏动 对称有力。脊柱侧弯，腰骶压痛，左侧直 腿抬高及加强试验阳性。

辅助检查 血常规： Hb : g/L 正常， Hb ： → g/L ， PLT 144 → 83 ×10 9 /L 。 尿常规： BLD 3+ ， PRO 3~4+ ， 镜下 RBC3-5 个 /HP → 个 /HP → 镜下满视野， SG1.009 。 24 小时尿蛋白定量 mg ，非选择性大量 蛋白尿。 电解质分析提示高磷低钙，血脂正常。

时间 Cre （ umol/L ） Urea （ mmol/L ） ↑ 205↑ 258↑ 286↑ 324↑ 361↑ 562↑ 603↑ 653↑ 26.1↑ 27.8↑ 25.7↑ 26.8↑ 27.0↑ 26.4↑ 31.7↑ 32.1↑ 42.6↑ 辅助检查：肾功能 外院 Cre78umol/L ， Urea4.4mmol/L

辅助检查 血气分析 :PH 7.43 ， PO mmHg,PCO mmHg 。 D-dimer ： 593ug/L↑ 。 肺 CTA ：患者肾功能不全，未行该项检查。

辅助检查 心肌标志物未见异常。 ECG ：窦性心动过速。 甲状腺功能未见异常。 心脏彩超：二尖瓣轻中度关闭不全，左房 轻大，少量心包积液。 LVEF 59% ， E/A ＞ 1 。 胸片：双肺纹理增强，左上肺野可见条索 状及小结节状密度增高影，双侧胸膜粘连 或少量胸腔积液。

辅助检查 肝炎病毒、 HIV 、梅毒均阴性。 肝功能： ALT,AST 未见升高， ALB 31.0→26.6 g/L ， Glob 38.0→27 g/L 。 凝血时间正常。 肿瘤标记物： CEA 、 CA125,CA199 未见升高。 便常规：多次检查便潜血均为阴性。 胃镜检查正常

辅助检查 溶血试验：直接抗人球蛋白试验（ - ），酸 溶血试验（ - ），蔗糖溶血试验（ +/- ），尿 含铁血黄素试验（ - ），血结合珠蛋白 210 mg/dL↑ 。 血清四铁：血清铁，未饱和铁，总铁定量， 铁饱和度均下降，网织红细胞升高，符合 缺铁性贫血。

辅助检查 泌尿系彩超： 双肾正常 → 双肾弥漫性损害（双肾体积轻大，皮质 回声增强，皮髓界限不清，血运正常范 围），双肾动静脉未见明显异常。双输尿 管未见异常，前列腺增大。 腹部彩超：肝大，淤血肝声像图， 胆、脾、胰未见异常。 全腹 CT ：未见明显病征

初步诊断 急性左心衰 心功能Ⅲ级 高血压病 3 级 极高危 肾功能衰竭 中重度贫血 腰椎管狭窄 腰椎间盘突出症 左股骨头坏死

问题 患者在 1 个月内出现肾功能不全，血尿、蛋白 尿，贫血，并伴有腰痛加重、心衰等多系统损 害的临床表现 1. 肾功能不全是慢性还是急性？ 2. 肾功能不全，血尿、蛋白尿病因是什么？ 3. 贫血如何解释？

鉴别诊断及分析 患者呼吸困难进行加重 1. 肺栓塞：老年男性，曾有 1 个月制动卧床病 史，可能有下肢血栓形成脱落，导致肺栓塞， 呼吸困难，但血气分析正常， D-dimer 略增高， 经利尿，扩血管，降压治疗后缓解，暂不考虑 肺栓塞。 2. 急性左心衰：患者突发呼吸困难，双肺底可 闻及干湿罗音，经利尿，扩血管，降压治疗后 呼吸困难缓解，故急性左心衰诊断明确。

鉴别诊断及分析 急性左心衰病因分析 1 ）高血压：该患既往血压轻度增高，但病 史较长，本次血压急剧增高，可诱发急性 左心衰。 2 ）急性冠脉综合征：老年男性，高血压， 有冠心病高危因素，需考虑急性冠脉综合 征引起的急性心衰，但患者无胸痛，心肌 标志物， ECG 未见异常，可除外该病。

鉴别诊断及分析 3 ） 多发性骨髓瘤：老年心衰患者，如出现 贫血，肾功能不全，血尿、蛋白尿，骨骼 疼痛等多系统损害, 虽然其心脏超声未见心 室壁和室间隔明显对称性肥厚伴心肌回声 增强，左室舒张功能减退等心肌淀粉样变 的特征性改变，应想到多发性骨髓瘤可能。

鉴别诊断及分析 贫血病因分析： 1. 失血性贫血：胃镜正常，便潜血阴性，肿 瘤指标正常，除外消化道肿瘤导致的失血 性贫血，血尿加重可能导致失血性贫血。 2. 溶血性贫血：溶血试验阴性。 3. 红细胞生成减少性贫血：多发性骨髓瘤等。

多发骨髓瘤相关检查 尿： κ 链 106mg/dL↑ ， λ 链 84.5mg/dL↑ ， κ/λ1.25 血： κ 链 1460mg/dL↑ ， λ 链 736 mg/dL↑ ， κ/λ1.98 免疫固定电泳：单克隆球蛋白阴性。

免疫系列： ANA （ + ）， CRP12.4mg/L↑ ， IgG 1810mg/dL↑ ， IgA 及 Ig M 未见异常。 LE 细胞（ - ）,LDH 277IU/L↑ 血清蛋白电泳：白蛋白 39.7%↓ ， α1 球蛋白 5.8%↑ ， α2 球蛋白 11.6%↑ ， β 球蛋白 8.6% ， γ 球蛋白 34.4%↑ 。 多发骨髓瘤相关检查

两次骨髓穿刺： 髂后上嵴， 胸骨骨髓穿刺并骨髓活检，骨髓 象浆细胞占 3 ～ 4.5% ，以成熟浆细胞为主。 β2 微球蛋白：血： 11.1 mg/L ，尿： 0.45 mg/L cANCA - ， pANCA - 多发骨髓瘤相关检查

全身骨扫描：右肩关节、腰椎、左侧髋关 节核素分布异常。 骨盆正位片：双侧股骨头及髋臼改变，考 虑无菌性坏死可能。腰椎骨质增生，密度 增高。 请骨科会诊考虑：腰椎退变，左股骨头坏 死，无溶骨性病变。 多发骨髓瘤相关检查

多发性骨髓瘤诊断 主要指标： 1. 骨髓中浆细胞﹥ 30% ； 2. 活组织检查证实为骨髓瘤； 3. 血清中有 M 蛋白： IgG ﹥ 35g/L ， IgA ﹥ 20 g/L 或尿 中本 - 周蛋白﹥ 1 g/24h 。 次要指标： 1. 骨髓中浆细胞 10% ～ 30% ； 2. 血清中有 M 蛋白，但未达到上述标准； 3. 出现溶骨性病变； 4. 其他正常的免疫球蛋白低于正常值的 50% 。 诊断 MM 至少要一个主要指标和一个次要指标，或者至 少包括次要指标 1 和 2 的三条次要指标。

经上述相关检查，除外多发性骨髓瘤 患者住院过程中心功能逐渐好转，但肾功 恶化较快，血尿加重，且合并贫血，多种 病因无法解释，追问其入院前半年曾大量 服中药 “ 正骨通痹丸 ” 治疗其腰痛 4 个月，利 福平等药物抗结核 20 余天，肾内科会诊考 虑为急性间质性肾炎。 鉴别诊断及分析

鉴别诊断及分析 急性间质性肾炎 ( acute interstitial nephritis, AIN) 是一组多种病因引起的以短 时间内发生肾间质炎症细胞浸润、间质水 肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为 特点的临床病理综合征, 肾小球和肾血管多 正常或轻度病变。因其往往伴有不同程度 的肾小管损害, 故也称为急性肾小管 - 间质 性肾炎 (ATIN) 。

鉴别诊断及分析 药物相关性 AIN 是引起 AIN 的主要病因： 1. 最多的是 β 内酰胺类抗生素，其次非甾体类抗 炎药, 利福平、别嘌呤醇、 H2 受体阻滞剂等药 物, 许多病例是多种药物混合应用的结果。 2. 在我国, 一些中草药如关木通、广防己、朱砂 莲等所致的药物相关性 AIN 也不在少数。

鉴别诊断及分析 急性间质性肾炎临床表现多样： 1. 肾内表现：急性肾功能损害、蛋白尿、血 尿 2. 肾外表现：发热、皮疹、关节痛、水肿 对于药物所致 AIN, 大多数学者主张早期使用 激素, 可使肾功能恢复速度加快。

急性肾功能不全相关治疗 药用炭降肌酐，复方 α 酮酸改善氨基酸平衡, 患者肾功能进行性恶化，间断低热，于 予甲强龙冲击 3 日， 强的松 40mg/d 口服， Cre 653umol/L ， 转入肾内科继续口服激素治疗。

肾内科治疗后病情变化 患者无发热、呼吸困难，无恶心呕吐，轻 度双下肢浮肿。 血常规： HB 71.2 ～ 79.2g/L ，未见进行性 下降。 尿常规： BLD3+ ， PRO 3 ～ 4+ ， RBC 满 视野。

肾内科治疗后肾功能 时间 Cre （ umol/L ） Urea （ mmol/L ） ↑ 278↑ 386↑ 350↑ 243↑ 41.1↑ 32.2↑ 23.7↑ 23.5↑ 19.5↑ 未行肾活检

补充诊断 急性肾功能衰竭 急性间质性肾炎