社区孕产妇保健服务工作规范 及信息管理 萝岗区妇幼保健所 苏红梅

户籍、常住和流动孕产妇 服务对象

为孕 12 周前的孕妇建立《广州市孕产 妇保健管理手册》（简称《孕管册》）和 《第一次产前随访服务记录表》，进行 1 次孕早期随访。 服务内容 --- 早孕建册

提高早孕建册率的措施 通过围婚期保健，宣传婚检和婚前保健同时，掌握辖区居住妇女的怀孕情 况，指导孕妇在孕 13 周前建立围产卡。 与街道计生部门沟通信息，及时掌握辖区孕妇资料。 各医院妇科门诊指导意愿怀孕妇女早孕建卡，或者由妇科门诊完成建卡。 各医院妇科医生需在门诊日志上对意愿怀孕的 7 周以上妇女做好标示，以便 妇保医生核对和督促孕妇来院建卡。 产科门诊检查孕妇是否建立了围产卡，如果没有，应及时督促孕妇建卡。 各医院妇科、产科门诊与社区妇保医生要密 切合作，共同承担孕早期妇女的保健管理。 服务内容 --- 早孕建册

1 、孕妇健康状况评估 询问既往史、家族史、个人史等，观察体 态、精神等进行一般体检、妇科检查和血常规、 尿常规、血型、乙肝两对半、梅毒血清学试验、 HIV 抗体检测、肝功能、肾功能检测。 询问病史： （ 1 ）一般情况：身份证、户口、产后休养 地址、何时来广州居住等 （ 2 ）病史收集：了解月经孕产史、遗传病 史、既往病史等。 早孕建册的服务内容和工作要求

2 、高危初筛 按照《广州市高危妊娠管理办法（修订）》要求， 对每一位孕妇进行高危妊娠初筛，对初筛高危的孕妇 进行登记和建立专档，并按要求指导转诊，并在 2 周 内随访转诊结果。对于有基础疾病或严重高危因素， 要提出医学指导意见，督促其及早到产科医院就诊， 不宜妊娠者，应劝阻其终止妊娠。总之，对初筛高危 孕妇应做好随访。 早孕建册的服务内容和工作要求

3 、孕 12~13 周进行超声检查，了解孕早期 胎儿发育情况，较准确估算孕周，帮助确定预 产期，同时测定 NT 值，进行先天缺陷的筛查。 4 、重视做好唐氏筛查，孕 9~13 +6 周，采 血进行唐氏综合症血清学筛查，结合 NT 测定； 孕 15~20 周，采血进行唐氏血清学筛查。 早孕建册的服务内容和工作要求

唐氏综合症筛查 孕 9~13 周母体血清标志物 PAPP-A+β-HCG 孕 12~13 周超声检查胎儿颈部半透明层厚 度（ NT ）：以 NT≥3mm 为分界线 孕 15 ～ 20 周检测母体血清中甲型胎儿蛋白 （ AFP ）、绒毛促性腺激素（ HGG ）、 游离雌三醇（ µ E3 ）

5 、孕早期保健指导和健康教育 宣传优生优育知识、指导孕妇避免接触各种 致畸物质、孕期卫生和营养指导，指导叶酸增 补，强化孕妇保健意识，自觉产前检查和住院 分娩，指导回卡和产后访视。  给孕产妇一封信 早孕建册的服务内容和工作要求

6 、 积极采取措施，努力提高早孕建卡率 指导意见：对在外院进行早孕检查的，收 集孕妇的早孕检查结果留存档案，并让孕妇签 名，可将当时的检查孕周作为建卡孕周。 早孕建册的服务内容和工作要求

7 、孕早期保健的信息管理 建立孕妇建卡登记本，完整记录孕期建卡情况， 包括孕妇一般情况、建卡孕周、高危因素等。 认真填写《孕管册》和《第 1 次产前随访服务记 录表》，重视对母婴阻断项目的检测和相关结 果的追踪、填写。《孕管册》《第 1 次产前随访服务记 录表》 若孕妇未建立居民健康档案，需同时建立。 早孕建册的服务内容和工作要求

《第一次产前随访服务记录表》由建册单位保存，纳入 健康档案保管；《广州市孕产妇保健管理手册》交由 孕妇携带，督促及指导孕妇孕 16 周起到有资质的助产 机构接受规范的产前检查。 强调： 妇保医生发现一个孕妇马上录入孕管台帐，完善 孕管台帐进行早孕建卡和产前随访等管理。要求将孕 管台账录入计算机管理。 早孕建册的服务内容和工作要求

孕中期健康管理 （基本公共卫生服务包（ 2012 年版） 孕 16 ～ 20 周、 21 ～ 24 周各进行 1 次随访， 对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行 评估和指导。

孕中期健康管理 （基本公共卫生服务包（ 2012 年版） 1 、孕妇健康状况评估：提供产前随访服 务，评估孕妇健康和胎儿的生长发育状况，内 容包括测宫底高度、腹围、听胎心率，绘制妊 娠图，判断胎儿大小与孕周是否相符；测量体 重及血压，检测血红蛋白和尿蛋白，判断有无 水肿及其他异常；识别需要做产前诊断和需要 转诊的高危孕妇，指导转诊就医。

孕中期健康管理 （基本公共卫生服务包（ 2012 年版） 2 、孕中期保健指导：进行孕期的个人卫 生、心理、运动和营养指导，开展预防出生缺 陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。

孕中期健康管理 （基本公共卫生服务包（ 2012 年版） 3 、督促产检与转诊：根据检查结果填写 产前随访服务记录表，督促孕妇接受全程规范 化产前检查，及时转诊异常孕妇至上级医疗机 构，随访产检结果。

孕晚期健康管理 （基本公共卫生服务包（ 2012 年版） 产前随访时间： 25 ～ 36 周、 37 ～ 40 周各进行 1 次产前随访

督促产前检查，并了解产检情况 进行孕晚期健康宣教和保健指导：指导孕妇自 我监护、督促孕妇参加孕妇学校学习，开展促 进自然分娩、母乳喂养等知识的健康教育，提 供孕期并发症、合并症防治指导。 就医或转诊指导，及时转诊异常孕妇至上级医 疗机构，追访产检结果。 重视询问母婴阻断项目的检测结果，做好记录 孕晚期产前随访的基本内容

认真填写产前随访记录表，注意随访的间隔时 间要符合要求。建议按照下次随访月份整理归 类产前随访表。 最后一次产前随访，应指导孕妇适时住院分娩， 出院后 3 天内回卡，宣传产后访视。 孕晚期产前随访的基本内容

接近孕妇预产期时主动与孕妇联系，得到 产妇分娩的信息后，应于产妇或新生儿出院后 1 周内进行产后访视（与新生儿访视同步）， 加强产褥期健康管理、母乳喂养和新生儿护理 指导。 服务内容 — 产后访视

产后访视内容 1 、一般体检：通过观察、询问和检查，了解 产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会 阴或腹部伤口恢复等情况。 2 、产褥期保健指导：对康复异常及出现母乳 喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产 妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。

产后访视内容 3 、督促转诊：发现有产后感染、产后出血、 子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后 抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健 机构治疗。 4 、指导产后 42 天健康检查：指导产妇按时进 行产后 42 天检查，对于选择回原分娩医院检 查的产妇要按期进行登记随访；愿意到社区卫 生服务中心接受产后 42 天检查的产妇按期提 供服务。

我区产后访视工作要求 1 、区内医院分娩的产妇，落实产后访视双向自愿选择 方式，一定要做好回院访视或上门访视工作，在产妇 分娩出院后 1 周内、产后 14 天、 28 天至少见面访视一 次。 2 、区外分娩区内产休的产妇，妇保医生进行电话指 导后，督促产妇回院访视或主动上门访视，做好访视 记录。 3 、区外分娩区外产休的产妇（户籍），妇保医生及 时电话指导，动员其回分娩医院或居住地社区卫生服 务中心进行产后检查并将检查结果反馈给妇保医生， 督促产妇回卡，做好产后访视信息采集和统计工作。

产后 42 天健康检查 按知情选择原则，指导产妇按时进行产后 42 天检查。 1 、产后恢复情况评估：通过询问、观察、一 般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产 妇康复情况进行评估。 2 、产后 42 天保健指导：提供性保健、避孕、 生殖道感染、纯母乳喂养 6 个月等方面知识的 指导。

孕管手册是孕产妇保健服务的工作记录，不论是 社区建卡的妇保医生，还是产科医院产检医生， 都应认真填写孕管手册的各项内容，保证其完整 和准确。 孕管手册的主要存在问题：产检情况填写不完整、 母婴阻断项目检测情况没有填写、分娩记录填写 不全等。 孕产妇保健的信息管理

1 、及时建立孕产妇保健管理基本台帐，并录入计算机 管理，动态掌握辖区孕产期保健信息。 2 、信息收集上报：及时收集、汇总和统计各项数据， 整理上报有关工作报表，如孕产妇保健情况季（年） 报表、社区公共卫生妇女保健服务数量报表。 3 、各类报表的上报及时率、准确率、完整率均达到 100%

考核指标和工作目标 （ 1 ）早孕建册率 = 辖区内孕 12 周之前建册的人数 / 该 地该时间段内活产数 ×100 ％。目标： ≥95% （ 2 ）孕妇健康管理率 = 辖区内按照规范要求在孕期接 受 5 次及以上产前随访服务的人数 / 该地该时间内活产 数 ×100 ％。目标： ≥95% （ 3 ）产后访视率 = 辖区内产后 28 天内的接受过产后访 视的产妇人数 / 该地该时间内活产数 ×100 ％。目标： ≥95% （ 4 ）高危妊娠追踪随访及结案率 = 有追踪随访和结案 的个案 / 筛查出的高危妊娠数。目标： ≥90 ％ （ 5 ）住院分娩率＝辖区内住院分娩活产数 / 该地该时 间段内活产数 ×100 ％。目标： ≥98 ％。