恶性肿瘤的全科医学处理 复旦大学医学院中山医院全科 周月明

概述 肿瘤预防 早期发现，有效导入专科治疗 安排综合治疗 康复治疗 心理治疗及社会上的关怀

第一节肿瘤患者需要得到 全面的医学照顾

一﹑恶性肿瘤严重危害人类的健康 1975 年 癌症死亡数 380 万 1980 年 400 万 1985 年 500 万 1997 年 624 万 2000 年 900 万 2010 年 可能 1000 万

全世界前 5 位癌症： 肺、胃、结 / 直肠、肝、乳腺 中国 1980 年约 117 万癌症患者（胃、食管、 宫颈癌为主） 1985 年上升至 150 万，肺、 肝 癌上升较快 1998 年世界卫生组织提出希望使死于癌 症的患者减少 1/4

二、肿瘤患者需要全面的医学照顾 诊断明确 ( 实验室检查，影像学检查等 ) 选择治疗方案 估计预后，肿瘤分期 ( 手 术情况，病理检查等 ) 手术、放疗、化疗、生物治疗、中药治 疗需专科医生施行 恶性肿瘤早期缺乏特异性症状, 诊断不易

晚期肿瘤治疗缺乏, 效果不佳 病人对肿瘤的恐惧抑郁 防止复发和转移, 预防第 2 原发癌的发生 患者在家庭角色的转换 血缘遗传上﹑生活方式﹑环境条件等 全科 医学涵盖了病人、家庭、社区所需 要的全面照顾

第二节 全科医生应积极从事 肿瘤预防工作

一、肿瘤一级预防（ primary prevention) 的优势 以预防癌症发生为目标，避免接触已知 的致癌因素和危险因素通过某些措施， 增强保健意识，达到防癌目的 WHO 癌症专家称 1/3 癌症是可以预防的 流行病资料显示，致癌物大量存在于人 们的生活环境中，它的侵入和人们不良 生活行为有关

饮食因素（腌制品，化学甜味剂﹑缺少纤 维素等） 不良嗜好（烟酒发霉食物﹑用药不当） 个人卫生不良（早婚﹑多产﹑性生活等） 职业（生产环境、接触物） 生态环境（空气、土壤、水、紫外线） 肿瘤的发病 80% 以上与不良生活行为有 关，故为 “ 生活方式癌 ”

健康教育 加强防癌教育，改变不良生活方式 加强劳动保护、环境保护 合理用药 讲究卫生（口腔、性、饮食） 消除职业致癌因素

健康教育是有计划﹑有组织﹑有系统的教育 过程，以此来达到预期目的 提供改变行为必须的知识、技能和服务 帮助人们了解自己健康，并做出选择， 改善自己健康 促进个体、群体和社会的行为改变

以立足于社区的全科医生最有可能帮助 个人、家庭，分析不利于健康的问题， 作出需要纠正的措施 对社区普遍性的问题，通过社区健康教 育、健康咨询、干预督促提出改进的建 议

癌症中心提出： 1 、注意饮食营养平衡、不偏食 2 、不反复吃完全相同的饮食，不长期服用 同一种药物 3 、饮食适度、不过饱 4 、不吸烟 5 、适量摄入富含维生素 A 、 C 、 E 和纤维 素

6 、避免过多饮酒 7 、少吃过咸过热的食物 8 、少吃烧焦油炸的食物 9 、不吃发霉的食物 10 、避免过度日晒 11 、避免过度营养 12 、保持个人的清洁卫生

避免过度紧张、压力 避免过度疲劳、体力透支 性情乐观、开朗 参加体育锻炼，增强体质和免疫力

肿瘤二级预防 (secondary prevention) 是指致癌因子虽已侵入人体，但肿瘤尚 未形成或尚未临床发作时阻断肿瘤发生、 发展进程的措施 早发现、早诊断、早治疗是肿瘤二级预 防的策略核心，合理治疗以提高生存率 降低死亡率，通过二级预防约 1/3 癌症可 以得到控制

有价值的筛查 宫颈脱落细胞涂片法 宫颈癌 体检法、钼靶 X 线、 B 超 乳房癌 甲胎蛋白检验、 B 超 肝癌 直肠指检 直肠癌 纤维结肠镜 大肠癌 食管拉网 食管癌 粪隐血 + 胃镜 胃癌

筛查对象：高危人群及有肿瘤家族史的 人群 40 岁以上有乙肝﹑丙肝史 胃息肉、经久不愈的胃溃疡、萎缩性胃 炎伴肠化生、胃部分切除术后等 家族性大肠息肉﹑慢性非特异性结肠炎 慢性乳腺病﹑有乳腺癌家族史

社区登记、定期随访或督促 可疑病例安排进一步检查，直至排除或 确诊，一旦确诊即导入有效专科治疗 乳腺癌高危妇女要教会她们自己检查乳 房的方法

三、在日常诊疗中注意发现肿瘤 注重健康教育，告知群众防病知识，提 高防癌意识，警惕癌症信号 全科医生多学习肿瘤知识，细心分析病 人症状，注意随访效果 日常工作中注意癌前状态与癌前病变随 访，督促定期检查

肿瘤防治机构提出十大症状以提 高对常见肿瘤的警惕 身体任何部位的肿块 身体任何部位没有外伤而发生的溃疡， 特别是经久不愈的 不正常的出血或分泌物 进食时胸骨后灼痛、胀闷、异物感或进 行性加重的吞咽不顺 久治不愈的干咳、声音嘶哑或痰中带血

长期消化不良、进行性食欲减退、又未 找出原因 大便习惯改变或有便血 鼻堵、鼻出血、单侧头痛或伴有复视 赘生物或黑痣突然增大或破溃、出血或 毛发脱落 无痛性血尿

第三节 肿瘤诊疗过程中 全科医生的持续性 照顾

一、 将病人导入有效的专科程序中去 怀疑肿瘤应向病人和家属说明目前诊断 情况及进一步检查的必要 推荐有经验﹑服务良好的专科医生；为病 人联系安排 向专科医生介绍病情及治疗经过，提出 可疑之处

诊断确立应与专科医生讨论治疗方案， 向病人及家属介绍采取的治疗方案 对一时不能确诊的患者制定随访检查、 督促执行 对排除肿瘤的患者解释理由，使病人和 家属从疑患中解脱

二、专科治疗的后盾 肿瘤的治疗是多学科的综合治疗，全科 医生应根据专科医生建议作出综合考虑， 起一个主导的作用 负责肿瘤病人后续治疗，把在治疗过程 中出现的问题及时反映，及时取得指导 对放、化疗的毒副作用了解、对症处理， 并鼓励病人树立信心坚持治疗

第四节 全科医师在肿瘤康复 医疗中的 作用

一、肿瘤康复期病人生活指导 饮食 消化吸收富含蛋白质、纤维素 某些嗜好 戒烟酒 体育锻炼不宜过度 工作 取决于年龄、工作的轻重及肿瘤的 程度、部位 性生活问题

二、肿瘤康复患者的心理支持 初诊时焦虑 —— 确诊紧张 —— 术后或放﹑ 化疗后放松 每次复查或有不适时紧张状态又出现。 多做解释，说明实际情况得到病人配合 对晚期病人悲观抑郁，应实事求是分析 病情，了解病人心理情况，给予至诚的 关心和爱护，多给予心理上的支持

三、关心肿瘤患者的定期随访 注意术后器官功能的影响，放、化疗的 副反应，骨髓抑制、免疫功能下降 及早发现肿瘤的转移、复发，再次原位 癌的发生，及时治疗 定期随访、督促执行，与专科医生联系

四、努力促成肿瘤康复患者回归社会 治疗肿瘤目的是完全康复和回归社会 大力宣传肿瘤是可治之症，不是传染病 肿瘤病人需要关爱和尊重 动员社会资源，对肿瘤病人回归社会给 予支持

五、晚期肿瘤患者的医学照顾 营养 注意水电解质平衡 止痛 并发症的防治（感染、出血、癌热等） 整合家庭与社会的资源予以帮助 临终关怀

结言 虽然恶性肿瘤的诊断治疗专科性很强， 然而预防、早发现、有效导入专科﹑后续 治疗、随访检查、康复、心理及全面乃 至终生的医学照顾则是全科医生的责任 全科医生在一级和二级预防中的作用不 可替代．全科医疗是肿瘤专科医疗的先 导和后盾

谢谢