病例三： 赵 X ，女， 32 岁，因发热、胸痛、咳嗽、血痰一周入院。 近三个月来有低热、午后体温增高、咳嗽，曾在本单位诊断 为 “ 感冒 ” ，予以抗感冒药、先锋霉素等药治疗，疗效欠佳。 一周来体温增高、咳嗽加剧，痰中带血。半年来有明显厌食、 消瘦，夜间盗汗。 2 年前怀孕 6 个月时，曾因泌尿系统感染住 院治疗，余无特殊。 入院检查： T ： 38 ℃， P ： 88 次 / 分， R ： 28 次 / 分，发育正常， 营养稍差，消瘦，神志清楚，查体合作，胸部检查，右下肺 扣诊清音，左肺扣诊清音，听诊右下肺呼吸音减弱。胸部 X 线 平片检查可见双肺纹理增粗，散在大小不等的结节状阴影， 右肺尖有片状阴影。取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阴性， PPD 试验强阳性。再次取痰送检，经浓缩集菌后涂片，抗酸 性细菌阳性。经检查后该患者确诊为肺结核（右上肺），即 使用雷米封、乙胺丁醇等抗结核治疗。该病人家中有 2 岁小孩， 病人家属询问小孩是否已被传染，须行何种检查才能确定？ 如何预防？

 该患者诊断为肺结核的依据？

肺结核病 是由结核杆菌引起的慢性肺 部感染性疾病, 可累及全身多个器官. 临床特点： 慢性过程，少数可急起发病。 常有低热、乏力、温汗、消瘦等全身症 状和咳嗽、咯血等呼吸道症状。

  肺结核的诊断标准  （一）疑似病例： 凡符合下列项目之一者： 1 、痰结核菌检查阴性，胸部Ｘ线检查怀疑活动性肺结核病 变者。  2 、痰结核菌检查阴性，胸部Ｘ线检查有异常阴影，病人有 咳嗽、吐痰、低烧、盗汗等肺结核症状或按肺炎治疗观察 2-4 周 未见吸收。  3 、儿童结核菌素试验（ 5 个单位，相当于 1 ： 2000 ）强阳性 反应者，伴有结核病临床症状。

 （二）确诊病例： 凡符合下列项目之一者  1 、痰结核菌检查阳性（包括涂片或培养）。  2 、痰结核菌阴性，胸部Ｘ线检查有典型的活动性结核 病变表现。  3 、肺部病变标本、病理学诊断为结核病变。  4 、疑似肺结核病者，经临床Ｘ线随访、观察后，可排 除其他肺部病变。

诊断的依据 临床表现  1. 局部症状：  咳嗽、咳痰。早期咳嗽轻微，无痰或有少 量黏液痰, 咯血, 胸痛.  2. 全身症状： 全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食 欲减退，体重减轻、盗汗等

X 线检查 X 线检查  胸部 X 线平片检查可见双肺纹理增粗，右肺尖 有片状阴影

 痰结核菌检查和 结核菌素试验 取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阴性， PPD 试验强阳性。再次取痰送检，经浓缩集 菌后涂片，抗酸性细菌阳性 取痰液作细菌培养和抗酸检查均为阴性， PPD 试验强阳性。再次取痰送检，经浓缩集 菌后涂片，抗酸性细菌阳性

显微镜下的结核杆菌

病征原因  1 、咳嗽 是肺结核的最多见的局部症状。对 久病不愈的病人，如发生支气管移位，气管 因病灶粘连被牵拉，或被周围淋巴结压迫使 支气管变形时，可以因通气不畅而发生刺激 性咳嗽，这种咳嗽犹如吃呛食物而发生的呛 咳，甚至呼吸困难。

2 、咳痰 致病菌感染 3 、胸痛。 胸痛也是肺结核病的主要局部症状，但一般必须病 变波及胸膜尤其是波及壁层胸膜时可以出现胸痛。 有时出现不定部位的隐痛，这是由于神经反射作用 所致，在肺呼吸运动时不受影响。如果部位固定有 刺痛，并随呼吸及咳嗽时加重，这就说明炎症刺激 胸膜所致，有的病人常感觉肩部或上腹部痛，这很 可能是炎症刺激了横膈膜通过神经反射所致。

4 、咯血 血是从血管里出来的，所以，必定要病变影响到血 管壁的通透性或直接损伤血管时，才会出现，出血 量的多少就要视损伤血管的程度而定了。我们认为 肺部病灶的多少，并不与出血的多少成正比例关系。 有的病人病灶很小但是损伤了血管，那么，就可以 出血。相反，病灶很多，但不损伤血管可以出血不 多或者不出血，当然病灶多，损伤血管的机会就多， 出血机会就多。 痰中带血 ―― 炎性病灶，毛细血管通透性增加； 中量咯血 ―― 小血管损伤； 大量咯血 ―― 空洞型 A 破裂。

5. 发热 见于病情进展期，表现午后低热 ( 可能经过一 天体力活动，破坏组织产物吸收入血增多所 致 )

 6. 厌食，盗汗 都是结核中毒症状，结核杆菌不产生内外毒素，但其菌体成 分和代谢产物可能有毒性。

2 、 该患者入院时痰液作细菌培养和 抗酸染色均为阴性，为什么？而再 次用浓缩集菌为阳性，为什么？

抗 酸 染 色抗 酸 染 色

 分枝杆菌的细胞壁内含有大量的脂质，主要是分 枝菌酸，它包围在肽聚糖的外面，所以分枝杆菌 一般不易着色，要经过加热和延长染色时间来促 使其着色。但分枝杆菌中的分枝菌酸与染料结合 后，就很难被酸性脱色剂脱色，故名抗酸染色。  齐 - 尼氏抗酸染色法是在加热条件下使分枝菌酸与 石炭酸复红牢固结合成复合物，用盐酸酒精处理 也不脱色。当再加碱性美兰复染后，分枝杆菌仍 然为红色，而其他细菌及背景中的物质为兰色。 实验原理：

 抗酸染色阳性 结核杆菌呈红色，背景及非抗酸性细菌呈兰 色  抗酸染色阴性 背景及被染色细菌均为兰色

抗酸染色阳性

为什么细菌培养和抗酸染色为阴性？ 1. 取痰方法不当  正确的留痰方法是，在留痰之前先用清水漱口数次， 以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌。留取的痰应 是用力咳嗽后自气管内咳出的痰，然后盛于痰盒内 送检．不要将唾液或鼻涕吐入痰盒，以免影响查痰 结果。  初次就诊需查痰者，医生要求送三个痰标本：〈 1 〉 即时痰：就诊当时咳出的痰，〈 2 〉夜间痰：前一 天晚间咳出的痰，〈 3 〉清晨痰：起床后深咳吐出 的痰，其中以清晨第一次咳出的痰效果最好（咳痰 时间歇性排菌）

 2. 涂片中细菌数量太少

 3. 在抗生素的作用下，结核杆菌可变为 L 型细 菌。而 L 型细菌常规细菌培养为阴性。  细菌 L 型 细菌细胞壁的肽聚糖结构受到理化或生物因 素的直接破坏或合成被抑制，这种细胞壁受 损的细菌一般在普通环境中不能耐受菌体内 的高渗透压而将会胀裂死亡

 本病例中病人体内结核分枝杆菌经抗生素诱 导影响细胞壁中肽聚糖的合成，巨噬细胞吞 噬结核分枝杆菌后溶菌酶的作用可破坏肽聚 糖，均可导致其变为 L 型，呈颗粒状或丝状。 导致抗酸染色阴性。

为什么再次抗酸染色为阳性？ 1. 去除诱因， L 型细菌回复为原菌 2. 浓缩集菌能提高检出阳性率

该病例的 PPD 试验的结果说明什么 ？  PPD 强阳性的意义：表示体内收到浓厚感染，机 体处于结核超敏状态，发病机会多，是诊断结核 病的特异指征，成人提示体内有活动性病变，应 予详查。

什么是结核菌素试验（简称 PPD 试验）  结核菌素皮肤试验，又称 PPD 试验。 PPD 是将旧结核菌素过滤后再用硫酸铵加以 沉淀而获得的纯度较高的结核杆菌分泌性蛋 白质。  将一定剂量的 PPD 注入皮内（一般在前 臂内侧前 1/3 中央部位）， 72 小时观察注射部 位的皮肤反应。

 注射部位无硬结或硬结直径﹤ 5mm 者为結素反 应阴性  硬结直径 ≥5mm 者为阳性反应  硬结直径 ≥20mm( 儿童 ≥15mm) 或﹤ 20mm 但有 水疱和破溃等为强阳性反应 PPD 试验阳性说明受结核菌感染或接种 过卡介苗。卡介苗接种后结素试验阳性说明 接种成功。

PPD 结果分析 ：  （ 1 ） PPD 试验阴性（ - ），表示未受到过结核菌感染，也未接种过卡介苗或 接种未成功。  （ 2 ） PPD 试验阳性（ + ），表示受试者曾经受到过结核杆菌感染或已经接种 过卡介苗，但不能判定其是否患有结核病。  （ 3 ） PPD 试验强阳性（ +++ ），提示体内活动性结核的可能性大。  （ 4 ）对于 3 岁以下特别是 1 岁以下未接种过卡介苗者，如 PPD 呈阳性反应 （ + ），则表示体内有结核菌的感染，年龄越小，患活动性结核的可能性越大。  （ 5 ）如果 2 年内 PPD 试验结果由阴性（ - ）转为阳性（ + ），或反应强度从原 来硬结直径 10mm ，提示新近感染过结核菌，或可能存在活动性 病灶。  （ 6 ）值得注意的是假阴性情况，即初次感染结核菌 8 周内 PPD 皮试阴性，见 于机体免疫功能低下或受抑制时（如患严重传染病）及使用糖皮质激素、免 疫抑制剂

病人家里小孩怎样才能确定 有无被感染？怎样预防？

一、 PPD 试验 对儿童有诊断意义 对于 3 岁以下特别是 1 岁以下未接种过卡介苗者，如 PPD 呈阳性反应（ + ），则表示体内有结核菌的感 染，年龄越小，患活动性结核的可能性越大。 二、影像学检查： 胸部 X 线检查不但可早期发现肺结核，而且可对病 灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判 断，对决定治疗方案很有帮助。胸部 CT 检查对于发 现微小或隐蔽性病变，了解病变范围及组成，对于 诊断是有帮助的。

三、结核菌检查： 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。 痰菌阳性说明病灶是开放性的。痰菌量较少 可用集菌法。培养法更为精确，除能了解结 核菌有无生长繁殖能力，并可作药物敏感试 验和菌型鉴定。

【预防】 1. 隔离 传染源早期发现并合理治疗结核 菌涂片阳性病人，是预防小儿结核病的根本 措施。及时发现和隔离传染源能有效的减少 小儿感染结核的机会。 2. 卡介苗接种 卡介苗接种是预防小儿结核 的有效措施 ，可于新生儿期接种， 7 岁， 12 岁各复种一次。

 3 预防性服药 对有下述指征的小儿，可用异烟肼预防性服 药，每日 10mg/kg ，疗程 6~12 个月： 1 ）密切接触家庭内开放性肺结核者 2 ） 3 岁一下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性 3 ）结核菌素试验新近由阴性转为阳性 4 ）结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者 5 ）结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿 6 ）结核菌素试验阳性而需较长时间使用肾上腺皮质激素或其 他免疫抑制剂者。

结核杆菌的特点

结核分枝杆菌  俗称结核杆菌，引起人类结核病  致病菌主要为结核分枝杆菌（ M. tuberculosis) 、牛分枝杆菌 (M. bovis)  世界上 1/3 人感染， 70% 在亚洲  世界防治结核病日： 3 月 24 日

形态与染色  细长略带弯曲，分枝状，有荚膜，抗酸染色阳性

培养  特点 专性需氧 生长缓慢 营养要求高，常用罗氏培 养基  生长现象 液体：表面生长（菌膜） 固体：颗粒、结节、花菜 状菌落，乳白或米黄，不 透明

生化反应  不发酵糖类  触酶试验阳性，而热触酶试验阴性 抵抗力  四不怕 干燥 酸（ 3% HCl 或 6% H 2 SO 4 ) 或碱（ 4% NaOH) 有抵抗力 碱性染料 青霉素等抗生素  四怕 乙醇 湿热 紫外线 抗痨药物（链霉素、异烟 肼、利福平等）

变异性  形态结构变异： 结核杆菌的 L 型：颗粒状、丝状、 Much 颗粒  毒力变异： 卡介苗 BCG ： Calmette 和 Guérin 将牛分枝杆 菌经 13 年 230 次传代而获得的减毒活疫苗株  耐药性变异： 耐异烟肼及其他抗结核药物的结核菌株日益 增多

致病物质致病物质 二、致病性 荚膜 与细胞表面受体结合（粘附与入侵作用） 含多种酶（分解利用营养物质） 保护（阻止有害物质的进入菌体） 脂质 索状因子（破坏细胞，引起肉芽肿） 磷脂（形成结核结节） 硫酸脑苷脂（抑制吞噬体与溶酶体结合） 蜡质 D （引起迟发性过敏反应） 蛋白质 引起迟发性过敏反应

所致疾病  感染方式 呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入机体  所致疾病 结核病，以肺结核常见