1 第五节 紫绀 紫绀：亦称发绀，是指血液中还原血红蛋 白增多，使皮肤、粘膜呈青紫色的现象而 言。 紫绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰 富的部位易于观察。 紫绀是由于血液中还原血红蛋白绝对含量 增多所致。

2 病因和临床表现 （一）血液中还原血红蛋白增多 1. 中心性紫绀（肺性和心性紫绀） 血液流经肺脏时，血红蛋白得不到充 分的氧合，使动脉血氧饱和度不足而引 起紫绀。 2. 周围性紫绀 由于周围血液循环障碍，血液流经末 梢血管时，速度减慢，过多的血红蛋白 被还原所致。 3. 混合性紫绀：全心功能不全。

3 （二）血液中存在异常血红蛋白衍生物 1. 高铁血红蛋白血症：肠源性紫绀。 2. 硫化血红蛋白血症

4 第六节 水肿 过多的液体潴留在组织间隙使组织发生肿胀，称 为水肿。 病因和临床表现： 心源性水肿（ cardiac edema) 肾源性水肿（ renal edema) 肝源性水肿（ hepatic edema) 营养不良性水肿（ nutritional edema) 其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水 肿、经前期紧张综合征 (premenstrual tension syndrome) 、特发性水肿 (idiopathic edema) 等

5 心源性和肾源性水肿的鉴别诊断 鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿 开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性 发展快慢 常迅速 较缓慢 水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小 伴随症状 其他肾脏病体征 心功能不全体征 如蛋白尿、血尿 如心脏增大

6 第七节 呕血 消化器官出血，血液从口腔呕出，称为呕 血。 病因：食管疾病、胃十二指肠疾病、肝脏 疾病、胆道胰腺疾病、血液疾病、其他 临床表现：呕血与黑便、失血性休克

7 临床表现 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出 血性胃内容物。血色鲜红或混有凝血块 ; 或 为暗红色 ; 咖啡渣样棕褐色。 呕血的同时因部分血液经肠道排出体外， 可致使血或可形成黑便 (melena) 。

8 第八节 便血 消化道的出血经肛门排出体外，称为便血。 病因：上、下消化道疾病。 临床表现：鲜血便、柏油样便。

9 伴随症状 1 ．腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律 性，出血后疼痛减轻者，见于消化性溃疡。上腹 绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑肝、胆道出血。 腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套 叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。 2 ．里急后重 (tenesmus) 即肛门坠胀感。常觉 排便末净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排 便后末见轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢 疾、直肠炎及直肠癌。

10 3 ．发热 便血伴发热常见于传染性疾病， 如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病 或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病 等。 4 ．全身出血倾向 便血伴皮肤粘膜出血 者，可见于急性传染性疾病及血液疾病， 如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过 敏性紫癜、血友病等。

11 第九节 黄疸 黄疸指血中胆红素浓度增高而使巩膜、皮 肤、粘膜以及其他组织发生黄染的现象。 病因和发病机制： 溶血性黄疸、胆汁淤积性黄疸、肝细胞性 黄疸。 临床表现

12 第十节 昏迷 昏迷是由多种原因引起的大脑皮层和皮层 下网状结构高度抑制而产生的意识丧失， 是最严重的意识障碍，预示病情危重。 病因 颅脑疾病、全身疾病。 临床表现 分三个阶段：轻度、中度、重度。

13 第二章 问诊 问诊的重要性 问诊的内容 一般项目、主诉、现病史、既往史、系统 回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、 家族史。 问诊的方法及注意事项。

14 问诊的重要性 问诊是对病人或有关人员的系统询问，是收集临床资料的 重要手段。是临床医生必须掌握的基本技能。 问诊可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的经过，既往 的健康状况和曾患疾病的情况。 问诊所获资料为诊断提供重要的线索，以便进一步检查， 是诊断的重要依据，某些疾病甚至可据此作出初步诊断。

15 问诊注意事项： 1. 过渡性交谈 2. 一般由主诉开始，逐步深入有目的、有层次、有 顺序的询问 3. 尽量让病人自己诉说 4. 边听边思考边询问 5. 态度友善、诚恳 6. 避免诱问与逼问 7. 避免重复提问

16 问诊的内容（一） 1. 一般项目 包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、 民族、婚姻、住址、工作单位、职 业等 2. 主诉 是病人就诊时的最主要症状或体征或检查结果 + 持续时间。是本次就诊最主要的原因。 要求：

17 主诉的要求： 内容简明 明确的意向性 不用诊断用语 不照搬患者的言词

18 问诊内容（二） 3. 现病史 是病史中的主体部分，记述病人患病后的 全过程（起病到就诊时止），即疾病的发 生、发展及演变。 内容：

19 现病史内容： 1. 起病情况 2. 主要症状特点 3. 病情的发展及演变 4. 诊断与治疗经过 5. 有意义的阴性病史 6. 一般情况

20 1. 一般情况 起病日期 以公历为准 起病急缓 可能的病因及诱发因素 如先后出现几个症状则需按顺序询问后分别 记录

21 2. 主要症状特点 部位 性质 持续时间 程度 缓解或加重的因素 伴随症状

22 3. 病情的发展及演变 患病过程中主要症状的发生、变化，如 病变部位、性质、 程度等的改变及出现新 的症状。

23 4. 诊断与治疗经过 病人于本次就诊前已经接受过的检查和治疗 包括检查时间、检查方法、结果及诊断，治 疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果。 其中病名和药名需加 “ ” 。

24 5. 有意义的阴性病史 某病应出现的伴随症状，实际上没有出 现时，亦应询问并记录，可作为鉴别 诊断的重要依据。

25 6. 一般情况 注意询问病人病后的精神状态、体力状态、 食欲及食量的改变、睡眠与大小便、出汗 情况以及体重下降情况。以便全面评估病 人的预后以及采取什么辅助治疗措施是十 分有用的。

26 问诊内容 ( 三 ) 4. 既往史： 了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 ( 包括 各种传染病 ) 、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与 现病有密切关系的疾病。 5. 系统查询： 按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可 以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是 否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病 之间是否存在着因果关系。 系统查询提要如下：

27 系统回顾 呼吸系统： 循环系统： 消化系统： 泌尿系统： 造血系统： 内分泌系统及代谢： 神经系统： 肌肉骨骼系统：

28 问诊内容 ( 四 ) 6. 个人史：了解可能的病因及诱发因素 社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生 活状况、业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒物接触及时 间 习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律及质量、烟酒嗜好及 量、其他异嗜物、毒品 冶游史：不洁性交史及性病病史

29 问诊内容 ( 五 ) 7. 婚姻史： 未婚或已婚，结婚年龄，配偶身体状况，性生活情况， 夫妻关系 8. 月经史： 行经期 ( 天 ) 初潮年龄 月经周期 ( 天 ) 末次月经时间或绝经年龄 经血量和颜色，有无痛经，白带情况

30 问诊内容 ( 六 ) 9. 生育史： 妊娠及生育次数、年龄、人工或自然流产次数、有无死 产、手术产及产褥热。男性有无患有影响生育的疾病 10. 家族史： 家庭成员之健康状况，有无同样病史，有无与遗传有关 的疾病史 : 如血友病、白化病、糖尿病、哮喘病、高血压 病、精神病，有无传染病史：如结核、肝炎、 AIDS 如有死亡，则需问明死因及年龄。

31 特殊情况的问诊技巧 （一） 缄默与忧伤 （二）焦虑与忧虑 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存 （六）文化程度低下或语言障碍 （七）危重晚期患者 （八）老年人 （九）精神病患者

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33入院病历 姓名 刘德华 性别 女 年龄 32 岁 民族 汉 婚姻 已 职业 工人 工作单位 上海橡胶公司 住址 上海市蒙古路 202 号 病史陈述者 本人 入院日期 病史记录日期 病 史 主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦 5 年，心悸 1 月。 现病史： 患者于 1994 年 1 月始乏力、怕热、多汗。时有心悸、 气促。多食、易饥，每餐主食 200 ～ 240g ，每日进 4 ～ 5 餐。同年 3 月起，失眠、性情急躁，激动时全身发抖。在本市海东医院门诊 发现甲状腺肿大收治。诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日 30mg, ， 2 个月后好转 出院，继续服药 8 个月，病情稳定，自行停 药。自 1987 年开始月经紊乱、量少、周期延长。今年 4 月劳动时胸 闷、气急、心悸，无心前区痛。 4 月 4 日在本院急诊体检；心率 140±/min ，甲状腺较前增大。门诊诊断为甲亢而入院。

34 过去史： 平素身体健康。 4 岁时患麻疹二周痊愈。 否认肝炎、结核等急性传染病史。幼年曾种牛痘 苗， 1986 年接种四联菌苗一次。无青、链霉素等 药物过敏史。 五官、呼吸、循环、消化、 血液 系 、内分泌、泌尿生殖、神经精神系统回顾，均 无重要病史。 个人史 ：生于江苏盐城市。 10 岁来沪， 20 岁 当工人，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无 烟酒嗜好。月经 13 2 ～ 3/28~ ，无痛 经。 22 岁结婚，怀孕 3 胎，流产一胎，足月顺产 2 胎，现一子 7 岁，一女 5 岁。已行绝育术。 家族史： 丈夫体健，子、女均健康。父母早 亡，死因不明。一妹患有慢性淋巴细胞性甲状腺 炎。

35 作业 P26 1 、问诊有哪些重要意义？ 2 、问诊包括哪些内容？ 3 、现病史包括哪些内容？