第四章 外科营养支持病人的护理

外科营养  意义：机体营养不良及代谢紊乱，可以影响 组织器官功能，严重的可致器官功能衰竭。 机体的营养状况与患病率和死亡率密切相关。 营养支持可提高外科临床疗效，减少术后并 发症，挽救危重患者生命。  分类 1 、肠内营养（ EN ） 2 、肠外营养（ PN ）

第一节 人体营养支持概述  人体所需营养物质 1 、碳水化合物：葡萄糖为人体的重要能量来源。提 供热量的能力为 16.7KJ/g 。人体内肝糖原储存有限, 仅能提供一日的能量需求。 2 、脂肪：为人体另一重要能量来源，其水解生成的 脂肪酸分为必需脂肪酸和非必需脂肪酸两种。提供 热量的能力为 37.68KJ/g 。 3 、蛋白质：在人体生命活动中起到及其重要的作用。 成人平均每日需要蛋白质 1g/ 千克体重，用于身体的 生长，组织的修复，维持血浆蛋白含量及制造酶等。

人体所需的营养物质 4 、水和电解质：正常人每日需水 2000 ～ 2500ml 。电 解质为钾、钠、氯、钙、磷、镁。 5 、维生素：分水溶性和脂溶性两种。脂溶性维生素 可被人体储存，水溶性维生素不能储存，必需每日 摄入。 6 、微量元素

一、外科病创伤、感染后的代谢改变 能量代谢增高 创伤或严重感染后能量需求能增高 10 ％～ 100 ％（分解代谢增强而合成代谢降低）能量需求能增高  糖代谢紊乱 在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺 分泌增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖 的能力下降。

 蛋白分解代谢加速 肌蛋白分解产生的支链氨基酸（ BCAA ）是唯一能 在肝外代谢的氨基酸。在应激状态下，特别在早期， 能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋 白大量分解。机体出现负氮平衡。  体内脂肪分解加速 在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在 应 激中后期大量分解，成为能量的主要来源。

外科营养－ 营养支持适应证 营养支持的适应证 1 、胃肠道梗阻： 2 、胃肠道皮肤瘘及短肠综合症： 3 、肠道广泛炎症性疾病： Crohn 病等 : 4 、高代谢状态：严重创伤或烧伤等 : 5 、肿瘤病人接受化疗和大面积放疗： 6 、肝肾功能衰竭： 7 、大手术围手术期营养。

二、营养状态的评价指标 1 、人体测量指标  体重与标准体重对比：营养状态。  肱三头肌皮皱厚度（ TSF ）：脂肪储存情况  上臂肌周径（ AMC ）：肌肉储存情况。 2 、实验室检测指标  血清白蛋白：代表体内较恒定的蛋白质  肌酐身高指数  尿三甲基组氨酸测定  氮平衡  淋巴细胞总数： WBC × 淋巴％＝ 1500 ／ ml

第二节 外科营养支持  分类 1 、胃肠内营养支持（ EN ） 2 、胃肠外营养支持（ PN ）

肠内营养（ EN ）  定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养。 只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选 用肠内营养支持。  肠内营养的优点 1 、充分发挥消化系统功能。 2 、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防 止肠道细菌移位和营养酶活性退化。 3 、营养物吸收入肝，利于蛋白合成和代谢调节。 4 、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食。 5 、费用低廉、使用简单安全、易于管理和监护。

[ 适应症 ] 有营养支持指征、胃肠有功能并可利用的病人 均可行 [ 禁忌证 ] 完全性机械性肠梗阻 消化道活动性出血 腹腔或肠道感染 严重呕吐、吸收不良 短肠综合征

[ 肠内营养制剂 ] 1 、完全膳食（它是目前应用最为广泛） 要素饮食：工业化生产的成品（商品） 非要素饮食 2 、不完全膳食 3 、特殊需要膳食 肝功能衰竭用膳： 14 种氨基酸，具有营养支持和防治肝 性脑病双重作用， 肾衰竭用膳：降低血液尿素氮的水平 糖尿病用膳：以低聚糖、多糖为宜加膳食纤维

[ 护理评估 ] （略） [ 护理诊断 / 合作性问题 ]  营养失调 - 低于机体需要：与摄入不足等有关  有误吸的危险：与意识障碍、体位不当等有关  有粘膜受损的危险：与长期留置喂养管有关  潜在并发症

[ 护理措施 ] 1 、输入途径： （ 1 ）口服：（ 2 ）管饲： 2 、输给方式： （ 1 ）一次投给： 200ml 次、 6 ～ 8 次 / 日。 （ 2 ）间歇滴注： 250 ～ 500ml/ 次、 4~6 次 / 日 （ 3 ）连续输注： 24h 连续输注。

 误吸：胃内残留量＞ 100 ～ 150ml 时，应减慢 或停止输入。  胃肠并发症：腹泻和便秘：腹泻原因：营养液 温度太低、饮食被污染、肠绒毛吸收力 ↓ 等  代谢性并发症 水电解质失衡：脱水、高钠、高氯、氮质血症。 血糖紊乱： 低血糖：长期要素饮食而突然停止者多见。 高血糖：老年或胰腺疾病者多见。 3 、肠内营养的并发症及防治

4 、预防感染 5 、喂养管护理  妥善固定  保持通畅：每次输注前后要冲洗 1 次、 连续输注间隔 4 小时冲洗 1 次 6 、肠内营养的检测 7 、心理护理

肠外营养（ PN ）  定义：指从静脉供给患者所需的全部营养要 素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生 素、电解质及微量元素。使患者在不进食的 情况下仍然能维持良好的营养状况、正氮平 衡，体重增加，伤口愈合，幼儿可以继续发 育。

 PN 的方法：分 经中心静脉肠外营养支持 （ CPN ）与经周围静脉肠外营养支持（ PPN ） 1 、 CPN ：不受输入浓度、 速度限制，可持续 滴注，保证机体需要。但需严格的技术与物质 条件，并发症较多。 2 、 PPN ：技术操作简便、对护理和设备要求 较低，并发症少。但较易发生血栓性静脉炎。

经中心静脉肠外营养支持经中心静脉肠外营养支持

经周围静脉肠外营养支持（ PPN ）

TPN 作为常规治疗的一部分： （ l ）病人不能从胃肠道吸收营养： （ 2 ）大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人： （ 3 ）中度或重度急性胰腺炎。 （ 4 ）胃肠功能障碍引起的营养不良。 （ 5 ）重度分解代谢的病人： TPN 的适应症 应用全肠外营养（ TPN ）的准则（参考 ASPEN ， 1986 ）：

葡萄糖、脂肪乳剂、复方氨基酸、电解质 维生素、微量元素 [ 护理措施 ] 1. 建立投给途径 2. 营养液配制 3. 并发症的观察与护理 4 、发热反应的观察与护理 [ 肠外营养制剂 ]

肠外营养并发症  技术性并发症：与导管放置和留置有关，如气 胸、血管损伤、胸导管损伤、神经损伤等，空 气栓塞为最严重并发症。  代谢性并发症： 1 、低血糖和高血糖，应及时观察血糖情况 2 、肝功损害 主要原因为葡萄糖超负荷引起的肝脂 肪变性。  感染性并发症