第二十三章 利尿药与脱水药

第一节 利 尿 药 利尿药：是一类直接作用于肾脏，影响尿生成 过程，促进电解质和水的排出，增加尿量，消除水 肿的药物。 一、利尿药作用的肾脏生理学基础及作用部位 （一）肾小球的滤过 （二）肾小管和集合管的重吸收

1 、近曲小管 Na + ： 65 ％ ~70 ％ 方式： H + —Na + 交换

Na + H+H+ 碳酸酐酶 解离 CO 2 +H 2 O H 2 CO 3 H + + HCO 3 - 例： 碳酸酐酶抑制药 —— 乙酰唑胺

抑制近曲小管对 Na + 重吸收的药物并不呈现明显 的利尿作用。 原因： （ 1 ）近曲小管对 Na + 重吸收被抑制后，近曲小管 管腔内原尿量增多，小管扩张，原尿吸收面积增大。 （ 2 ）代偿性地增加其他部位肾小管对 Na + 和水的 重吸收率。

2 、髓袢升支粗段 Na + ： 30 ％～ 35 ％ 不伴有水的重吸收 方式： Na + 、 K + -2Cl - 共同转运载体

K+K+ Na + K + Na + 2Cl - 正电位 Ca 2+ 、 Mg 2+ 上皮细胞 管腔 组织间液

尿液的稀释过程：由于此段几乎不伴有水的重吸 收，原尿流经该段从肾乳头到肾皮质的过程中随着 Na + 、 C1 - 的重吸收而被逐渐稀释，渗透压也逐渐由 高渗变为低渗，直至形成无溶质的净水，此即尿液 的稀释过程。 尿液的浓缩过程：同时 Na + 、 C1 - 被转运到髓质间 液，形成髓质高渗区。当低渗尿流经处于髓质高渗 区的集合管时，在抗利尿激素 (ADH) 的影响下，大 量水被重吸收，形成高渗尿，此即尿液的浓缩过程。 例：呋塞米 —— 髓袢利尿药 抑制 Na + —K + —2C1 - 共同转运载体

3 、远曲小管和集合管 Na + ： 10 ％ 方式 ： （ 1 ）远曲小管近端的 Na + —Cl - 同向转运载体： Na + Cl - 例： 噻嗪类利尿药主 要抑制 Na + —Cl - 同向 转运载体，影响尿液 的稀释过程。

（ 2 ）远曲小管远端和集合管 ： H + —Na + 交换 Na + H + +NH 3 NH 4 + （ 3 ）远曲小管远端和集合管： Na + 和 K + 通道 Na + —K + 交换 例：螺内酯、氨苯蝶啶、氨氯吡咪（留钾利尿药）

二、常用利尿药的分类及作用机制 1 ．高效利尿药 （髓袢利尿药 ） 常用药物有呋塞米、依他尼酸、布美他尼、托拉塞米等 。 2 ．中效利尿药 常用药物为噻嗪类。 3 ．低效利尿药 （ 1 ）乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 （ 2 ）螺内酯：醛固酮受体 拮抗药 （ 3 ）氨苯蝶啶：抑制远曲小管和集合管的 Na + 通道

三、常用利尿药 （一）高效利尿药 呋塞米 ( 速尿 ) [ 体内过程 ] 口服吸收迅速，约 30 分钟起效， 1 ～ 2 小时达高 峰，持续 6 ～ 8 小时。静脉注射 5 ～ 10 分钟起效， 30 分钟达高峰，维持 4 ～ 6 小时。大部分以原形经近曲 小管有机酸分泌系统随尿排出。反复给药不易蓄积。

[ 作用 ] 1 、利尿 使尿中 Na + 、 Cl - 、 Ca 2+ 、 Mg 2+ 、 HCO 3 - 、 K + 排出增多。 （ 1 ）呋塞米排出的 Cl - 多于 Na + ，长期应用可引起低氯性碱 中毒。 （ 2 ）排 K + 增加，可引起低血钾症。 （ 3 ）大剂量呋塞米抑制近曲小管的碳酸酐酶活性，使 HCO 3 - 排出增加。 （ 4 ）呋塞米降低髓袢升支粗段管腔内的正电位，使 Ca 2+ 、 Mg 2+ 重 吸收减少。

2 、扩张血管 （ 1 ）扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流 量，改变肾皮质 内血流分布。 （ 2 ）扩张小静脉，增加全身静脉血容量，减轻心 脏负荷，降低左室充盈压，减轻肺水肿。 机制： 促进花生四烯酸去酯化 AA PGS PGH 2 PGE 2

[ 应用 ] 1 、严重水肿 2 、急性肺水肿和脑水肿 治疗急性肺水肿主要机制是：  扩张血管，降低外周阻力，减轻心脏负荷  强大的利尿作用使血容量减少，回心血量也减少，左室 舒张末期压力因而降低 。 治疗脑水肿的机制： 利尿后血液浓缩，血浆渗透压增高，而利于脑水肿的消除。

3 、急慢性肾功能衰竭 4 、加速毒物排出 5 、高血钾症和高血钙症 [ 不良反应 ] 1 、水和电解质紊乱 2 、耳毒性 3 、胃肠道反应 4 、高尿酸血症 5 、其他 ：过敏 ，偶致骨髓 抑制

[ 禁忌症 ] 严重肝肾功能不全、糖尿病、痛风及小儿慎用， 高氮质血症及孕 妇忌用。

( 二 ) 中效利尿药 氢氯噻嗪 ( 双氢克尿噻 ) [ 体内过程 ] 脂溶性较高，口服吸收良好，口服后 1 小时显效， 2 ～ 4 小时达高峰，可持续 12 ～ 18 小时。可通过胎盘 进入胎儿体内。主要以原形从近曲小管分泌自尿排 出。尿毒症患者，对氢氯噻嗪清除率下降，半衰期 延长。

[ 作用 ] 1 、利尿 2 、抗利尿 抗利尿机制是：  氢氯噻嗪对磷酸二酯酶有抑制作用，增加远曲小管和集 合管细胞内 cAMP （环磷腺苷）的含量， CAMP 又能提高 远曲小管和集合管对水的通透性，使水重吸收增加。 腺苷酸环化酶（ AC ） 三磷酸腺苷（ ATP ） CAMP  排出 Na + 、 Cl - 使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减 少饮水量，使尿量减少。 3 、降压

[ 应用 ] 1 、轻、中度水肿 2 、高血压 3 、尿崩症 4 、特发性高尿钙症和肾结石

[ 不良反应 ] 1 、电解质紊乱 2 、代谢异常 （ 1 ）血糖升高 （ 2 ）高脂血症 3 、高尿酸血症 4 、加重肾功能不良 5 、过敏

（三）低效利尿药 螺内酯 ( 安体舒通 ) [ 作用 ] 螺内酯及其代谢产物坎利酮的结构均与醛固酮 相似，可与醛固酮竞争远曲小管远端和集合管细胞 浆内的醛固酮受体，阻止醛固酮 - 受体复合物的形 成，从而干扰醛固酮的作用，即排 Na + 留 K + 的利尿 作用。

作用特点 ： （ 1 ）作用弱，起效慢，维持时间长。口服后一天起效， 2—3 天达高峰，停药后可持续 2 ～ 3 天 （ 2 ）作用的发挥依赖于体内醛固酮的存在，对醛固酮增 高的水肿病人，作用较好，反之，醛固酮浓度不高时，作 用较弱。 [ 应用 ] 1 、伴有醛固酮增多的顽固性水肿 2 、原发性醛固酮增多症

[ 不良反应 ] 1 、消化道反应 2 、中枢神经系统反应 3 、久用可致高血钾 4 、性激素样副作用 肾功能不全及血钾过高者禁用。

第二节 脱水药 特点： （ 1 ）静脉注射后不易透过毛细血管，迅速提高血 浆渗透压，对机体无毒性作用和过敏反应。 （ 2 ）易经肾小球滤过，但不易被肾小管重吸收。 （ 3 ）在体内不易被代谢。 （ 4 ）不易从血管透人组织液中。

甘 露 醇 [ 作用 ] 1 、脱水 2 、利尿 （ 1 ）脱水作用，使循环血量增加，并提高肾小球滤过率 （ 2 ）在肾小管内几乎不被吸收，使原尿渗透压升高，肾 小管对水的重吸收减少 （ 3 ）间接抑制 Na + —K + —2C1 - 同向转运载体，使 Na + 、 C1 - 等重吸收减少而增加尿量。

[ 应用 ] 1 、脑水肿及青光眼 2 、预防急性肾功能衰竭 [ 不良反应 ] 静脉注射太快可引起一过性头痛、眩晕、视力模糊及 注射部位疼痛。 [ 禁忌症 ] 禁用于慢性心功能不全者、尿闭者、活动性颅内出血 者禁用，但开颅手术除外。