手足口病 重症病例临床诊治要点

主要死因：神经源性肺水肿 颅内压高 交感神经兴奋 体循环血量多进入阻力更低的肺循环内 肺毛细血管及肺泡损伤，使其通透性增高，大量血浆蛋白 外渗，加重肺水肿 治疗困难，病死率高 (60% ～ 100%) 。

临床分期 第 1 期（手足口出疹期） 第 2 期（神经系统受累期） 第 3 期（心肺功能衰竭前期） 第 4 期（心肺功能衰竭期） 第 5 期（恢复期）

第 1 期（手足口出疹期） 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位 出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有 咳嗽、流涕、食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎， 个别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多 数病例在此期痊愈

第 2 期（神经系统受累期） 少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在 病程 1-5 天内 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦 躁、肢体抖动、颈项强直等 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 脑脊髓 CT 扫描可无阳性发现， MRI 检查可见异 常 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数 病例可痊愈

第 3 期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程 5 天内 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花 纹、四肢发凉，血压升高 血糖升高 外周血白细胞（ WBC ）升高 此期病例属于手足口病重症病例危重型 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病 死率的关键

第 4 期（心肺功能衰竭期） 多发生在病程 5 天内，年龄以 0-3 岁为主 心动过速（个别患儿心动过缓）, 呼吸急促， 口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体， 持续血压降低或休克 亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水 肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍 及中枢性呼吸循环衰竭等 属于手足口病重症病例危重型，病死率较 高

第 5 期（恢复期） 体温逐渐恢复正常 对血管活性药物的依赖逐渐减少 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复， 少数可遗留神经系统后遗症状

第2期第2期 第3期第3期 第1期第1期 死亡 痊愈 或后 遗症 手足口病的临床分期、发展及转归 第4期第4期 痊愈 第5期第5期 手足口出疹 期 神经系统 受累期 心肺功能衰 竭前期 心肺功能 衰竭期 恢复期 普通型 重型危重型

诊疗关键在于及时准确地甄别确认 第 2 期、第 3 期 2 期是 3 、 4 期发生的基础，阻断 2 期向 3 期、 3 期向 4 期发 展是救治成功的关键 从 2 期发展到 3 期一般需要 1 天左右，偶尔在 2 天或以上 从 3 期发展到 4 期有时仅需数小时，这数小时也是救治的 关键 不能及时发现 2 、 3 期，是目前我国重症手足口病的最大 问题

重症病例早期识别的指标 持续高热：体温（腋温）大于 39 ℃，常规退热效果不佳 神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、 无力、站立或坐立不稳等 呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下 呼吸频率超过 次 / 分（按年龄），需警惕神经源性 肺水肿 循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增 快（ > 次 / 分，按年龄）、血压升高、毛细血管 再充盈时间延长（ >2 秒） 外周血 WBC 计数升高：外周血 WBC 超过 15×10 9 /L ，除外 其他感染因素 血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于 8.3mmol/L

为每一位患儿 “ 量身订制 ” 监测表 – 本病多见于小儿，多数无法准确主诉其症状，查体 不配合，密切监测的意义尤其重大 – 每位患者的病情不同，需要监测的指标及频率也各 不相同，要为每一位患儿 “ 量身订制 ” 监测表 – 入院早期，病情较轻的患者可以 8 小时监测一次，严 重者可以每 6 小时、 4 小时甚至 2 小时监测一次 – 确定患者病情稳定好转后停止监测 密切观察是及时发现重症的关键

重症病例可早期识别 可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊 液检查 密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、 易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等， 并及时记录 – 重症手足口病病情发展快，少数患者预后不佳，但患者病情 的加重都有先兆，都有踪迹可循 – 通过严密监测可以及早发现重症病例，及时调整治疗，阻断 病情进展

治疗要点 第 1 期： – 无须住院治疗，以对症治疗为主。 – 门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现 EV71 感染重症病例的早期识别指标，应当立即 就诊。

一般治疗 注意隔离，避免交叉感染； 清淡饮食，做好口腔和皮肤护理； 药物及物理降温退热； 保持患儿安静； 惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比 妥等抗惊厥； 吸氧，保持气道通畅； 注意营养支持，维持水、电解质平衡。

治疗要点 第 2 期： – 使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压； – 适当控制液体入量； 生理需要量 ml/ （ kg·d ），建议匀速给予，即 ml/ （ kg·h ） – 丙种球蛋白； – 密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤 温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤 其是 3 岁以内、病程 5 天以内的病例。

治疗要点 第 3 期： – 应收入 ICU 治疗。 – 在第 2 期治疗基础上，及时应用血管活性药物， 如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸 支持。 – 酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预 防性应用抗菌药物。 丙种球蛋白： 1.0 g/ （ kg·d ）（连续应用 2 天） 糖皮质激素：甲基泼尼松龙 1-2mg/ （ kg·d ），氢化 可的松 3-5 mg/ （ kg·d ），地塞米松 mg/ （ kg·d ）

血管活性药物使用 第 3 期： – 常用米力农注射液：负荷量 50-75μg /kg ，维持量 μg / （ kg·min ），一般使用不超过 72 小时。 1 支米力农 5mg 加生理盐水配成 50ml ，以 10Kg 体重儿童 为例，首剂 10 分钟内推入 5ml （相当于 50μg /kg ），此后 以 3ml/h （相当于 0.5μg /kg/min ）的速度泵入。 ——5mg/ 支 – 血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、 正常血压以上，可用酚妥拉明 1-20μg/ （ kg·min ）， 或硝普钠 0.5-5μg/ （ kg·min ） 以 10Kg 体重儿童为例，酚妥拉明每支 10mg ，加生理盐 水配成 50ml 。首剂 10 分钟内推入 5ml （相当于 100μg /kg ），此后以 3ml/h （相当于 1μg /kg/min ）的速度泵入。

治疗要点 第 4 期： – 在第 3 期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正 压通气或高频通气。 – 肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压 （ PEEP ）；不宜频繁吸痰。 – 低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、 肾上腺素和去甲肾上腺素等。 – 严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治 疗。

第 4 期液体疗法 休克病例在应用血管活性药物同时，予生 理盐水 10-20ml/kg 进行液体复苏， 30 分钟内 输入，此后可酌情补液，避免短期内大量 扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。 – 计算补液量时，可选择补液范围的最低量，保 证患儿不脱水 有条件的医疗机构可采用中心静脉压 （ CVP ）、有创动脉血压（ ABP ）、脉搏指 数连续心输出量监测（ PICCO ）指导补液。

第 4 期 : 尽可能升高血压！ 血管活性药物使用 : – 多巴胺（ 5-15μg /kg·min ） – 多巴酚丁胺（ 2-20μg /kg·min ） – 肾上腺素（ μg/kg·min ） – 去甲肾上腺素（ μg /kg·min ） – 左西孟旦（起始以 12-24μg /kg 负荷剂量静注， 而后以 0.1μg /kg·min 维持） – 血管加压素（每 4 小时静脉缓慢注射 20μg /kg ， 用药时间视血流动力学改善情况而定）

治疗要点 第 5 期： – 给予支持疗法，促进各脏器功能恢复； – 肢体功能障碍者给予康复治疗； – 个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。

机械通气应用 机械通气时机 – （ 1 ）呼吸急促、减慢或节律改变； – （ 2 ）气道分泌物呈淡红色或血性； – （ 3 ）短期内肺部出现湿性啰音； – （ 4 ）胸部 X 线检查提示肺部渗出性病变； – （ 5 ）脉搏容积血氧饱和度（ SpO 2 ）或动脉血氧 分压（ PaO 2 ）明显下降； – （ 6 ）频繁抽搐伴深度昏迷； – （ 7 ）面色苍白、紫绀；血压下降。

小结 手足口病主要死因是神经源性肺水肿和神 经源性休克 及早发现和治疗重症可减少危重病例 对重症病例做好生命体征监测可及早发现 危重病例 对危重病例及时有效的呼吸循环支持可降 低死亡率