糖尿病围手术期胰岛素治疗

糖尿病与手术  50 ％的糖尿病患者一生要接受 1 次外科手术  5 ％的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达 10 ％  Shumann ：急诊和择期手术病人 23 ％合并糖尿病  糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高

手术对糖尿病的影响 1  手术创伤 → 应急状态 → 升糖激素 ↑ 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、 ACTH 等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等， 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 → 肝糖产生 ↑ 、 GLU 利用 ↓ →IR ↑ → 血糖 ↑

手术对糖尿病的影响 2  正常人每天需 100 － 125g 外源性葡萄糖  围手术期禁食或没有及时补充 GLU 导致蛋白质、脂肪分解  升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 → 糖尿病酮症倾向

手术对糖尿病的影响 3  应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处 于边缘状态的心肾功能失代偿 → 死亡率增加

手术对糖尿病的影响 4  肠道及中大型手术的围手术期禁食  手术前对血糖的严格控制要求  麻醉导致对低血糖反应性降低  胰岛素剂量未及时调整 → 低血糖发生增加

糖尿病对手术的影响 1  增加患者围手术期的死亡率 ： 病程长、平时血糖控制不佳、老年患者 合并心脑肾等各种慢性并发症 手术时间长、操作不规范、出血量大、不监测血糖等  糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的 1.5 倍

糖尿病对手术的影响 2  增加术后感染机会 ： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基

糖尿病对手术的影响 3  增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少

糖尿病手术治疗的基本原则  安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性  简单性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱  敏感性： 低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化

围手术期危险评估  空腹血糖：术前 FBS>13.9mmol/L 增加并发症和死亡率  年龄：老年 (>65 岁 ) 病人器官功能衰退、合并症及并发症多、 抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大  冠心病： 50 ％术后死亡为心血管疾病所致  病程：病程 >5 年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多  手术时间 >90min 和全麻醉

糖尿病患者术前的血糖要求  术前血糖浓度强调个体化  择期手术一般在 8 － 10mmol/L 范围内为宜  急诊手术宜控制在 14mmol/L 以下  眼部手术宜正常 mmol/L  酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术

糖尿病手术治疗安全性的保障  术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、 伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关  手术时机的选择：术前 HbA1c>9%, 或 FBS>10.0mmol/l, 或随 机 BS>13.9mmol/l 者的非急诊手术应予推迟  并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、 增殖期视网膜病变

糖尿病手术患者降糖方案 1 －治疗方案不变  对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （ FBS<8mmol/L ， HbA1c<7.2% ） 无明显并发症 手术时间小于 1 小时、局麻、不需禁食

 方法：  手术日停原有的口服降糖药  术中避免静脉输糖，必要时按 1:3 给予胰岛素中和  进食后再恢复原治疗

糖尿病手术患者降糖方案 2 －胰岛素应用  对象： 1 型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的 2 型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过 1 小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者

 方法： 原使用 INS 者手术当日停用 手术当天早晨开始静脉 INS ，根据需要补充 静脉 INS 可持续到恢复饮食

术中胰岛素使用方法  目标：术中血糖宜控制在 mmol/L 之间  方法： 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖 - 钾 - 胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵

生理盐水加胰岛素  血糖较高的急诊手术病人  尽量在术前进行，使血糖 <13.9mmol/L  按 0.5-5U/h 静脉给予  监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速  优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖

葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖 - 钾 - 胰岛素溶液  外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高 10 － 20 ％；术前 葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按 1.2mg/kg/h(5g/h) 可防止脂肪分解  GLU1:INS3 为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血 糖降低时减少胰岛素用量  肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高 INS 比例  优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难

双通道： （生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量） 胰岛素泵  补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解  血糖控制比较稳定，操作简便

血糖监测  围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础 !  建议 1 小时监测不少于 1 次

糖尿病术后并发症的防治  心血管并发症 1/3 糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心 肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差 术前评估：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛心梗 史、心功能及心衰可疑  术前给予冠脉扩张药物  术后入 ICU 进行心电和心肌酶谱监测

 感染 ： 术后感染率 7-11 ％ 程度重，难以控制 易感菌多为葡萄球菌和 / 或格兰氏阴性杆菌 常合并厌氧菌感染  缩短备皮与手术间期  尽量不用导尿管  术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤  术前 1 天可开始预防性给予足量广谱抗生素  发生感染应进行细菌培养，给予针对性抗生素， 合并厌氧菌感染时加用甲硝唑  抗炎应足量、时间够长

 伤口愈合障碍： 伤口周围细胞凋亡增加、细胞增殖率下降，肌纤维表型 延迟出现，新合成纤维韧力缺乏、毛细血管生长缓慢等  加强围手术期蛋白质补充，改善糖代谢  适当延长拆线时间

 低血糖： 血糖控制不应强求正常  监测血糖  及时发现低血糖症状  补充葡萄糖

 酮症酸中毒或高渗昏迷： 术前血糖控制差 术前未发现糖尿病而贸然手术 给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素 围手术期未及时补充葡萄糖 手术应激未及时增加胰岛素用量  术前血糖尽量控制在 <13.9mmol/L  手术复杂、时间长应选择 GIK 方案  及时监测酮体和渗透压

术后胰岛素使用  禁食： BS>13mmol/L ，生理盐水加胰岛素 BS<13mmol/L ，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BS<4mmol/L ，停用胰岛素  进食（包括鼻饲）： “ 三短一中 ” 胰岛素或胰岛素泵

小结  糖尿病手术风险大  术前评估最重要  血糖控制个体化  勤查血糖很必要  术中术后要补糖  不要忘了胰岛素  感染用药需对症  拆线时间可推后