开辟 CRRT 新应用领域 - 严重心力衰 竭 中山大学中山一院心外 ICU 唐白云

目录 心力衰竭病理生理变化 重度失代偿急性心衰治疗策略转变 CRRT 治疗新理念 - 预防性 CRRT 重度急性心衰治疗 CRRT 时机、剂量及模 式

心力衰竭 CHF 病生： CO ↓ ↓ 收缩血管 ( 交感 、肾素 - 血管紧张素等 ↑) 使心脏后 负荷增加 水钠潴留激素（醛固酮、抗利尿激素 ↑ 心钠素等 ↓ ）使心脏前负荷增加 心肌损害和心室重塑及心功能恶化, 增加了 CHF 死 亡危险性 全身各脏器缺血和淤血 N Eng l JM ed, 1982, 306( 12): 699.

心肾综合征 严重 CHF, 肾血流减少, 肾小球滤过率下降，甚至肾衰竭 115 家医院 心衰 18% 肾功能不全, 慢性心衰肾功能 不全约为 25% 心肾功能障碍互相加重，心肾综合征是独立预后指标 液体过度负荷是 ICU 病人死亡率高独立危险因素 水平正平衡＞ 20% ，死亡率 100% Cardiovasc Dis.July 2011 ， Vol ． 32 Eur Heart J Mar;24(5): J Am Coll Cardiol Nov 4;52(19):

负重＋加鞭 （正性肌力药物） 负重＋推车 （（负性肌力药物） 重度急性心衰治疗策略： 卸载＝减轻心脏负荷，协助作功 （ 扩管. 呼吸机.CRRT.IABP.ECOM. 辅助 泵） 心衰治疗三套车

调整心血管功能已达极限 - 心脏减负荷 前负荷：补充容量到极限 后负荷：缩血管药到极限 强心：心脏激动 - 平均动脉压 ‹60mmHg ，乳酸进行性升高

严重心衰治疗策略 - 心脏卸载（减负荷） 镇静、降温、胃肠休息 CRRT 机械支持： - 呼吸机 -IABP -ECOM 、心脏辅助泵

CRRT 治疗进展 肾替代治疗（ 1985 ～ 1995 ）：维持肾机能 肾支持治疗（ 1995 ～ 1998 ）：维持内平衡 非肾脏病治疗（ 1998 ～ ）：吸附炎症介质 或细胞因子 预防性 CRRT

预防性使用 CRRT 治疗 ARF 、 ARDS 、 SIRS 或 MODS 症状出现前，提 早开始 CVVH 治疗 控制炎症介质或细胞因子生产，从而防止严重 症状发生 提高病人存活率，缩短病人住院时间等 CRRT 治疗将是未来发展趋势 Ann Thorac Surg 2003 Mar 75(3)

CRRT 在心衰治疗中作用 清除水分：大量排出水分，提供治疗空间和营养物质 清除溶质 - 肌酐、尿素氮、乳酸等 - 调整电解质及酸碱平衡内环境 - 神经内分泌因子 : 儿茶酚胺、肾素 - 血管紧张素、醛固酮 - 细胞因子、炎症介质、毒素等 降温 Recent i Prog Med, 1996, 87( 2) : Minerva Urol Nef rol, 1998, 50( 2) :

CRRT 在心衰治疗益处： 降低心脏前后负荷, 改善内环境， 改善心功能 减少肾间质水肿, 增加肾血流量, 改善肾功能 减少肺水肿，改善呼吸功能 减轻组织器官水肿，改善脏器功能

CRRT 并发症 低血容量、低血压 诱发或加重肾功能衰竭 HIT 、出血、血栓 感染 营养物质和药物丢失

重症心衰何时开始 CRRT 治疗 ？

心衰 CRRT 指征： “Late” 顽固性 CHF 经治疗 去除诱因、休息、氧疗 限盐、利尿剂 洋地黄 ACEI 、 ARB 非洋地黄类正性肌力药 常规治疗后症状仍然持续需行 CRRT ，特别是： 高容量负荷 高血压

心衰 CRRT 治疗时机： “Early ” 现在有观点认为：只要容量负荷过重、内环境紊乱 可预防性透析，但尚未形成统一 有些学者将 CRRT 指证放宽到各类休克，不论有无 ARF 脓毒症休克肾小管上皮细胞坏死，而非脓毒症休克 早期以肾小管上皮细胞凋亡为主，还有再生能力 Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Artif Organs, 2002, 25(8): Septic AKI in ICU patients.diagnosis,pathophysiology,and treatment ， type,dosing,and timing:a comprehensive review of recentand future developments Honore et al. AnnalsofIntensive Care 2011, 1:32

33217 名心脏术后患者研究结果 A Clinical Score to Predict Acute Renal Failure afterCardiac SurgeryJ Am Soc Nephrol 16: 162–168, doi: /ASN

评分大于 9 分患者心脏术后出现急性肾损伤及 需要透析机率大增

CRRT 时机 回顾性 11 研究提示 1401 例重症患者早期开始 CRRT 可改善生存，但这些研究并未包括 也不能解释那些未行 CRRT 而肾功能恢复或死亡 AKI 患者 Clinical review: Timing and dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury. Paul M Palevsky. Critical Care 2007, 11:232.

A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis Karvellas J C, et al. Critical Care 2011,15 2 randomised trials, 4 prospective cohort studies, 9 retrospective cohort studies -15 个（ 2 个随机， 4 个前瞻， 9 个回顾）研究 2684 例 AKI 重症人群： - 早期 CRRT 1370 例（心脏手术 255 例） 晚期 CRRT 1314 例（心脏手术 225 例） 结论： - 早期 CRRT 使用可能对生存有利 - 不同质量混杂研究证据 ( 人群和早晚标准不同 ) 和仅有 2 篇随机试验，尚不能得出确切建议

预防性应用 CRRT 44 例冠脉病变准备体循下行 CABG ，术前血肌酐水平＞ 2.5mg/dl （ 221umol/L ），随机分为两组 : 预防组 21 例，术前行预防性 RRT ， 对照组 23 例；急性肾衰时才 RRT 结果 - 预防组死亡 vs 对照组 (1 例 vs7 例 ) ，预防组死亡率显著降低 (4.8% vs 30.4%) - 预防组术后需透析 vs 对照组（ 1 例 vs8 例 ) ，预防组需透析显著降低 （ 4.8% vs34.78% ） - 预防组并发症 vs 对照组显著降低（ 38.1% vs52.2% ） - 预防组 ICU 时间和住院时间比对照缩短（ P 值分别 <O.005 和 <O.023 ） Durmaz I, Yagdi T, Calkavur T, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction undergoing on-pump coronary artery bypass surgery[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 75(3): 859

CRRT 治疗非肾源性难治性心力衰竭 35 例疗效观察 35 例 CRRT 治疗难治性心力衰竭 ( 包括休克 ) CRRT 每天 1 次, 每次 12h, 超滤量为每次 1500~ 5000ml, 血流速度 150~ 200ml/ h, 置换液量 4 000ml/ h CRRT 有好血流动力学耐受性，心血管影响小 避免反跳：补充白蛋白及血浆等胶体 用于低血压、心血管功能不稳定患者是安全 中国血液净化 2005 年 5 月第 4 卷第 5 期

婴幼儿应用 CRRT 7 名婴幼儿心脏术后出现急性肾损伤（少尿，肌酐 升高） 平均年龄 3 岁，平均体重 11kg 方法：颈静脉或股静脉置管，配合使用血管活性 药物应用 CRRT 平均 2.6 天。 结果：循环维持稳定，无一例死亡 Zero mortality of continuous veno-venous hemodiafiltration with PMMA hemofilter after pediatric cardiac surgery.Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(4):352-5.

结果： CRRT 后血管活性药、肌酐、乳酸、 CRP 等明显下降，血流动力学及内环境稳定

CRRT 剂量选择 常规剂量 35ml/kg 高剂量（ HVHF ） ml/kg 研究证实 HVHF 用于感染性休克导致低心排综合 征，可显著提高心排量，降低去甲肾上腺素等血 管活性药物用量 临床上根据病情变化调整，个体化治疗 Honore P, Joannes-Boyau O, etal.High-volume hemofiltrations Anesteziol Reanimatol Nov-Dec;(6):4-11. Russian. Honore PM, Joannes-Boyau O. High volume hemofiltration (HVHF) in sepsis: a comprehensive review of rationale, clinical applicability, potential indications and recommendations for future research.Int J Artif Organs Dec;27(12):

IRRT 与 CRRT 治疗有无差异 需要 RRT 急性肾损伤，是选择 IRRT ，还是 CRRT Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensivecare unit: resultsof a randomized clinical trial.Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 512–518

比利时 Stuivenberg 医院 ICU 对 316 例急性肾损伤 IRRT 与 CRRT 随机对照前瞻性研究 方法 :  316 名急性肾损伤患者随机分 IRRT 组（ 144 人）及 CRRT 组（ 172 人）  IRRT 组：血流速度 100–300 mL/min ，透析速 度 300–500 mL/min ， 每天 4-6h ，至少 3 天  CRRT 组：，血流速度 100–250 mL/min, 透析速度 1–2 L/h ， 连续 24h ，至少 3 天  对 SHARF 评分、 APACHE II 评分等多因素分析；脓毒症、 心衰、机械通气等亚组分析 Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensivecare unit: resultsof a randomized clinical trial.Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 512–518

结果： IRRT 与 CRRT 死亡率、 ICU 住院日及总住院日无差 别

对心衰患者 CRRT 与 IRRT 比较 一般认为 CRRT 较 IRRT 治疗 ARF 方面具有优 势： 血液动力学稳定性 低死亡率 较高肾功能恢复率 但各种研究得到了不尽相同结果

小结 CRRT 是治疗重度心力衰竭重要手段之一 CRRT 改善严重心功能不全预后 研究显示：预防性 CRRT 可改善 CABG 预后及急 性肾损伤 重度心衰 CRRT 时机、方式及剂量要根据患者情 况个体化