國軍台中總醫院肝膽腸胃內科 淺談肝病

大綱 前言 B 型肝炎簡介 C 型肝炎簡介 肝癌 Q & A

96 年及 97 年主要死因死亡人數 38,913 8,661 8,036 7,077 4,917 3,983 4,012 4,128 5,374 10,663 15,726 3,930 5,091 5,314 7,441 7,772 7,773 10,731 15,277 37, ,000 10,000 15,000 20,000 25,000 30,000 35,000 40,000 45,000 惡性腫瘤心臟疾病 腦血管疾病 肺炎 糖尿病 意外事故 慢性下呼吸道疾病慢性肝病及肝硬化 蓄意自我傷害（自殺） 腎炎、腎病症候群及腎病變 97 年 96 年 人

年 每十萬人口 死亡數 肝癌 結腸直腸癌 肺癌 胃癌 口腔癌 ( 含口咽及下咽 ) 臺 灣 地 區 主 要癌 症 死 亡 率 趨勢 圖臺 灣 地 區 主 要癌 症 死 亡 率 趨勢 圖

B/C 型肝炎 藥物性肝炎 長期酗酒 營養過多 / 肥胖 急性肝炎急性肝炎 脂肪肝脂肪肝 慢性肝炎慢性肝炎 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 肝纖維化肝纖維化 酒精性肝炎 肝病之進行

肝纖維化 肝硬化肝癌 正常人

病毒性肝炎 (Viral Hepatitis) 種類 特性傳染途徑 A 型肝炎急性食物 / 飲水 B 型肝炎急性 / 慢性血液 / 體液 C 型肝炎急性 / 慢性血液 / 體液 D 型肝炎急性 / 慢性血液 / 體液 E 型肝炎急性食物 / 飲水 G 型肝炎急性 / 慢性 (?)? 其他型肝炎急性 / 慢性 (?)?

B 型肝炎病毒 (Hepatitis B virus) 病毒顆粒 (Dane particle)  1970 年發現 分子生物學研究  1980s 去氧核醣核酸病毒 (DNA 病毒 )

2 Billion Infected with HBV Worldwide 15–25% die of cirrhosis or liver cancer World population 6 billion 2 billion with evidence of HBV infection 350 million with chronic HBV Adapted from Lavanchy D. J Viral Hepatitis 2004;11:

World prevalence of HBV carriers HBs Ag carriers prevalence 10% poorly documented Annual incidence of primary HCC Cases/100,000 population poorly documented B 型肝炎帶原及肝癌 世界 分布圖

慢性 B 型肝炎病毒感染的預後 慢性感染 肝硬化 肝癌肝硬化併發症 非活性帶原者 Adult acute infection Recovery Fulminant hepatitis 95% < 1% 30–90% 5–50 years 肝移植 or 死亡 Perinatal/childhood acute infection Recovery 10–70% < 5% 慢性肝炎  0.1*  2–10*  4*  3* 2–8* * per 100 patient-years

B 型肝炎 世界性疾病 : 3 億 5 千萬人 台灣 : 3-4 百萬人 (15~20 %) HBsAg (+) (B 型肝炎表面抗原陽性率 ) 十大死因 : ( 肝癌、肝硬化、慢性肝炎 )

傳染途徑 ( B 型肝炎 ) 經由血液及體液傳染 垂直傳染：生產 ( 母  子 ) 水平傳染：手術、輸血、洗牙、針灸紋身、 性接觸、同性戀、洗腎、其他

B 型肝炎病毒感染 急性肝炎 (Acute hepatitis) 猛爆性肝炎 (Fulminant hepatitis) 慢性肝炎 (Chronic hepatitis) 肝硬化 (Cirrhosis) 肝癌 (Hepatocellular carcinoma)

臨床徵候 ( 急性 B 型肝炎 ) 無臨床症狀 典型症狀  疲勞、倦怠、噁心、食慾 不振、失眠、黃疸、茶色尿

診斷 ( 慢性 B 型肝炎 ) B 型肝炎病毒： HBV DNA (+) 表面抗原： HBsAg (+) 表面抗體： Anti-HBs (-) > 6 個月 肝指數 (SGOT 、 SGPT)

慢性 B 型肝炎追蹤 肝指數 ( SGOT 、 SGPT ) 胎兒球蛋白 ( AFP ) 腹部超音波

慢性 B 型肝炎的治療目標 目標 預防 肝硬化 肝衰竭 肝癌 改善生活 治療目標 E 抗原陽性 Start Rx 降低 HBV DNA 正常 ALT E 抗原陰轉 HBeAg 消失 PCR 陰性 HBsAg 消失 E 抗原陰性 Start Rx 正常 ALT 降低 HBV DNA PCR 陰性 HBsAg 消失 減少肝發炎及纖維化

慢性 B 型肝炎治療藥物 Generic Name Trade Name Manufacturer Date Approved for Hepatitis B in Taiwan 干擾素 INTRON ® ASchering Corporation1992 干安能 LAMIVUDINE ® GlaxoSmithKline1999 干適能 HEPSERA ™ Gilead Sciences2004 貝樂克 BARACLUDE ™ Bristol-Myers Squibb2006 長效干擾素 PEGASYS ® Hoffmann La-Roche Inc 喜必福 SEBIVO ™ Idenix/Novartis2007

全民健保慢性 B 型肝炎藥物治療建議流程 - 更新版 ( ) HBeAg (+) >3 個月 2x ≦ ALT< 5x And 肝組織切片 HBcAg (+) 或 HBV DNA ≧ IU/mL ALT ≧ 5x LAM/ETV/LdT 12 to 36M IFN 4 to 6M Pegasys 6M 半年內 2 次以上 ALT ≧ 2x ( 每次間隔 3 個月 ) ， And 肝組織切片 HBcAg (+) 或 HBV DNA ≧ 2000 IU/mL LAM/ETV/LdT 12 to 36M LAM/ETV/LdT (Pre-C/T to 6m after end-of-C/T) 慢性 B 型肝炎病毒感染者 ，接受器官移植後發作者 可長期使用。 接受肝臟移植者，可預防 性使用。 癌症化學治療後發作 B 型 肝炎者，經消化系專科醫 師同意後可長期使用。 癌症化學治療前預防 B 型 肝炎發作者，經消化系專 科醫師同意後。 HBeAg (-) >3 個月 已發生肝代償不全 (PT ≧ 3 秒 或 Bil ≧ 2mg/dl) LAM/ETV/LdT 12 to 36M IFN 4 to 6M Pegasys 12M HBsAg (+) ≧ 6 個月

新版全民健保慢性 B 型肝炎藥物治療建議流程（ 99 年 7 月 1 日） HBeAg (+) >3 個月 2x ≦ ALT< 5x ALT > 5x 貝樂克、干安能、喜必福 個 或 干擾素 6 個月 半年內 2 次以上 ALT ≧ 2x ( 每次間隔 3 個 月 ) 且 HBV DNA ≧ 2000 IU/mL 或 肝 組織切片 HBcAg (+) 貝樂克、干安能、喜必福 慢性 B 型肝炎病毒感染者， 接受肝臟移植者，可預防 性使用；接受其他器官移 植後發作 B 型肝炎者，可長 期使用。 癌症化療後發作 B 型肝炎者 ，經消化系專科醫師同意 後。 癌症化學治療前預防 B 型肝 炎發作者，經消化系專科 醫師同意後可使用於化療 前 1 週至結束後 6 個月。 HBeAg (-) >3 個月 已發生肝代償不全 (PT ≧ 3 秒 或 Bil > 2mg/dl) HBsAg (+) ≧ 6 個月 HBV DNA ≧ IU/mL 或 肝組織切 片 HBcAg (+) 貝樂克、干安能、喜必 福 個月 HBeAg (+) 患者 3 年內 e 抗原陰轉 者 貝樂克、干安能 、喜必福 最長 12 個月鞏固療法 HBsAg (+) 出現抗藥株（ DNA 上升超過 1 log IU/mL ） 改用貝樂克 1.0mg 三年（僅限干安能抗藥性） 或原 治療藥物加上干適能三年 或干擾素一年 出現抗藥株（ DNA 上升超 過 1 log IU/mL ） 改用貝樂克 1.0mg 三年（ 僅限干安能抗藥性）或 原 治療藥物加上干適能三年 或 干擾素一年 貝樂克、干安能、 喜必福、 個月 或 干擾素 12 個月 若停藥 後復發 ，得以 合併療 法再治 療一次 ，療程 三年或 干擾素 12 個月 肝硬化病患同時符合 兩項可長期使用 : 1. HBV DNA ≧ 2000 IU/mL 2. 診斷標準 : 肝組織切 片 (Metavir F 4 或 Ishak F 5 以上，血友 病患及類血友病患經 消化專科醫師醫師同 意後得不做切片 ); 或 超音坡診斷為肝硬化 並食道或為靜脈曲張 ，或超音坡診斷為肝 硬化併脾腫大

藥物治療評估 肝指數 (SGOT, SGPT) B 型肝炎病毒蛋白 (HBeAg) B 型肝炎病毒 DNA (HBV DNA) 組織學變化 (Histology)

B 型肝炎預防 B 型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) B 型肝炎疫苗 (HBV vaccine) 傳染途徑及高危險群

B 型肝炎疫苗 成人 mg, 肌肉注射 小孩 mg, 肌肉注射 3 劑 (0,1 st,6 th month)

C 型肝炎 1988 年由美國首度分離出來 輸血後肝炎 1/2 病人有輸血記錄 潛伏期約 7~8 週 Acute Hepatitis C Chronic Hepatitis C Liver Cirrhosis 55~85% 5~20% in Yrs Hepatocellular carcinoma 1~4%/Yr

全球感染之分佈 感染遍及全世界之各類人種 估計有 1 億 7 千萬人為 C 型肝炎帶原者 高於 3% 人口被感染

慢性 C 型肝炎在臺灣的盛行率 ( 肝病防治學術基金會 ) 一般民眾平均感染率 4.4 % ( 但部份地區 有明顯偏高的現象 ) – 嘉義地區 10.9 % – 苗栗縣泰安鄉 % – 澎湖線白沙鄉 %

一般族群  1-2% (~600,000) 捐血者  0.95% 肝功能正常  0.5% 肝功能異常  10% 血友病患  90% 靜脈注射藥癮者  81% 特種從業人員  3.5% 慢性 C 型肝炎在臺灣的盛行率

由皮膚暴露感染 輸血 輸血液製品 血液透析 共用針頭 ° 刺青 ° 針灸 垂直感染 家族性感染 ? 週產期感染 ? 不當性行為 ± 性行為 ? 傳染途徑

生化學診斷： GOT/GPT Ø 代表肝臟發炎或肝細胞壞死的程度 Ø 慢性肝炎： GPT > GOT 組織學檢查：肝臟生檢 ( Biopsy ) Ø 確認肝臟有無急慢性發炎 Ø 確認肝臟有無硬化或纖維化的程序 (F1 ~ F4 ) C 型肝炎的診斷

血清學檢查法 ( EIA; enzyme immunoassay method ) 檢查血清中 C 型肝炎抗體 (anti-HCV ) 此種抗體不具有保護作用，無法防止 C 型肝 炎病毒再次感染 僅代表曾經受過 C 型肝炎病毒感染，接受抗 病毒治療後仍可能繼續存在 用於大量篩檢 C 型肝炎病患 病毒感染後到 anti-HCV 產生之間需 6~8 週

ØAnti-HCV (+) ØALT ≧ 1X ØHCV RNA (+) ØAge: yrs ØFibrosis ≧ F1 PEG-IFN + RBV 慢性 C 型肝炎的治療

具有以下條件之病人有較佳之治癒率 血液中之病毒量 (< 3.5 million copies) 基因型 (genotype 2 & 3) 肝臟纖維化程度 (no fibrosis or limited to the portal tract) 性別 (female gender) 年齡 (< 40 years) 影響治癒率之因素

肝炎的治療 支持性療法, 定期追蹤 針對病因的療法 病毒性：干擾素、抗病毒藥物 酒精性：戒酒 自體免疫性：類固醇 藥物及毒物性：停止接觸、 代謝性：藥物治療、基因療法 取代療法：人工肝臟、肝臟移植

肝炎患者的飲食 一般原則：正常飲食，多吃新鮮食物及蔬 果，少吃燻烤、醃製、發酵的食物 急性發作：高蛋白、高熱量、適當脂肪 有肝昏迷傾向者：限制蛋白質攝取 有水腫及腹水者：限制鹽分攝取 有胃食道靜脈瘤者：軟質易消化的食物

為了瞭解自己有沒有肝病，必須要做三項 檢查： ( 一）肝功能檢查（ GOT 、 GPT ）。 ( 二） B 型肝炎, C 型肝炎, 及血中胎兒蛋白 檢查。 ( 三）腹部超音波檢查。 我怎麼知道自己是否有肝病 ?

好發肝癌的原因有哪些 ? 好發肝癌的原因有： 一、肝硬化 二、慢性 B 型肝炎 三、慢性 C 型肝炎 四、代謝性疾病 五、黃麴毒素 而可能的危險因素有： 一、喝酒 二、抽煙 三、類固醇、男性賀爾蒙、動情素等

哪些人是肝癌危險群 ? 最高度危險群 ● 肝硬化病人 高危險群 ● 慢性肝炎病人 ● B 型肝炎或 C 型肝炎帶原者 ● 家族中有人得肝癌者

食慾不振 倦怠感 腹部疼痛 腹脹 噁心 肝癌有哪些症狀 ?

嘔吐 腹水 黃疸 發燒 大部份的肝病都沒有症狀 !

早期診斷肝癌的方法 ● 腹部超音波掃瞄 ● 胎兒蛋白 ● 電腦斷層掃描 ● 血管攝影 ● 肝組織檢查 分子生物學

肝癌有哪些治療方法 ? 手術切除 血管栓塞 局部治療換肝 放射線治療 光子刀 化學藥物 標靶治療

肝癌的篩檢與預防 一、新生兒接受 B 型肝炎疫苗的預防 注射、養成良好 的個人衛生習慣，刮 鬍刀、牙刷等物品應專用。 二、未感染 B 型肝炎的人，建議接受 疫苗的接種。 三、避免酗酒及食用黃麴毒素污染的 食物。

肝癌的篩檢與預防 四、高危險群（ B 型肝炎帶原者、 C 型 肝炎帶原者、慢性 B 型或 C 型肝炎病人、 肝硬化病人、家族中有人罹患肝癌者） 的人，三個月至半年應追蹤檢查一次 （檢查項目包括肝功能、甲型胎蛋白、 超音波）。 五、任何人都應避免不必要的打針、 輸血，服用過量藥物如類固醇。