妊娠期糖尿病 李儒芝 复旦大学附属妇产科医院
前言 糖尿病是常见的内分泌疾病，发病率约为 3%. 该病的特征是血糖升高。 妊娠期糖尿病是妊娠期常见的疾病，根据 现在的诊断标准，其发病率约为 15%.
定义 妊娠期发生或首次发现的任何糖耐量的异 常就称为妊娠期糖尿病. 根据定义， GDM 可能包括少数妊娠前发生 的糖尿病。
妊娠期糖代谢特点 孕早期：血糖水平偏低 孕中晚期：容易出现高血糖
高血糖发生机制 – 胎盘 (1) 胎盘能分泌多种激素，包括雌激素、孕激 素、皮质醇、胎盘泌乳素和 HCG 等. 这些激素都能拮抗胰岛素的作用。 据估计在孕晚期胰岛素的敏感性将降低 40% 。
高血糖发生机制 - 胎盘 (2) 胰岛素敏感性下降使得血糖升高，这是 GDM 发生的关键因素. 对 GDM 来说, 产后没有了胎盘激素的分泌， 胰岛素敏感性和血糖水平多数会因此恢复 正常.
糖尿病对妊娠的影响 对孕妇的影响 对胎儿的影响 对新生儿的影响
对孕妇的影响 妊娠期高血压疾病的发生率增加 2-4 倍，糖尿病增 加高血压的控制难度。 感染 羊水过多和巨大儿导致的并发症 酮症酸中毒 远期并发症： 2 型糖尿病发生率增加 17-63% 。
羊水过多 目前羊水过多的机制尚不清楚. 有人认为胎儿高血糖会导致胎儿多尿，这 可能与羊水过多有关.
巨大儿 血糖能通过胎盘屏障. 孕妇高血糖会引起胎儿高血糖. 高血糖可刺激胎儿生长，从而出现巨大儿.
妊娠期糖尿病对胎儿的影响 流产、早产、胎儿死亡 先天畸形 巨大儿 胎儿生长受限
对妊娠前糖尿病来说，可能有 FGR ，这主 要与糖尿病导致的血管病变有关. 对妊娠期糖尿病来说，如果妊娠期不能获 得足够的能量，也会出现 FGR.
对新生儿的影响 呼吸窘迫综合征发生率增加 新生儿低血糖
呼吸窘迫综合征 新生儿 RDS 与胎肺发育不成熟有关. 高胰岛素血症会抑制胎肺的成熟. 因此妊娠期糖尿病会导致新生儿 RDS.
新生儿低血糖 胎儿的血糖水平受胎儿自身分泌的胰岛素 的调控. 胎儿高血糖会造成胎儿胰岛素分泌增加. 出生后，母亲提供的高血糖环境消失，但 胎儿胰岛素分泌无明显减少，因此新生儿 容易发生低血糖.
临床表现 三多症状 反复发作的外阴阴道真菌感染 孕妇肥胖 巨大儿和羊水过多 多数无明显的临床表现
妊娠前糖尿病的诊断 妊娠前确诊 妊娠前有高危因素，首次产前检查满足以下一 条者： FPG≥7.0mmol/l GHbA1c ≥6.5% 典型的高血糖症状 + 随机血糖 ≥11.1mmol/l
GDM 的诊断 对所有的未被诊断为糖尿病的孕 24-28w 妇 女做 OGTT. 禁食至少 8 小时以上 方法：口服 75g 葡萄糖，测 3 次血糖。
The diagnosis criteria
诊断标准的依据 2008 建立了新的诊断标准. 依据是 HAPO 研究的结果. 目前国际上主要采用该标准.
孕晚期的诊断 孕晚期有以下高危因素则需重复 OGTT ： 孕妇有肥胖和 PCOS 有糖尿病家族史 不良孕产史 本次妊娠有羊水过多、巨大儿等
治疗目的 治疗目标：控制血糖、防止巨大儿、避免 酮症酸中毒、和妊娠并发症。 措施包括：控制饮食、适当锻炼和胰岛素。
血糖控制目标 餐前血糖： mmol/l 餐后 2h ： mmol/l 夜间： mmol/l
一般治疗 包括控制饮食和适当活动 要求既能满足生理需要，又不发生高血糖和 低血糖
药物治疗 多数患者不需要药物治疗 一般不选择口服降糖药 药物治疗时多选择胰岛素
胰岛素治疗 绝大多数不需要胰岛素治疗 选用短效和中效胰岛素. 副作用：低血糖.
酮症酸中毒的处理 监测血糖、血气和电解质 血糖 >13.9mmol/l ：胰岛素加入生理盐水中 0.1u/kg/h iv 血糖 <13.9mmol/l ：胰岛素加入 5%GNS 中 iv
产科处理 分娩时机 分娩方式 分娩期处理
分娩时机 不需要胰岛素治疗者：可期待至预产期 胰岛素治疗者：孕 周终止妊娠 有母儿并发症、血糖控制不良者：适时终 止妊娠
分娩方式 GDM 不是剖宫产指证 剖宫产指证： 糖尿病伴血管病变者 有产科指证
分娩期处理 一般处理：加强监护 阴道分娩：临床后采用糖尿病饮食，产程 中一般不用皮下注射胰岛素，产程不宜过 长。 剖宫产：产前晚上停中效胰岛素，当日早 晨停皮下胰岛素。
产后处理 胰岛素减量或停用. 产后 6-12 周，约 1/3 的患者有糖耐量异常，因 此产后需随访糖耐量.
新生儿处理 脐血检查 加强新生儿监护，重点预防低血糖。
Questions To state the effects of diabetes on the pregnancy. To state the diagnosis criteria of GDM.