長照藥事照護 案例報告 報告人：傅 OO 藥師 服務單位： OOO 醫院 臨床藥學部 實習於： OOO 醫院附設護理之家 報告時間： 102 年 7 月 30 日 報告地點：全聯會第一會議室 1

評估總結 最主要需追蹤的疾病 / 醫療問題 – 冠心症 / 血尿 ? – 糖尿病 / 高血糖 次要的疾病 / 醫療問題 – 痛風性關節病變 / 高尿酸 – 四肢水腫 ( 心衰竭 ?) – 高血壓 – 便秘 – 失智症 2

疾病一 : 冠心症照護計畫 疾病狀況 : – 罹病超過 20 年，做過一次冠狀動脈繞道術 (91 年 ) ，三次心 導管 (90 、 96 、 101/2/2) – 之後併用 bokey 、 plavix ，且服用 vesyca 預防腸胃道出血。迄 今無再發生心肌梗塞或腸胃道出血症狀。 – 急性冠心症病患，亦建議使用 ACEI ( 或 ARB) 及 beta-blocker 。 此病患曾因使用 diovan 及 capotil 皆造成血鉀升高，故未使用 ACEI ( 或 ARB) 。 – 此類病患亦建議將 LDL 控制在 < 100 mg/dL ，減少冠心症之 再發。但曾與醫生討論過，醫生認為此病患年齡較大，且有 反覆感染情況，若積極控制血脂，擔心在感染時會因能量不 足而無法有效對抗感染，故未使用相關藥品。 – 二天前，尿液顏色有變深情況，但尿量沒有減少，不確定是 否為血尿 ? 第一次照護 102/3/7 3

疾病一 : 冠心症照護計畫 目前藥物治療 : – PLAVIX FC TAB 75MG 1# QD – BOKEY EM CAP 100MG 1# QD – CONCOR FC TAB 5 MG 0.5# QD – SIGMART TAB 5MG 1# TID 第一次照護 102/3/7 4

疾病一 : 冠心症照護計畫 藥物治療問題 : – 65 在正常劑量下，產生不期望的藥理反應 疑似併用 bokey 和 plavix ，造成血尿 – 39 不符合此適應症 依健保規定， Clopidogrel 用於已發作之急性冠心症 ( 不穩定性心絞痛和心肌梗塞 ) 而 住院的病人時，得與 acetylsalicylic acid ( 如 Aspirin) 合併治療，最長 9 個月。需於病歷 註明住院時間。 ACC/AHA 則建議併用一年 目前病患由 101/2/3 執行心導後，至今併用已超過一年 建議醫師事項 : – 6523 建議生化、血液或療效監測 建議檢驗常規尿液檢查，確認是否有血尿情況 – 3912 建議停用某藥 Bokey 與 plavix 併用超過一年，不符健保及 ACC/AHA 規定，且病患曾有二次因腸胃 道出血入院經驗，建議停用 bokey 第一次照護 102/3/7 5

疾病一 : 冠心症照護計畫 治療目標 – 預防急性冠心症之發生 – 減少藥物引起之不良反應 須監測 – 血壓 & 心跳 血壓 ( < 130/80 mmHg) 心跳 ( 活動時 <100 次 / 分鐘，休息 50~60 次 / 分鐘 ) – LDL ( 每半年 ): < 100 mg/dL – 出血徵兆 – CK 、 CKMB 、 troponin I (vital signs unstable) 病人 ( 照顧者 ) 教育 – 6552 用藥知識： ( 對象：護理師 / 照服員 ) 抗血小板凝集藥物常見副作用及症狀 ( 出血徵兆：黑便、血 便、血痰、血尿、尿液顏色變深、瘀血 …..) 第一次照護 102/3/7 6 重點

疾病一 : 冠心症追蹤 醫師回應情形 : – 接受建議監測生化、血液或療效： 102/3/13 尿液常規檢查， OB 1+ ，因症狀未加重，未給予治療， 停用 bokey 及 plavix 一週，今尿液澄清無血尿症狀。 – 停用某藥： 護理之家駐診醫師評估後， 102/3/22 停用 plavix ，續用 bokey 。 家屬對醫生決策有疑慮，表示詢問認識的醫生建議繼續併用 透過電話與家屬溝通，家屬可接受停用 bokey ，續用 plavix 。 經心內重新評估，於 102/4/2 心內就診後，將 bokey 改為 plavix 。 病人 ( 照顧者 ) 行為改變情形 : – 具有較正確用藥知識 了解藥品的副作用及副作用發生的跡象 第二次照護 102/4/18 7

疾病一 : 冠心症追蹤 冠心症控制情形 – 6 治療已達目標，且病情穩定 血壓： 125~136/46~82 mm Hg (AM9:00) 心跳： ( 休息 ) 56~63 次 / 分鐘 情緒變化：無明顯躁動 LDL ： (102/3/14) 137 mg/dL 藥品副作用出現情形 – 無再發現藥品副作用 ( 出血現象 ) 沒發現新問題 第二次照護 102/4/18 8 重點

疾病一 : 冠心症疾病控制長期追蹤 疾病控制 / 藥物不良反應 102/1/10-102/3/7102/3/7-102/4/18102/4/18-102/6/21 血壓 (mmHg) / / /52-75 脈搏 ( 次 / 分鐘 ) 呼吸 ( 次 / 分鐘 ) 情緒無明顯變化 出血 ? 無無無 LDL (mg/dL) (102/3/14) 重點

疾病一 : 冠心症藥物治療長期追蹤 訪視日期 藥物 102/3/7102/4/18102/6/21 PLAVIX FC TAB 75MG1# QD BOKEY EM CAP 100MG1# QDXX CONCOR FC TAB 5 MG0.5# QD SIGMART TAB 5MG1# TID 10

疾病二 : 糖尿病 / 高血糖照護計畫 疾病狀況 : – 今年 1~2 月間，家屬認為早上服用藥品種類太多，要求 將 glucobay 移至晚上服用，於是護理師將 glucobay 改 與其他晚上服用之藥同時於 17:00 服用 ( 非進食時間 ) 。 – 近三個月早上空腹血糖值介於 113~144 mg/dL (BIW) ， 102/3/14 HbA1C 為 6.3 % – 近三個月內，未發生過低血糖 ( 病人無法正確表達，為 護理人員及照服員觀察是否有盜汗、寒顫、躁動之現 象 ) 目前藥物治療 : – GLUCOBAY TAB 50MG 1# QD (17:00) 第一次照護 102/4/18 11

疾病二 : 糖尿病 / 高血糖照護計畫 藥物治療問題 : – 94 不瞭解正確服藥方式 家屬及護理人員對 glucobay 正確用藥時間不瞭解 – 23 此症狀不需藥物治療 Glucobay 無明顯降血糖效果，為輔助用藥，且需隨餐服用，以減 緩血糖升高，住民用藥時間並無用餐，無法發揮藥效，目前血糖 控制與無用藥，應無太大差異。 102/3/14 HbA1C 為 6.3 % ，顯示血糖控制佳。 建議醫師事項 : – 2323 建議生化、血液或療效監測 連續監測一星期餐前及餐後二小時血糖值 – 2312 建議停用某藥 若監測之血糖值，在可接受之範圍內，請停用 glucobay 第一次照護 102/4/18 12

疾病二 : 糖尿病 / 高血糖照護計畫 治療目標 – HbA1C < 7% – 早上空腹血糖 < 140 mg/dL – 餐後二小時血糖值 < 160 mg/dL 須監測 – HbA1C ( 每 3~6 個月 ) – 每天監測血糖，連續一週，做為調整藥物之依據，以 後回復每週二次 ( 餐前及餐後交替 ) 病人 ( 照顧者 ) 教育 – 9452 用藥知識 降血糖藥品，依作用機轉不同，有不同的建議服藥時間。服藥 時間錯誤可能造成低血糖或高血糖，若要變更用藥時間，請詢 問醫師或藥師。 第一次照護 102/4/18 13 重點

疾病二 : 糖尿病 / 高血糖追蹤 醫師回應情形 : – 停用某藥 早上餐前血糖 mg/dL 晚餐餐後二小時血糖 126~152 mg/dL 停用 glucobay 病人 ( 照顧者 ) 行為改變情形 : – 具有較正確用藥知識 了解降血糖藥品不可隨意更換用藥時間之重要性 第二次照護 102/6/21 14

疾病二 : 糖尿病 / 高血糖追蹤 糖尿病控制情形 – 6 治療已達目標，且病情穩定 ( 雖停用相關藥品，但仍需監測 ) 停用 glucobay 後，早餐餐前血糖 87~147 mg/dL – 停用 glucobay 後，改回 BIW 監測 – 因血糖及飲食無特別改變，故未測飯後二小時血糖 102/6/3 HbA1C 6.0% 藥品副作用出現情形 – 停用藥品，無法評估藥品副作用 沒發現新問題 第二次照護 102/6/21 15 重點

疾病二 : 糖尿病 / 高血糖疾病控制長期追蹤 Blood glucose (mg/dL) 102/4/18102/4/20102/4/21102/4/22 06:30 10: /4/23102/4/24102/4/25102/4/26 06:30 10: /4/29~ 102/6/21 06: DC glucobay HbA1C (%) 101/7/16102/3/14102/6/ 重點

以後照護重點 持續追蹤其他疾病之控制情形 – 痛風性關節病變 / 高尿酸 – 四肢水腫 ( 心衰竭 ?) – 高血壓 – 便秘 – 失智症 病人整體情況已趨於穩定 17