結核病合併糖尿病個案 診療與照護 103 年結核病個案管理專員教育初階訓練

主題大綱 Pathogenesis of DM and TB Colliding epidemics of DM & TB Bi-directional screening of DM & TB Co-management of DM-TB patients 2

糖尿病：疾病機轉與長期併發症 3

糖尿病的診斷 年起， ADA 新增為診斷的標準 前三項診斷，可能需要 repeated testing 以確定診斷

Pathogenesis of TB Diedrich C R, and Flynn J L Infect. Immun. 2011;79:

糖尿病病人對於結核菌的免疫機轉 動物實驗 : – 糖尿病老鼠受到結核菌感染時，相較於非糖尿病老鼠 有較高的細菌量 – 罹患糖尿病的老鼠體內有較低的 IFN- Ƴ, IL-12 ，以及對 於結核菌專一抗原 (ESAT-6) 反應的 T 細胞數目較低 – 此外嗜中性球對於細菌毒殺的能力較差 糖尿病造成的併發症對免疫的影響仍待研究 : – 肺部微小血管病變 – 腎功能衰退 Journal of immunology. 2010;184(11): Clinical Microbiology. 2008;27(2): Diabetic medicine 1997;14(1): The American journal of medicine. 1982;72(3):

Colliding epidemics of TB and DM 7 全球的糖尿病流行病學 : –Prevalent case: 382 million –impaired glucose intolerance: 316 million – 預估至 2035 年，糖尿病個案會 增至 592 million – 估計有 46% 的個案未被診斷 亞洲 : 印度和中國是糖尿病人 最多的國家；同時也是結核病 高負擔國家之一 ; 接下來是 Brazil, Bangladesh, Indonesia, Pakistan, Russia International Diabetes Federation. IDF diabetes atlas. 6th ed.

Global burden of diabetes 8

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DM Increases the Risk of Active TB 10 PLoS Med 20095(7): e152. 在不同的流行病學研究可觀察到糖尿病會增加結核病的發病風險，而世代研究 的統合分析發現相較於糖尿病發生結核病的風險，是沒有糖尿病的族群的 3 倍

血糖控制與結核病發病風險 Animal study: – levels of IFN- Ƴ were negatively correlated with levels of HbA1c Hyperglycemia and vulnerability to TB – A cohort study form Hong Kong hemoglobin A1c ≥7% (vs. <7%), with adjusted hazard ratios of 3.11 (95% CI: 1.63, 5.92) Severity of DM: higher risk of developing active TB in insulin-dependent DM patients than NIDDM 11 Kekkaku 72: 617–622. Am J Epidemiol 2008;167:1486–1494 Rev Med Chil 1989; 117: Trop Doct 1990; 20:

Source: “Global epidemiology of tuberculosis: prospects for control,”Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 29, no. 5, pp. 481–491,

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台灣糖尿病流行病學 年的健保資 料庫分析 : – 台灣的成年人糖尿病盛 行率由 1999 年 4.8%  2004 年 6.8% –20-40 歲的盛行率增加 趨勢比 40 歲以上明顯 – 女性的盛行率雖然較男 性高，但男性的糖尿病 發生率逐年升高 14 糖尿病臨床照護指引 2012: 中華民國糖尿病學會

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DM and TB risk in Taiwan 一般糖尿病病人 (aHR=2.09,1.10–3.95) 和已接受 治療的糖尿病病人 (aHR=2.60,1.34–5.03) ，相對 於沒有糖尿病者，均有較高的結核病發病風險 隨著糖尿病的併發症越多，嚴重度越高，結核病 發病風險隨之增加 16 CID 2012; 54(6):818–25

DM-TB in Taiwan (2) 17 Asia Pac J Public Health Dec 23 依據結核病通報與健保資料庫勾稽， 22.6 ％的結核病人符合糖尿病診斷碼 合併糖尿病的結核病人，與結核病 12 個月的死亡相關

Clinical manifestation of TB among DM patients 18 More atypical lesions? More severity of TB disease? 沒有一致的定論

糖尿病合併結核病，其結核病治療預後 延遲細菌學陰轉 –2-3 month culture conversion: relative risks ranged from 0.79 to 3.25 –Time to culture conversion: 比非糖尿病患者延 遲 結核病治療期間的死亡 –Treatment failure and death: 1.7 times –adjusted for age and other potential confounders, finding a pooled odds ratio of 4.95 (95% CI: 2.69 to 9.10) 19 Baker et al. BMC Medicine 2011, 9:81

DM & TB relapse SR & MA: pooled RR: 3.89 (95% CI: 2.43 to 6.23) from 5 observational studies The presence of DM during previous anti-TB treatment was independently associated with subsequent TB recurrence in Taiwan (adjusted OR =1.96, 95% CI: ) HA1C: proxy of diabetic care – DM-TB without any A1C during TB treatment had higher risk of TB relapse (aOR: 1.98, ) than at least once A1C (aOR: 1.62, ) and those without DM 20 Lee et al. Plos one March 2014 | Volume 9 | Issue 3 | e92623 Baker et al. BMC Medicine 2011, 9:81

Collaborative framework for care and control of TB and DM 21 基於過去 HIV/TB 的共 同照護經驗，來建立 DM/TB 的共同照護架 構 整合照護資源 Operational studies conducted in China and India

Detect and manage TB in DM patients 對於糖尿病病人，建議在結核病的背景盛行率達到 100/100,000 以上時，應進行結核病的篩檢 當糖尿病病人規則回診追蹤時，若詢問病人出現兩週以上 的慢性咳嗽，要懷疑可能是結核病 懷疑糖尿病病人可能為結核病的疑似個案，應盡快轉介病 人進行結核病的診斷與治療 – 台灣糖尿病臨床照護指引 2012: 當糖尿病人咳嗽超過兩週時，建議轉診至胸腔科或感染科，進一步 篩檢結核菌感染 糖尿病的門診或醫療照護機構，應有院內感染控制計畫， 包含如何早期診斷結核病以及環境控制，以減少一旦出現 傳染性病人所造成院內傳播的風險 22 WHO: Collaborative framework for care and control of TB and DM

Detect and manage DM in patients with TB 結核病診治指引第五版 : 結核病人應在開始抗 結核藥物治療時篩檢糖尿病 – 篩檢工具可包含 fasting blood glucose, random blood glucose or HbA 1C 在開始結核病治療的初期 ( 如 : 開始治療的四 週 ) ，對於一開始血糖偏高的病人進行反覆的 血糖檢測，會有助於確定糖尿病診斷，並及早 開始控制血糖 第一線照護結核病的機構和工作人員，需要有 血糖機並熟悉如何使用 23 WHO: Collaborative framework for care and control of TB and DM

建議篩檢流程 24 可以使用的資源 : 全民健康保險成人預防保健服務 40 歲以上民眾，每 3 年篩檢 1 次； 65 歲以上民眾，每年篩檢 1 次 可以使用的資源 : 全民健康保險成人預防保健服務 40 歲以上民眾，每 3 年篩檢 1 次； 65 歲以上民眾，每年篩檢 1 次 2013 年糖尿病整合指引綱要 : 中華民國糖尿病學會

糖尿病合併結核病 : 藥物交互作用及血糖監測 Rifampicin (rifampin) 是強力的 CYP450 酵素促 進劑 – 導致口服降血糖藥物，如 : Sulfonylureas/TZD 的濃 度下降而影響血糖控制 因此在結核病治療期間仍需監測血糖 – 可考慮 TB 治療前四週每週監測，當血糖控制穩定 可減少監測頻率，但仍建議每月監測血糖 –TB 個案管理定期訪視和都治關懷員協助病人自我 監測血糖 – 轉介糖尿病照護網尋求專業協助 25 USAPI Standards for the Management of Tuberculosis and Diabetes

26 Serum concentration ↓22-39% AUC↓24-57% Serum concentration ↓54-55%

糖尿病人之治療目標 年糖尿病整合指引綱要 : 中華民國糖尿病學會 非重症住院病人建議 空腹血糖 <140 mg/dl 隨機血糖 <180 mg/dl

合併糖尿病之結核病治療 IUATLD & WHO: – 目前對於合併糖尿病的結核病治療建議，和對一般 TB 病人並無差異 美國 : – 建議對於合併糖尿病，診斷結核病時合併有開洞病灶， 且治療二個月仍培養陽性，建議延長 continuation phase, 治療為九個月 尚無定論 : –monitoring of drug levels and dose adjustment and/or a longer regimen (i.e., longer intensive or continuation phase)? 28 WHO: Guidelines for treatment of tuberculosis, fourth edition ATS, CDC, IDSA: Treatment of Tuberculosis. MMWR June 20, 2003 / 52(RR11);1-77

初次治療時程的延長 結核病診治指引 第五版 1. 初次治療的病人如果在治療滿 2 個月時痰培養仍然陽性，要 特別加強查痰，密切注意是否已在治療中變成抗藥。發現 這類病情改善不如預期的情形，除了排除抗藥、或服藥順 從性不佳的問題外，可考慮延長 4.1 (INH + RMP + PZA + EMB 2 個月 + INH + RMP + EMB 4 個月 ) 的建議處方 3 到 6 個 月。 2. 治療免疫力不好（如糖尿病、腎功能不全、接受抑制免疫 力藥物治療等等）、胸部Ⅹ光病灶嚴重、或痰陰轉較慢的 病人，主治醫師可依據病人的臨床狀況，考慮延長治療的 時間。 3. 初次治療的病人，如果合併 HIV 感染，請一律延長 4.1 的建 議處方 3 個月。 29 結核病診治指引 ( 第五版 ): 第四章結核病的治療 952C4&nowtreeid=6744C19C &tid=E36C98D85972C6AA

DM-TB 的照護 給予 Vit. B6 (10 – 25 mg/day) 預防 INH 引起的 周邊神經病變 需要依照腎功能 (Ccr<30) 調整 Pyrazinamide 及 ethambutol 的頻率 確定合併糖尿病的 TB 病人，對於 TB 的治療反 應 – 是否治療失敗 / 抗藥性 / 確定病人可達 ” 治癒 ” – 由於 DM-TB 病人有較高的 TB 復發風險，完治後仍 應衛教 TB 相關症狀 / 回診追蹤 –TB 完治後，仍要注意血糖控制 !! 30 USAPI Standards for the Management of Tuberculosis and Diabetes

都治對於 DM-TB 病人的角色 都治確保服藥順從性 ( 包含結核病用藥與降血 糖藥物 ) – 對於血糖控制不佳且順從性不佳的病人，可考慮由 都治合併 DM&TB 藥物給藥 協助病人 self monitoring of glucose control, 特別 是使用胰島素控制血糖的病人 – HbA1c 在血糖控制尚未達到目標，應三個月監測一 次 ; 若血糖控制穩定，則一年至少檢測兩次 – 協助副作用的觀察 : 特別是低血糖 Patient support/Diabetes self management education/life style change 31

糖尿病人臨床監測建議表 32

Index: Key Messages for TB and Diabetes

* 失敗：治療第五個月及以後依然 S(+) 或 C(+) ， 或者治療前痰陰性、治療二個月後變成 S(+) 或 C(+) 的病人 總結：公衛及醫療端個案管理師之工作內容