中国 ACEI 专家共识 ACEI 在心血管病中应用的专家共识 北京大学人民医院 同济大学医学院 胡大一 教授

为什么制订共识？ － ACEI 的治疗价值  过去十几年，大量循证医学证据奠定了 ACEI 在心 血管疾病治疗领域的重要地位  ACEI 已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心 病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防  在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用

为什么制订共识？ －中国 ACEI 应用现状  ACEI 使用不充分  临床实践与指南之间存在差距  一些存在争议的问题未达成共识  欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美

三甲医院 ACEI 使用也不充分 来自全国 12 家医院 ; 共 1301 例 ACS 患者 中华心血管病杂志， 2005 年， 33 （ 9 ）： STEMI 患者 ACEI 使用率 : 72% ～ 88.4% 北京、上海 30 家三级甲等医院, 共 3308 例 AMI 患者 受 ACEI 使用率分别为： 70% 、 73%

ACEI 如何应用仍然存在争议  不同适应证相应靶剂量？  不同 ACEI 在药理学上的差别？

我国共识出台的意义  制订符合中国心血管疾病患者特点的指南  应用最新的循证医学研究，提高指南的实时性及 对临床实践的指导作用  规范 ACEI 的临床应用，提高 ACEI 使用率及靶剂 量达标率

中国 ACEI 专家共识的特点  偏重临床应用  章节取舍合理  证据力求最新  数据准确无误  注重客观公正

回顾五次编委会  2006 年 2 月 20 日 —— 启动  2006 年 4 月 14 日 —— 与欧洲共识编写组主席 Sendon 教授交流并确立了中 国 ACEI 专家共识的特点和方向  2006 年 7 月 24 日 —— 初稿的讨论  2006 年 11 月 6 日 —— 修改稿的讨论  2007 年 1 月 27 日 —— 多学科扩大会议讨论共识

2007 年 2 月－《共识》发表于 《中华心血管病杂志》

共识内容简介

专家共识：推荐内容的分类 分类被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益 Ⅰ 已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效 Ⅱ 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点 ⅡaⅡa 有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效 ⅡbⅡb 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效 Ⅲ已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害， 不推荐使用 上海瑞金医院施仲伟

专家共识：证据水平的分级 分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源 A 证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析 B 证据来自单项随机临床试验或非随机研究 C 专家共识和（或）证据来自小型研究 上海瑞金医院施仲伟

ACEI 同时作用于 RAS 和 KKS 系统 发挥双系统保护作用 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1-7) AT ( 1-7) 受体 ACE 血管紧张素原 肾素 血管紧张素 I Ang II AT 1 受体 AT 2 受体 AT 3 受体 AT 4 受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B 2 受体 ACE-I 抑制抑制 抑制抑制 阻断阻断 ARB

♦ 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率 ♦ 是心衰治疗的基石 Cornerstone ( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 ) ♦ 是从阶段 A 【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】 ~D （难治性心衰需特殊干预者） 每一阶段都推荐应用的药物 ACEI 在心力衰竭治疗中的应用

39 项试验的荟萃分析结果 显示了 ACEI 对心衰的显著益处 ACEI 组降低 24 ％ ACEI 组降低 24 ％ P<0.001 ACEI 降低 35 ％ ACEI 降低 35 ％ P< 因心力衰竭 住院或死亡 总死亡率 JAMA, May 10, 1995; 273(18):

ACEI 适应证  全部阶段 A 、 B 、 C 、 D 患者  目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者 - 阶段 A （ IIa A ） 阶段 B 、 C 、 D （ I A ）  全部 NYHA I 、 II 、 III 、 IV 级患者（ I A ）  所有慢性收缩性心力衰竭患者； 包括无症状的左室收缩功能异常患者 都必须使用 ACEI ，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受 ACC/AHA 心衰指南 -2005

ACEI 用于心力衰竭 患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平 所有 LVEF 降低的有症状心衰患者 （心功能Ⅱ ~ Ⅳ级） Ⅰ A 心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状） Ⅰ A 左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 Ⅰ A 有心力衰竭高发危险的患者 Ⅱ a A 舒张性心力衰竭 Ⅱ a C ESC-ACEI Consensus 2004

ACEI 的不良反应  与 A Ⅱ抑制有关的不良反应： 低血压、肾功能恶化、钾潴留  激肽积聚有关的不良反应： 咳嗽、血管性水肿

肾功能恶化  重度心衰 NYHA-IV 级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化  ACEI 治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。 如果肌酐增高 <30% ，不需特殊处理， 但应加强监测  如果肌酐增高  30% ， ACEI 应减量或停用  心衰患者肾功能受损发生率高 (63~29%) 且死亡率相应增加 1.5~2.3 倍  可考虑选用肝、肾双通道排泄的 ACEI 当 CrCl =10~30ml/min ， （ ESC ACEI Consensus ）

起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid 依那普利 2.5 mg, bid 10~20 mg, bid 福辛普利 5~10 mg/d 40 mg/d 赖诺普利 2.5~5 mg/d 30~35 mg/d 培多普利 2mg/d 4~8mg/d 调整简单 喹那普利 5 mg bid 20 mg bid 雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或 10 mg/d 群多普利 1 mg/d 4 mg/d 治疗心力衰竭的 ACEI 及其剂量 注：表中所列为被美国 FDA 批准、 ACC/AHA2005 心衰指南推荐的 ACEI

 I 类 ACE-I 、 β- 受体阻滞剂  新列 I 类 ARB--- 当不能耐受 ACE-I 时 一线治疗亦是合理的 ( IIa) 2005 ACC/AHA 神经内分泌抑制剂

2005 ACC/AHA 神经内分泌抑制剂的联合应用  ACE-I + β- 阻滞剂 --- 最佳，应尽早联合  ACE-I + β- 阻滞剂 + ALD Ant. ( I B ) --- 警惕高钾血症 --- ACE-I 应减量  ARB +ACE-I 有较小效益 --- II b 类  不推荐 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用

ACEI 专家共识：冠心病  急性冠状动脉综合征 –ST 段抬高的 AMI （ STEMI ） – 非 ST 段抬高的 AMI （ NSTEMI ）  冠心病二级预防及心血管疾病高危患者

ACEI 用于 STEMI 患者：适应证  Ⅰ类适应证： –AMI 最初 24h 内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌 注、大面积心肌梗死）（ A ） –AMI 超过 24h 的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（ A ） –AMI 超过 24h 的糖尿病或其他高危患者（ A ） – 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（ A ）  Ⅱ a 类适应证： –AMI 最初 24 h 内的所有患者（ A ）

ACEI 用于 STEMI 患者：临床应用问题  尽早口服使用，从小剂量开始 –ACEI 应在发病 24h 内开始应用 （若无禁忌证，溶栓治疗后 病情稳定即可开始使用） –AMI 早期 24h 内不应静脉注射 ACEI  是否长期用药（非选择性患者） – 大多数专家认为， 所有 AMI 后的患者都需要长期使用 ACEI – 早期因各种原因未使用 ACEI 的患者， 应带药出院并长期使用

ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化 性血管疾病患者的建议  Ⅰ类适应证： – 伴有左室收缩功能异常或有使用 ACEI 的其他适应证，如高血压、 心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（ A ）  Ⅱ a 类适应证： – 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（ B ） –LVEF 正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好 控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用 ACEI 可作为一种选择（ B ）  Ⅲ类适应证： – 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后 7 天内（ B ）

Deckers JW et al. Eur Heart J 2006;27:796–801. Low risk RRR -17% placebo 5.3% Perindopril 4.4% Medium risk RRR -32% 9.0% placebo 6.1% Perindopril High risk RRR -12% 15.4% placebo 13.5% Perindopril No heterogeneity between groups (P =0.15) *Primary endpoint: CV death, nonfatal MI, resuscitated cardiac arrest 培哚普利 无论风险水平高低均可显著降低一级终点

2007 中国慢性稳定性心绞痛指南 指南改善预后的药物治疗建议： 冠心病患者均能从 ACEI 的治疗中获益, 并非所有的冠心病 患者均给于 IA 类建议的推荐 合并症推荐级别证据水平 糖尿病 IA 心力衰竭 IA 左心室收缩功能不全 IA 高血压 IA 心肌梗死后左室功能不全 IA 《中华心血管病杂志》 2007,35(3):195

培哚普利是唯一被美国 FDA 和欧洲 EMEA 同时批准稳定性冠心病适应症的 ACEI ACEI 贝那普利 -- 福辛普利 -- 依那普利 -- 卡托普利 -- 培哚普利++ FDA (Food and Drug Administration) ：美国食品和药物管理局 EMEA(European Medicines Agency) ：欧洲药品管理局 FDA 官方网站 EMEA 官方网站

灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识 不同于 ESC 共识理由 单独讨论 “NSTEMI”STEMI 和 NSTEMI 循证医学证据水平不同 增加 “STEMI 临床应用中 的几个问题 ” 指导各级医师如何开始、维持、调整用药 大幅修改 “ 二级预防 ” 最新试验发表，原有认识微调：① 低危慢性心血管 疾病患者所得效益可能低于高危患者；② ACEI 治疗 对于低危患者仍有一定效益；③ 左室功能正常患者 冠状动脉搭桥术后 7 天内不宜使用 ACEI 。 删除 “ 预防心脏猝死 ” 缺乏以猝死为主要终点的临床试验；猝死不易界定 科学性 实用性 先进性

ACEI 专家共识：高血压  治疗高血压可采用利尿剂、  - 受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEI 或 ARB ，长期药物治疗能减少心血管病事件  血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要  许多患者需要联合用药才能控制血压  美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证， ACEI 是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物 降压是硬道理 ！ 合理用药是硬道理 ！ 与 2007 年 ESH/ESC 高血压指南不谋而合！

ACE 抑制剂：囊括全部 六项强适应证 利尿剂  - 阻滞剂 ACE 抑制 剂 ARB 钙拮抗剂 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危 糖尿病 慢性肾病 预防再发中风 The JNC 7 Report

合理用药：常用 ACEI 的药理学特性 药物 半衰期 （ h ） 经肾排泄 （ % ） 剂量及给药方法 肾功能衰竭时的剂量 及给药方法 * 卡托普利 ~ 100 mg, tid6.25 ~ 12.5 mg, tid 贝那普利 ~ 40 mg, qd**2.5 ~ 20 mg, qd** 西拉普利 ~ 5 mg, qd0.5 ~ 2.5 mg, qd 依那普利 ~ 40 mg, qd**2.5 ~ 20 mg, qd** 咪达普利 82.5 ~ 10 mg, qd1.25 ~ 5 mg, qd 赖诺普利 ~ 40 mg, qd2.5 ~ 20 mg, qd 培哚普利 ~ 8 mg, qd1 ~ 2 mg, qd 雷米普利 13 ~ ~ 10 mg, qd**1.25 ~ 5 mg, qd** 福辛普利 ~ 40 mg, qd * 肌酐清除率（ CrCl ） =10~30ml/min 时 ** 也可将每日剂量等分成两次服用

ACEI 用于高血压患者：适应证 Ⅰ类适应证： – 控制血压（ A ） – 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢 性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危 患者（ A ）

灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识 不同于 ESC 共识理由 强调降压达标各类药都有人称 “ 最好 ” ，有效降压仍是第一目标 重申 “ 强适应证 ” 降压基础上个体化治疗，选择安全、有证据的药物 介绍 “CCB 预防脑卒中 ”“ACEI 预防冠心病事件优于钙拮抗剂，钙拮抗剂预 防脑卒中优于 ACEI” 是最近汇总分析的发现 增加 “ACEI 与 CCB 合用 ”“ 联合用药、优化组合 ” 是高血压治疗最新动态 科学性 实用性 先进性

ACEi: 指南推荐首选降压药之一 1. 中国高血压防治指南修订委员会. 《中国高血压防治指南》 2010 年修订版 左室肥厚 肾功能不全 血脂异常 心肌梗死后 颈动脉增厚 心力衰竭 慢性脑血管病 糖尿病 蛋白尿 / 微蛋白尿 老年人 适应症 ( 高血压合并下列危险因素 ) ACEi

共识的制订仅仅是开始 进行中 期待大家的参与！

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